1、妇产科急腹症妇产科急腹症 大理医学院昆明附属医院大理医学院昆明附属医院 妇产科教研室 岳红萍岳红萍 定定 义义 妇科急腹症：是指因妇科疾病引妇科急腹症：是指因妇科疾病引起的剧烈的急性腹痛。可以是原起的剧烈的急性腹痛。可以是原有疼痛突然加剧，或原无疼痛而有疼痛突然加剧，或原无疼痛而突然发生，或手术的意外情况突然发生，或手术的意外情况等等。常见妇科急腹症的原因常见妇科急腹症的原因 异位妊娠（宫外孕）异位妊娠（宫外孕）卵巢肿瘤蒂扭转卵巢肿瘤蒂扭转 急性盆腔炎急性盆腔炎 子宫内膜异位囊肿破裂子宫内膜异位囊肿破裂 剧烈痛经剧烈痛经 子宫肌瘤嵌顿、变性子宫肌瘤嵌顿、变性 其它其它 病例病例(1)38岁岁,
2、女性女性.末次月经末次月经42天前天前.不规则阴道出血不规则阴道出血6天，突然腹痛半天。天，突然腹痛半天。发现月经过期发现月经过期12天，天，6天前开始有少量阴道出血，暗红色。今天天前开始有少量阴道出血，暗红色。今天早上有恶心呕吐，后出现里急后重。早上有恶心呕吐，后出现里急后重。4小时前突然出现剧烈腹痛，小时前突然出现剧烈腹痛，呈持续性，并伴有心慌。既往月经规律呈持续性，并伴有心慌。既往月经规律3-4/30天，无痛经。结婚天，无痛经。结婚13年，年，G2P1，宫内避孕器避孕，宫内避孕器避孕4年。体检年。体检:BP90/60，P：1O8/分，分，T 37.4C。眼睑稍苍白，全腹稍隆起。眼睑稍苍白
3、，全腹稍隆起,有明显压痛有明显压痛,反跳反跳痛和肌紧张痛和肌紧张,腹水征可疑腹水征可疑.妇科检查妇科检查:外阴（外阴（-）阴道少量暗红血迹）阴道少量暗红血迹,宫颈有明显举痛宫颈有明显举痛,子宫正常大小子宫正常大小,盆腔左侧内似可及一盆腔左侧内似可及一6CM大小的大小的囊实性包块囊实性包块,表面不清表面不清.固定于子宫后方固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝饱满，三合诊子宫直肠窝饱满，未及结节未及结节.直肠粘膜尚光滑直肠粘膜尚光滑.问题问题:1.最可能的诊断是什么最可能的诊断是什么?2.怎样来明确诊断怎样来明确诊断?3.怎样处理怎样处理?一、异位妊娠一、异位妊娠 一、异位妊娠一、异位妊娠 发生在宫体
4、腔外着床的妊娠称为异位妊娠。发生在宫体腔外着床的妊娠称为异位妊娠。最常见（最常见（95%）的部位是输卵管。）的部位是输卵管。宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹 症之一。症之一。多发生于育龄女性。多发生于育龄女性。异位妊娠异位妊娠 三大症状：三大症状：停经停经：多数病人有停经史，破裂或流产多发：多数病人有停经史，破裂或流产多发生在生在40-60天天 腹痛腹痛：下腹坠痛、胀痛；如破裂发生下腹一：下腹坠痛、胀痛；如破裂发生下腹一侧突然出现绞痛、撕裂样痛；内出血多时刻侧突然出现绞痛、撕裂样痛；内出血多时刻出现上腹痛，全腹痛。出现上腹痛，全腹痛。阴道出血阴道出血：可少量
5、，表现为：可少量，表现为“月经不规律月经不规律”；可突然大量阴道出血可突然大量阴道出血 异位妊娠异位妊娠 查体：查体：一般状况：痛苦面容、苍白；严重者脉率一般状况：痛苦面容、苍白；严重者脉率增快，血压下降，呈休克状态。增快，血压下降，呈休克状态。腹部澎隆，一侧下腹部压痛明显；腹膜刺腹部澎隆，一侧下腹部压痛明显；腹膜刺激症阳性，内出血多者移动性浊音阳性。激症阳性，内出血多者移动性浊音阳性。妇科检查：阴道有血，后穹窿饱满，宫颈妇科检查：阴道有血，后穹窿饱满，宫颈举痛；子宫小于停经天数，子宫飘浮感；举痛；子宫小于停经天数，子宫飘浮感；一侧附件区可触及触痛阳性包块。一侧附件区可触及触痛阳性包块。异位妊
6、娠异位妊娠 辅助检查辅助检查 血色素下降。白细胞可上升。血色素下降。白细胞可上升。尿妊娠试验（尿妊娠试验（+），血），血HCG上升。上升。BUS：宫内无妊娠囊，宫外一侧可见包：宫内无妊娠囊，宫外一侧可见包块或妊娠囊甚至可见胎心。块或妊娠囊甚至可见胎心。后穹窿穿刺抽出不凝血。后穹窿穿刺抽出不凝血。（内出血多者腹穿同样可抽出不凝血）（内出血多者腹穿同样可抽出不凝血）异位妊娠异位妊娠-鉴别诊断鉴别诊断 -急性阑尾炎。急性阑尾炎。异位妊娠异位妊娠-鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 -卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体期，多无停经史；妊娠试验阴性，症状期，多无停经史；妊娠
