1、目的要求：目的要求：掌握：掌握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断及手术指征。熟悉：熟悉：异位妊娠的鉴别诊断;未破损期、已破损期、包块期的辨证论治;西医对异位妊娠的治疗原则与治疗方案。了解：了解：中医病因病机及西医病因与发病机制。重点重点：异位妊娠的临床表现及诊断。难点难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。女性内生殖器女性内生殖器 子子宫宫 卵巢 输卵管 阔韧带 回忆回忆 妊娠生理（看视频）排卵 受精 输送 着床 正常妊娠正常妊娠 定定 义义 凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠异位妊娠”，亦称“宫外孕宫外孕”。宫外孕宫外孕 指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；异
2、位妊娠异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。异位妊娠种类异位妊娠种类 输卵管妊娠 占95%阔韧带妊娠 宫颈妊娠 卵巢妊娠 残角子宫妊娠 腹腔妊娠 输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠 间质部妊娠间质部妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠(看视频看视频）腹腔妊娠腹腔妊娠 残角子宫妊娠残角子宫妊娠 子宫 残角子宫妊娠 病因病机病因病机 本病属少腹瘀血证本病属少腹瘀血证 病因病因 七情所伤 经期 产后 堕胎后 先天肾气不足 邪乘虚入侵
3、 阻滞胞脉，孕卵不能及时 运达胞宫，而成异位妊娠 气虚血瘀气虚血瘀 素体虚弱 病机病机 气滞血瘀气滞血瘀 西医西医输卵管妊娠常见的病因常见的病因?慢性输卵管炎慢性输卵管炎 输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形 输卵管子宫内膜异位症输卵管子宫内膜异位症 盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引 孕卵外游孕卵外游 西医西医输卵管妊娠常见的病因常见的病因 1.慢性输卵管炎 2.输卵管发育不良或畸形 3.输卵管子宫内膜异位症 4.盆腔内肿瘤压迫或牵引 5.输卵管结扎后再通 6.孕卵外游 西医病理西医病理输卵管妊娠转归输卵管妊娠转归（看视频2）（看视频1）（看图片3）（看视频3）西医病理西医病理输卵管妊
4、娠转归输卵管妊娠转归 输卵管妊娠流产 完全流产 不全流产 陈旧性宫外孕 继发腹腔妊娠 输卵管妊娠破裂 胚胎绒毛有活性 失血性休克 输卵管内孕卵停止发育 胚胎死亡，妊娠物吸收 子宫可增大变软，内膜蜕膜样变 当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出，称为蜕膜管型。异位妊娠异位妊娠子宫的变化子宫的变化 注意与宫内孕流产鉴别注意与宫内孕流产鉴别 病案分析病案分析 时间：2006年3月31日 一女性，25岁，未婚，有性生活史，因“下腹痛2小时”就诊。患者平时月经周期30天，LMP15/2，19/3见少量阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛2小时，伴头晕。舌淡暗苔薄白，脉弦细。问题：本病诊断？本病特点：停经史 少量阴道
5、出血12天 突然下腹疼痛，头晕 具有相同症状的疾病有：1、异位妊娠 2、流产（宫内孕）3、急性输卵管炎 4、急性阑尾炎 5、卵巢黄体破裂 6、卵巢囊肿蒂扭转 病案分析 鉴别诊断鉴别诊断 输卵管妊娠 宫内妊娠流产 黄体破裂 急性阑尾炎 急性输卵管炎 卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。诊断诊断=病史病史+症状症状+体征体征+辅助检查辅助检查 输卵管妊娠诊断诊断-病史症状病史症状 病史病史 可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。有停经史及早妊反应，约20患者无停经史。症状症状 腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；阴道出血：多不规则出血；晕厥与休克：主要取决于内出血的情
