1、 急诊胸痛 秦俊刚 定义 胸痛：原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，而且不一定与疾病的部位和严重程度一致。病因 常见的病因有以下几类：1.炎症性疾病 2.内脏缺血 3.肿瘤 4.机械压迫和刺激及损伤 5.自主神经功能失调 6.风湿免疫性疾病 7.其它原因 一一.炎症性疾病炎症性疾病 病因 胸膜炎性感染 1.带状疱炎 2.肋间神经炎 3.肩关节周围炎症 胸膜内脏感染 胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、食管炎 腹腔内脏感染 隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病及穿孔、胆道化脓性疾病 二、内脏缺血 病因 冠心病 1.心绞痛 2.急性心肌梗死 肥厚性心肌病 肺栓塞 脾栓塞 主动脉瓣狭窄及关
2、闭不全 二尖瓣脱垂 三、肿瘤的压迫或浸润 病因 原发性肺癌 纵膈肿瘤 骨髓瘤 白血病 四、机械性压迫和刺激及损伤 病因 气胸 纵膈气肿 主动脉瘤侵蚀胸骨 夹层动脉瘤 气管、食管内异物的刺激 胸部外伤等 五、自主神经功能失调 病因 过度换气综合征 心脏神经官能症 六、风湿免疫性疾病 病因 痛风 皮肌炎 硬皮病 肩关节病变 胸肌痛等 七、其它 病因 腐蚀剂、气雾剂等引起食管、气管刺激或损伤 胃酸反流性食管炎 肌间肌劳损 放射痛 内脏疾病除产生疼痛外，由于某一内脏与体表一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮层，除可以产生局部疼痛外，还可以出现相应的体表疼痛感觉，称为放
3、射性疼痛 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤 胆绞痛放射在右肩背 心脏疼痛放射区域 临床表现 胸膜病变胸膜病变 胸膜外伤和感染：局部有红肿热痛，有时出现液波感和瘀斑瘀点 带状疱疹：发病快，沿肋间神经分布，呈点状豆大丘疹，继而变为水泡，常发生在胸部一侧不过中线，呈刀割样剧痛或灼痛 肋间神经炎：胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著 非化脓性肋软骨炎：好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后逐渐消失 临床表现 心血管疾病心血管疾病 1.冠心病冠心病 a.心绞痛心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常阵发
4、性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位用手掌指示部位 向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发 常用硝酸酯类及休息后可以缓解常用硝酸酯类及休息后可以缓解 b.急性心肌梗死急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶谱、肌钙蛋白、血清心肌酶谱、肌钙蛋白、D-二聚体增高，心电图呈进行性异常改二聚体增高，心电图呈进行性异常改变变 多数无明显诱因，硝酸酯类无效多数无明显诱
5、因，硝酸酯类无效 临床表现 心血管疾病 二尖瓣脱垂 胸痛与劳累无关，含服硝酸酯甘油无效 平卧位可以缓解，某些病人口服普萘洛尔可以缓解 体检有二尖瓣收缩气中晚期喀喇音 伴有其它功能性症状、如头晕、忧虑、过度换气等 主动脉夹层动脉瘤 本病因刺激血管外模而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化而加重：病人血压较高，一侧挠动脉博动减弱或消失，主动脉瓣还可问及舒张期杂音：X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT及MRI可以确诊 临床表现 心血管疾病 肥厚性心肌病 常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等 多在劳累后发病 心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波：超声心电图可以确诊 急性心
6、包炎 可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性：多位于心前区，背部及剑突下，放射到左肩，左腹、左颈，左前臂：体检可以发现心包摩擦音 法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往往伴有相应各类疾病征象 临床表现 呼吸系统疾病 1.胸膜炎 纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；2.隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；3.渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。临床表现
7、呼吸系统疾病呼吸系统疾病 自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征：其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射：其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病人可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。临床表现 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 肺栓塞 突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡 临床表现 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 纵隔气肿 多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；纵隔气肿较
