1、急危重症患者的 血 流 动 力 学 监 测 北京协和医院重症医学科 陈秀凯 NiCO CCO LiDCO PiCCO Monitor PAC 血流动力学理念 分析作用力、流量、容积三方面因素 分析循环系统中血液运动的规律性 定量、动态、连续的测量和分析 反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗的指导 血流动力学理论的理解是基础 STARLING 定律与定律与ABC理论理论 PAWP CI A B C D 血流动力学监测的常用手段 神志精神状态 心率血压 尿量 CVP ScVO2 OR SVO2 PAWP CO GEDI SVRI EVLWI 血流动力学监测的目标 最终目标：维持满意的CO 血流动力
2、学监测的直接目的 调整循环中的3个主要因素 前负荷需不需输液 输多少液 能不能输液 后负荷血管活性药 心肌收缩力正性肌力药的使用 病例 女,28岁,腹痛、发热3天 诊所静脉输入诺氟沙星 腹痛、皮疹3天”急诊尿常规提示尿路感染 停用原药，改为西力欣 病情迅速恶化 MODS MAP40mmHg HR130bpm,频频发室早发室早 呼吸呼吸(SpO290%;窒息窒息)恶心呕吐恶心呕吐 昏迷昏迷(GCS评分评分5分）分）拟诊：拟诊：过敏性休克过敏性休克 肾上腺素泵入、地塞米松静脉注射 PUMCH_ICU 早期目标指导治疗 BP 100/70 mmHg(E1.1ug/kg/min NE 0.5ug/kg
3、/min)收入ICU Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001,345:1368-1377 入室入室 入入 ICU时情况时情况 BP 100/70 mmHg(E1.1ug/kg.min NE 0.5ug/kg.min)CVP14mmHg VT400ml;f16bpm PEEP8cmH2O FiO2100%SpO2 95%心肌酶心肌酶 CK384U/L CKMB25.7ug/L
4、cTnI 21.24ug/L PH7.18;PCO2 29.8 mmHg PO2 104mmHg;cLac18mmol/L;BE-13.7mmol/L;ScVO261%入室入室 急诊 CVP14mmHg 低血容量性休克或容量不足？还需继续补液吗？PEEP8cmH2O FiO2100%SpO2 95%还能继续补液吗？心肌酶心肌酶 CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI 21.24ug/L 心源性休克？肾上腺素加量？加多巴酚丁胺？感染性休克？有证据吗 去甲肾上腺素加量？过敏性休克？肾上腺素加量？进一步的监测？怎么监测？本病例监测的主要要求 了解前负荷状态 心功能或心肌收缩力 外周血管
5、的阻力 血管外肺水 PiCCO的技术原理 PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术经肺热稀释技术 b.动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术 弹丸注弹丸注射射 肺肺 PiCCO 导管导管 如：股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水脉注射冷盐水(8C)或室温盐或室温盐水水(100%时,胸片才会发生改变 Bongard FS,Surgery 1984 胸片对EVLW的改变并不敏感 Helperin BD,Chest 1984 确定患者是否符合ARDS影像学表现时,医生之间存在非常明显
6、的差异 Rubenfeldet al,Chest 1999 血流动力容量管理决策树血流动力容量管理决策树 CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)ELWI*(ml/kg)(slowly responding)3.0 700 850 700 700 850 700 850 ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)10 10 10 10 10 10 V+V+!V+!V+Cat Cat OK!V-700 850 700-800 850-1000 4.5 25 5.5 30 4.5 25 700-8
7、00 850-1000 Cat 5.5 30 700 850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10 V-V+=增加容量增加容量(!=慎重慎重)V-=减少容量减少容量 Cat=儿茶酚胺心血管药物儿茶酚胺心血管药物*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人只能用于没有心律失常的完全机械通气病人 700 850 10 Optimise to SVV*(%)10 10 10 测测量量结结果果 目目标标 治治疗疗 1.2.不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践 10 10 10 10 PiCCO参数分类参数分类 容量/前负荷参数：
8、胸腔内血容积 ITBV 全新舒张末期容积 GEDV 每搏量变异SVV 脉压变异 PVV 流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数：全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数：血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI PiCCO简单的建立方法 原上腔静脉连接注射液温度探头容纳管（T型管）和注射液温度电缆注射液温度电缆 穿刺股动脉 连接PiCCO机器或插件 PiCCO plus 连接示意图连接示意图 中心静脉导管中心静脉导管 注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T型管）型管）