7、试验阴性，症状较轻，部分可自行缓解。较轻，部分可自行缓解。-卵巢囊肿扭转。卵巢囊肿扭转。-急性盆腔炎症。急性盆腔炎症。-卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘连，卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘连，穿刺抽出巧克力样液体。穿刺抽出巧克力样液体。异位妊娠异位妊娠-治疗治疗：根据病情缓急，采取相应处理根据病情缓急，采取相应处理 大量内出血的紧急处理大量内出血的紧急处理 抗休克治疗（补液，输血）抗休克治疗（补液，输血）急症手术治疗急症手术治疗(腹腔镜，开腹手术）腹腔镜，开腹手术）卵管开窗。卵管开窗。卵管切除。卵管切除。异位妊娠异位妊娠-治疗治疗 治疗治疗:无或少量内出血的治疗无或少量内出血的治疗 保守治疗保
8、守治疗 期待疗法适应症：期待疗法适应症：1.一般情况良好，无活动性腹腔内出血一般情况良好，无活动性腹腔内出血 2.盆腔包块最大直径盆腔包块最大直径3CM或未探及或未探及 3.血血HCG1000U/L 4.超声未见胚胎原始血管搏动超声未见胚胎原始血管搏动 异位妊娠异位妊娠-药物治疗药物治疗 药物治疗适应证：药物治疗适应证：1.一般情况良好，无活动性腹腔内出血一般情况良好，无活动性腹腔内出血 2.盆腔包块最大直径盆腔包块最大直径4CM 3.血血HCG2000U/L 4.超声未见胚胎原始血管搏动超声未见胚胎原始血管搏动 5.肝肾功能及血常规正常肝肾功能及血常规正常 6.无药物治疗禁忌症无药物治疗禁忌
9、症 用药后定期复查用药后定期复查HCG和和B超判断疗效及随访超判断疗效及随访 异位妊娠异位妊娠-药物治疗药物治疗 MTX：1.MTX 50mg/m2,肌肉注射一次肌肉注射一次 2.MTX-CF法 1mg/kg/d im 隔日 1、3、5、7、9 CF（四氢叶酸）0.1mg/kg/d im 2、4、6、8、10 3.周疗 异位妊娠异位妊娠-药物治疗药物治疗 天花粉 5FU 100mg/kg/d+5%Glu 500ml ivgtt 4-6h 3-6d/疗程 200mg/d po 3-5d/疗程。异位妊娠异位妊娠-药物治疗药物治疗 米非司酮米非司酮 .竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性，阻断孕酮作用,阻止胚
10、胎发育 .为常规抗早孕药量4倍（卵管部位P-R敏感性较差）。.一定要观察HCG变化水平，如果HCG下降不理想，可重复用药 异位妊娠异位妊娠-药物治疗药物治疗 中药治疗 病例病例(2)18岁岁,女学生女学生.LMP半月前半月前.突然下腹痛突然下腹痛3小时来急诊小时来急诊.3小小时前运动后突然出现右下腹绞痛时前运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重渐加重,伴呕吐一次伴呕吐一次.无无腹泻和里急后重腹泻和里急后重.既往月经规律既往月经规律,无痛经无痛经,白带正常白带正常.体检体检:全腹稍隆起全腹稍隆起,无明显肌紧张无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛但右下腹有明显压痛.腹水征腹水征(-).肛门检查肛门检查:子宫
11、正常大小子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一右侧盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块大小的囊实性包块,表面光滑表面光滑,但有明显触痛但有明显触痛.因患者腹痛因患者腹痛较重检查不满意较重检查不满意.问题问题:1.最可能的诊断是什么最可能的诊断是什么?2.怎样来明确诊断怎样来明确诊断?3.怎样处理怎样处理?二、卵巢肿瘤扭转二、卵巢肿瘤扭转 可发生在任何年龄的女性。可发生在任何年龄的女性。容易发生扭转的肿物：容易发生扭转的肿物：中等大小，中等大小，光滑无粘连，活动度好，光滑无粘连，活动度好，瘤蒂长瘤蒂长 不均质而重心偏移。不均质而重心偏移。如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、浆如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、