8、严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难，纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处 临床表现 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。肺动脉高压 肺动脉壁有痛觉神经末梢；当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；右心导管造影可确诊。临床表现 其他 腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹
9、及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。心电图、B超等检查有利于鉴别 临床表现 其他其他 1.食管疾病 急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。2.精神性胸痛 表现多样、易变、短暂或持续；常诉心尖部痛；自感呼
10、吸困难，叹气样呼吸。危及生命的胸痛 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）心肌缺血性疼痛通常位于胸骨后，界限不清晰 伴有胸部压迫、紧缩感 放射至颈部、左肩放射至颈部、左肩 心绞痛持续时间心绞痛持续时间50岁、CAD史）3、不典型胸痛刺痛（22%AMI）4、胸膜胸痛（6%）5、触压痛 诊断注意事项 心肌缺血的另类表现 1.1/3AMI发作时无症状 2.许多AMI者表现为：呼吸困难静/动，肩、臂、下颌不适，恶心，轻度头痛，全身乏力，精神异常，大汗 诊断注意事项 胸痛是否为功能性改变？焦虑症 胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体检常无明显异常。过度换气综合症 也可出现胸痛，伴呼吸急促
11、，口唇、肢体麻木，甚至抽搐 心脏神经官能症 胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等，运动时可减轻或缓解。诊断和鉴别诊断 体格检查 生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等 诊断和鉴别诊断 体格检查 肺部体检 包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强弱改
12、变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对呼吸系统疾病诊断有重要意义；心脏体检 包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断；腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。诊断和鉴别诊断 辅助检查 心电图 X线、CT、MRI检查 超声波检查 血液检查 血管造影检查 诊断和鉴别诊断 辅助检查 X线胸片 凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CT平扫或MRI检查。心电图 凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准
13、确的诊断作用。实验室检查 可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱等。诊断和鉴别诊断 辅助检查 超声检查可行胸部肿块及胸水的B超检查，怀疑心包积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或MRI检查。其他纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。胸痛的紧急处理 一般处理 生命指征监护生命指征监护，建立静脉通路（NS）吸氧：鼻导管4L/min 评价患者的气道、呼吸、循环状态 12导ECG检查 AMI的急诊处理 AMI的针对性处理 确定时间 病史与体检（判断有无溶栓禁忌症）鉴别诊断 溶栓或PCI 药物 双抗药物：急诊一包药
14、a.阿司匹林300mg嚼服b.阿托伐他汀钙片40mgc./氯吡格雷300mg 硝酸甘油:5-10mg/min 一般血压不高，胸痛不剧烈一般不给 吗啡:11-3mg iv3mg iv，镇痛，甲氧氯普胺:10mg im AMI的急诊处理 肝素 PCI或溶栓是用普通肝素 LMWHL用于非溶栓治疗(不稳定心绞痛、非Q波心梗)阻滞剂 AMI后12小时内应加用倍他乐克:25-50mg q12h ACEI:小剂量，1-3天内给与天内给 AMI的急诊处理 溶栓治疗 发病12 h以内，最佳3h；相邻2个导联ST段抬高0.1 mv,或新出现的传导阻滞 t-PA 链激酶或尿激酶作用时间短，副作用大，目前选用第三代溶
15、栓药物仅作用在血栓部位，阿替普酶、替奈普酶等药物 PCI 发病3h，溶栓和PCI效果近似，3h，PCI优于溶栓优于溶栓 溶栓24h内不能PCI 心源性休克，年龄75岁，MI发病36h，休克18h 主动脉夹层的急诊处理 早期治疗的目的是及时把收缩压降至100110mmHg，或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的最低水平。给予给予-阻滞剂或有负性肌力作用的CCB，使心率控制，6065次/分，以减低动脉压力。急性期硝普纳是控制血压最有效的药物 镇痛，镇静，通便。气胸的处理 1、保守治疗 积气量少于20%时，气体可在23周内自行周内自行吸收，不需抽气，动态监测病情吸收，不需抽气，动态监测病情变化 卧床休息、氧气吸入等 气胸的处理 2.排气治疗 适应症：适用于呼吸困难明显者，或肺压缩30%以上，尤其是张力性气胸病人。紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状 气胸的处理 胸腔闭式引流或连续负压吸引 适用于各类气胸、液气胸及血气胸。