6、况。一般情况：注意生命体征。腹部检查：腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音移动性浊音(+)(+)。（看视频看视频）妇科检查：妇科检查：（看视频看视频）阴道后穹窿饱满阴道后穹窿饱满、触痛触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛宫颈有明显举痛和摇摆痛。子宫稍大而软子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或子宫一侧或后方可触及肿块后方可触及肿块，边界不清边界不清，触痛明显触痛明显。陈旧性宫外孕时陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚肿块的边界较清楚，且不易与子宫分且不易与子宫分开开。输卵管妊娠诊断诊断体格检查体格检查
7、尿妊娠试验尿妊娠试验(十十)。血血HCGHCG测定测定 由于开展由于开展-HCGHCG检测检测，目前已目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法是早期诊断异位妊娠的重要方法。血常规：急性失血期血色素下降血常规：急性失血期血色素下降。输卵管妊娠诊断诊断-实验室检查实验室检查 输卵管妊娠诊断诊断-辅助检查辅助检查 后穹窿穿刺：可抽出不凝血。（看视频）B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外。（看图片）子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、破裂的情况及内出血。正常妊娠正常妊娠B超图超图 异位妊娠异位妊娠B超图超图 横切子宫 横切子宫 UT 孕囊 孕囊 输卵
8、管妊输卵管妊娠娠 流产流产 急性输急性输卵管炎卵管炎 急性阑急性阑尾炎尾炎 黄体破黄体破裂裂 卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转 停经停经 多有 有 无 无 多无 无 腹痛腹痛 突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散侧 下腹中央阵发性坠痛 两下腹持续性疼痛 持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹 下腹一侧突发性疼痛 下腹一侧突发性疼痛 阴道流阴道流血血 量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出 先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出 无 无 无或有如月经量流血 无 休克休克 程度与外出血不成比例 程度与外出血成比例 无 无 无或有轻度休克 无 体温体温 正常，有时稍高 正常 升高 升高 正常 稍
9、高 输卵管妊输卵管妊娠娠 流产流产 急性输卵急性输卵管炎管炎 急性阑尾急性阑尾炎炎 黄体破裂黄体破裂 卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转 盆腔检查盆腔检查 举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷 凹有肿块 宫口稍开，子宫增大变软 举宫颈时两侧下腹疼痛，仅在输卵管积水时触及肿块 无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛 无肿块触及，一侧附件压痛 宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显 白细胞计白细胞计数数 正常或稍高 正常 升高 升高 正常或稍高 稍高 血红蛋白血红蛋白 下降 正常 正常 正常 下降 正常 后穹窿穿后穹窿穿刺刺 可抽出不凝血液 阴性 可抽出渗出或脓液 阴性 可抽出血液 阴性 -HCGHCG
10、多为阳性 多为阳性 阴性 阴性 阴性 阴性 B B超超 一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊 宫内可见妊娠囊 两侧附件低回声区 子宫附件区无异常图象 一侧附件低回声区 一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂 回顾本病例回顾本病例 既往史：有慢性盆腔炎病史 疼痛诱因：睡觉时突然疼痛 疼痛部位及性质：右下腹呈撕裂样疼痛 伴随症状：伴肛门坠胀，有头晕 体格检查体格检查 一般检查（注意生命体征）神志清、面色苍白、体温正常、脉搏100次/分、呼吸20次/分、血压90/50mmHg、舌暗红苔薄白脉弦细。体格检查 腹部扪诊及叩诊：下腹肌稍紧张，压痛反跳痛（+），移动性浊音（+）。妇科检查 双合诊：后穹隆饱胀感，