9、动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92(CVP)5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆 血流 动力 学 HR BP CI EVLWI CVP GEDVI SVRI 组织 代谢 Lac BE ScvO2 U(ml/h)血管 活性 药物 NE E DOBU 2023/2/25 治疗：4.准备行CVVH 1.尝试扩容-胶体约2
10、00ml 2.调整血管活性药 1h 148 123/80 2.32 16 17 650 3000 17-13.7 63%0 0.5 1.1 0 PUMCH_ICU 3.给予激素-氢化可的松100mg 1h 血流 动力 学 HR 148 BP 123/80 CI 2.32 EVLWI 16 CVP 17 GEDVI 650 SVRI 3000 组织 代谢 Lac 17 BE-13.7 ScvO2 63%U(ml/h)0 血管 活性 药物 NE 0.5 E 1.1 DOBU 0 2023/2/25 利尿利尿 强心强心 3h 140 98/56 2.38 20 21 830 1800 18-18 6
11、5%0 0 1.0 3 PUMCH_ICU 1h 3h 血流 动力 学 HR 148 140 BP 123/80 98/56 CI 2.32 2.38 EVLWI 16 20 CVP 17 21 GEDVI 650 830 SVRI 3000 1800 组织 代谢 Lac 17 18 BE-13.7-18 ScvO2 63%65%U(ml/h)0 0 血管 活性 药物 NE 0.5 0 E 1.1 1.0 DOBU 0 3 2023/2/25 5h 148 117/71 2.71 13 13 620 2200 15-2 71%40 0 0.8 8 PUMCH_ICU 41岁，男性 栓下肢间隙综
12、合征 T 39 HR 102/min;BP 65/50 mmHg 入院第一天15 L 液体复苏 Saugel et al.Scandinavian Journal of Trauma,Resuscitation and Emergency Medicine 2010,18:38 血流动力学不等于各种导管与设备 血流动力学无处不在 血流动力学监测是连续的过程 监测的方法不等于血流动力学 没有导管的监测需要对有导管监测的理解 入ICU前 男，56岁，2010-4-8以急性白血病入院 4-12日开始化疗 4-13至19 WBC 2.04-0.19X109/L NEUT 0.77-0.00109/L
13、PLT 3-25 X109/L 4-20日 4：20 寒战，T39 BP60/30mmHg 10：51寒战、发热、一过性意识丧失 头颅CT未见颅内出血病灶 留置右股静脉导管 快速补液扩容 DOPA、NE泵入 美罗培南+万古霉素 入室情况 4-20 19：00呼吸困难,气管插管，转入ICU 全身广泛皮疹及出血点，口鼻及股静脉穿刺点渗血 血压103/60mmHg(Dopa16 NE 1.6ug/kg.m)WBC0.37X109/L，中性比为0，Hgb:4.5g/L,PLT 8X109/L 血气PH7.34 PCO2 23mmHg,PO2 106mmHg,Lac 7.6mmol/L 感染性休克合并低
14、血容量性休克 两种休克的复苏 无有创的血流动力学监测 PLT 8X109/L，APTT延长3倍左右，补充PLT和血浆效果欠佳 锁骨下、颈静脉穿刺风险大 放置PiCCO导管风险大 血压、心率、尿量、乳酸、心肌酶 血流动力学改善 至4月22日6:00 RBC12U,血浆1200ml,血小板2U 凝血酶原复合物1200U 纤维蛋白原3000mg 白蛋白30g 停用NE及DOPA,BP110/65mmHg Lac 2.0mmol/L 新近的研究 CFI等参数临床意义的验证 被动抬腿试验等判断容量状态和容量反应性的方法的监测 监测大循环与微循环的关系 AKI、ARDS等脏器功能不全的防治中血流动力学的监
15、测与调整 PiCCO与PAC及新研发的无创监测手段的对比 CFI的临床意义 Jabot,J.et.al.Crit Care Med 2009;37:29132918 Jabot,J.et.al.Crit Care Med 2009;37:29132918 CFI的临床意义 passive leg raising(PLR)and volume expansion To find the relationship between macrocirculation and microcirculation Patients severe sepsis or septic shock 25 mecha
16、nically ventilated eligible for VE in the first 24 h of their admission Pottecher.J,Deruddre.S，Teboul Jean-Louis.Both passive leg raising and intravascular volume expansion improve sublingual microcirculatory perfusion in severe sepsis and septic shock patients.Intensive Care Med Conclusion In preload-responsive patients with severe sepsis and septic shock patients during the first 24 h of their ICU stay,both PLR and VE improved sublingual microcirculatory perfusion.At the level of VE used in th