12、浆液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿等。液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿等。诱因：剧烈活动、体位骤变。诱因：剧烈活动、体位骤变。卵巢肿瘤扭转卵巢肿瘤扭转 诊断诊断 突然发生下腹剧痛，可偏向于一侧。突然发生下腹剧痛，可偏向于一侧。可伴有恶心、呕吐。重者休克。可伴有恶心、呕吐。重者休克。部分患者的疼痛可随体位改变而加重或缓解。部分患者的疼痛可随体位改变而加重或缓解。查体：一侧附件触及包块，蒂部压痛。查体：一侧附件触及包块，蒂部压痛。BUS有助于诊断。有助于诊断。卵巢肿瘤扭转卵巢肿瘤扭转 鉴别诊断：鉴别诊断：子宫肌瘤蒂扭转子宫肌瘤蒂扭转 急性盆腔炎。急性盆腔炎。急性阑尾炎。急性阑尾炎。肠梗阻、泌尿系结石。
13、肠梗阻、泌尿系结石。内科疾病：急性胃肠炎内科疾病：急性胃肠炎/胰腺炎胰腺炎 卵巢肿瘤扭转卵巢肿瘤扭转 治疗治疗 原则上，一经诊断应尽早急诊手术。原则上，一经诊断应尽早急诊手术。剔除囊肿，明确肿块性质。卵巢视情剔除囊肿，明确肿块性质。卵巢视情况决定是否保留或者切除。况决定是否保留或者切除。诊断不明确或病情轻能自行缓解者，诊断不明确或病情轻能自行缓解者，可观察可观察/择期手术。择期手术。三、急性盆腔炎症（三、急性盆腔炎症（Acute PID)女性上生殖道的急性细菌性炎症，包括子宫内膜炎，女性上生殖道的急性细菌性炎症，包括子宫内膜炎，输卵管输卵管-卵巢炎，盆腔腹膜炎和输卵管卵巢炎，盆腔腹膜炎和输卵管
14、-卵巢脓肿卵巢脓肿(TOA)。最常见的是输卵管。最常见的是输卵管-卵巢炎。卵巢炎。大多发生在性活跃期、有月经妇女。初潮前，绝经后大多发生在性活跃期、有月经妇女。初潮前，绝经后和未婚者很少发生。和未婚者很少发生。常见的病原体两个来源：常见的病原体两个来源：1。内源性病原体：为寄生于阴道的菌群，包括需氧菌和厌氧菌。内源性病原体：为寄生于阴道的菌群，包括需氧菌和厌氧菌如链球菌，葡萄球菌，大肠杆菌和脆弱类杆菌等。大多为需氧菌如链球菌，葡萄球菌，大肠杆菌和脆弱类杆菌等。大多为需氧菌和厌氧菌混合感染。和厌氧菌混合感染。2。外源性病原体：主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌，。外源性病原体：主要为性传播疾
15、病的病原体，如淋病奈瑟菌，沙眼衣原体，支原体和结核等。沙眼衣原体，支原体和结核等。急性盆腔炎症（急性盆腔炎症（Acute PID)感染和播散途径：感染和播散途径：沿生殖道黏膜上行性感染（淋球菌，衣原体等）沿生殖道黏膜上行性感染（淋球菌，衣原体等）沿淋巴道扩散（革兰氏阴性杆菌产褥感染，流产沿淋巴道扩散（革兰氏阴性杆菌产褥感染，流产后感染等）后感染等）经血行播散（结核）经血行播散（结核）直接蔓延（阑尾炎引起右输卵管炎）。直接蔓延（阑尾炎引起右输卵管炎）。急性盆腔炎症（急性盆腔炎症（Acute PID)常见症状为双侧下腹或盆腔疼痛，发热和阴道常见症状为双侧下腹或盆腔疼痛，发热和阴道分泌物增多。分泌物
16、增多。腹痛为持续性，活动或性交后加重。腹痛为持续性，活动或性交后加重。严重者可有寒战，高热、头痛、食欲不振。严重者可有寒战，高热、头痛、食欲不振。腹膜炎者可伴有恶心、呕吐、腹涨腹泻等。腹膜炎者可伴有恶心、呕吐、腹涨腹泻等。发病常于月经后。发病常于月经后。急性盆腔炎症（急性盆腔炎症（Acute PID)查体：查体：急性病容，体温升高，心率加快，下腹有压痛、反跳急性病容，体温升高，心率加快，下腹有压痛、反跳痛和肌紧张，甚至可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。痛和肌紧张，甚至可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。盆腔检查：阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血、水盆腔检查：阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，见脓性分泌物从宫颈口流出；穹隆触痛明显，宫肿，见脓性分泌物从宫颈口流出；穹隆触痛明显，宫颈有举痛。子宫体稍大，有压痛；两侧附件区饱满、颈有举痛。子宫体稍大，有压痛；两侧附件区饱满、增厚，压痛明显，有时可触及包块。三合诊可触及宫增厚，压痛明显，有时可触及包块。三合诊可触及宫骶韧带明显增粗，有触痛。骶韧带明显增粗，有触痛。盆腔脓肿形成后，后穹隆或侧穹隆饱满，可及张力较盆腔脓肿形成后，后穹隆或侧穹隆饱满，可及