11、宫颈举摆痛，子宫稍大，无压痛，右侧附件包块4cmx3cm，压痛。实验室检查及相关检查实验室检查及相关检查 血常规+血型（急查）白细胞正常，血色素下降（90g/L）。尿妊娠试验（急查）阳性。妇科B超：宫内未见孕囊，右附件见一边缘不规则无包膜的混合性包块3cmx4cm，直肠子宫陷凹积液深5cm。后穹隆穿刺术抽出不凝血3ml。总结本病特点作出诊断总结本病特点作出诊断 异位妊娠异位妊娠-输卵管妊娠输卵管妊娠。(输卵管妊娠流产?)输卵管妊娠处理原则处理原则 药物保守治疗 手术治疗 药物保守治疗指征药物保守治疗指征 主要适用于早期主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的，要求保存生育能力的年轻患者。年
12、轻患者。输卵管妊娠包块直径不超4cm；输卵管妊娠未发生破裂或流产；无明显内出血；血-HCG2000UL。陈旧性异位妊娠 手术治疗指征手术治疗指征 1.停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。2.内出血多或伴休克，在抗休克同时手术。3.包块继续长大，而杀胚药无效者。4.愿意同时施行绝育者。本病例本病例内出血多符合手术治疗指征，手术治疗指征，做好术前准备，送手术室行开腹手术。术中见盆腔内出血共1000ml,遂行输卵管切开取胎术。（看视频看视频）病案病案2 某女，35岁，已婚，以“停经33天，阴道少量出血1天”于6月8日入院。患者平素月经规律，入院当日查尿EIPT(+)，自然流产2次，强烈要求
13、保胎治疗。既往有盆腔炎症病史。舌淡，舌边有瘀点，苔薄白，舌淡，舌边有瘀点，苔薄白，脉细脉细 诊断？处理原则?病案分析病案分析 8/6病例特点：停经33天，阴道少量出血1天 尿妊娠试验（+），其余检查无异常 诊断：先兆流产，未排异位妊娠 8/6处理方案（第一阶段处理安胎治疗）因患者有强烈的安胎欲望，故治疗先予安胎为法，把病情告知患者，不排除异位妊娠可能。定期查血HCG定量。定期查妇科B超。13/613/6病例特点：病例特点：停经停经3838天，出现下腹疼痛，天，出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部腹痛牵引至腰骶部及肛及肛门坠胀感门坠胀感 查体：右下腹压痛及反跳痛（查体：右下腹压痛及反跳痛（+）。）。6
14、月13日8pm上厕所后出现下腹疼痛，腹痛牵引腹痛牵引至腰骶部及肛门，坐卧不安。至腰骶部及肛门，坐卧不安。伴肛门坠胀感。查体：下腹软，右下腹压痛及反跳痛（+）。舌淡，边有瘀舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细。点，苔薄白，脉弦细。诊断,处理原则处理原则?病程变化病程变化 处理：急查生命体征：急查生命体征：体温正常，脉搏体温正常，脉搏9696次次/分，血压分，血压 100/75mmHg100/75mmHg，心肺听诊无异常。，心肺听诊无异常。查体：查体：右下腹压痛反跳痛，移动性浊音（右下腹压痛反跳痛，移动性浊音（-）。）。妇检：妇检：子宫稍胀，举摆痛，子宫右后方触及一囊性包块约子宫稍胀，举摆痛，子宫右后方
15、触及一囊性包块约5x5cm5x5cm大小，触痛明显。大小，触痛明显。血常规：血常规：白细胞白细胞10.110.110109 9/L/L、红细胞、红细胞3.43.410101212/L/L、血色素、血色素105g/L105g/L。血血HCGHCG：1550U/L1550U/L。急查妇科急查妇科B B超：超：宫内未见妊娠征，右侧附件区包块约宫内未见妊娠征，右侧附件区包块约5x5cm5x5cm，直肠子宫陷凹少量积液，液深直肠子宫陷凹少量积液，液深2cm 2cm。诊断：输卵管妊娠 辨证 本病辨病辨证为输卵管妊娠输卵管妊娠,属“少腹血瘀”之实证 其分型？中医中医输卵管妊娠输卵管妊娠证型分类证型分类 未破
16、损型未破损型指输卵管妊娠尚未破损者。指输卵管妊娠尚未破损者。已破损型已破损型指输卵管妊娠流产或破裂者。指输卵管妊娠流产或破裂者。休克型休克型指输卵管妊娠破损后引起急性大量出指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，临床有休克征象者。血，临床有休克征象者。不稳定型不稳定型输卵管妊娠破损后时间不长，病情输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。不够稳定，有再次发生内出血可能者。包块型包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。血液已形成血肿包块者。其分型：输卵管妊娠输卵管妊娠已破损已破损-不稳定型不稳定型 治疗方案：中医中药保守治疗。本病例第二阶段诊治本病例第二阶段诊治已破损已破损不稳定型不稳定型 中医中医辨病辨病：输卵管妊娠输卵管妊娠；辨证辨证：少腹血瘀实证，少腹血瘀实证，已破损已破损-不稳定型不稳定型 治法治法；活血去瘀杀胚，辅以益气养血；活血去瘀杀胚，辅以益气养血 方药方药；宫外孕；宫外孕号方加减号方加减 丹参15g 赤芍15g 桃仁12g 蜈蚣2条、全蝎4.5g、天花粉15g、穿心莲20g 黄芪15g 当归12g 静脉
