1、婴幼儿心脏手术婴幼儿心脏手术 后监护特点后监护特点 山东大学齐鲁医院 心外ICU 刘晔 身体各系统的发育与特点身体各系统的发育与特点 胸廓及呼吸系统胸廓及呼吸系统 胸廓外形:圆桶形扁圆形 肋骨:水平横位斜位 呼吸肌:呼吸运动主要靠膈肌活动,故吸气易受腹胀等因素的限制.腹式呼吸为主，2岁以后出现胸腹混合式呼吸 胸膜较薄,纵膈宽,周围组织柔软而疏松,故胸腔内有积液时易引起纵膈移位 鼻粘膜 鼻咽部 喉腔 气管 呼吸储备能力少 婴幼儿呼吸功能的检查包括以下几个方面:通气功能 换气功能 肺容量 肺顺应性和呼吸阻力 血气分析 心血管系统心血管系统 心脏:横位2岁以后斜位 X线平片心影较大,呈球形 心率波动
2、大,不稳定 腹部及消化系统腹部及消化系统 腹肌薄弱 肠管固定性差 肠套叠 肠扭转 胃呈水平位,喷门松弛,易呕吐及溢乳 胃肠道发育不成熟,酶的活性低,营养需要相对多,胃肠负担重,易消化不良 腹泻 泌尿系统泌尿系统 肾脏的生理功能 酸碱平衡及对尿的浓缩和稀释功能差,易发生水 电解质及酸碱平衡紊乱 影响肾功能的因素 肾功能衰竭是心脏手术后严重并发症之一,保护和防范肾损害是小儿先心病围术期重要的医疗和护理任务.血液系统血液系统 血容量 新生儿85ml/kg 婴幼儿75-80ml/kg 儿童75ml/kg 术术 后后 监监 护护 监护的重点监护的重点,是及时发现异常,并给予适时 适当的干预,帮助患儿尽快
3、恢复器官的正常功能 监护内容监护内容 返回ICU前后的交接程序及初始评估 循环功能的维护 呼吸系统的管理 肾功能的支持与维护 体液及电解质管理 正确判定患儿的术后恢复状态 返回返回ICUICU前后的交接程序前后的交接程序 及初始评估及初始评估 手术结束,提前通知ICU,做好准备 仪器(呼吸机 监护仪)药物 液体 返回ICU后交接 生命体征的监测 中心温度、末梢温度 HR及节律(自主或起搏)、BP、CVP、RAP、LAP、PAP、SATO2 尿量、尿色 胸液量 对检查及化验结果的评估对检查及化验结果的评估 X线胸片 心电图 动脉血气 钙离子 红细胞压积（HCT)乳酸（Lac)循环功能的维护循环功
4、能的维护 循环功能监测指标循环功能监测指标 动脉压 各个年龄组术后动脉压的正常范围 新生儿：65-90/45-60mmHg 1个月-1岁：75-100/50-70mmHg 1-3岁：80-110/50-78mmH 小儿高血压：SBP120mmHg DBP80mmHg 每15-30分钟记录一次 心率心率 婴幼儿80-160 次/分 中心静脉压中心静脉压 正常值5-12cmH2O CPB术后的患儿常规建立CVP监测，直至病情平稳 要求每1小时记录一次，力求数据准确，能反映动态变化 一般左向右分流、无分流的术后患儿，CVP应维持在12cmH2O以下 紫绀型先心病术后，要维持在10-14cmH2O，不
5、超过15cmH2O 各种外通道手术、肺动脉跨环补片手术后的患儿，CVP可能较高，但一般不超过20cmH2O 腔肺动脉吻合术等CVP较高，一般在20-25cmH2O 左房压（左房压（LAPLAP）正常值5-12mmHg 新生儿、婴幼儿复杂畸形术后常规建立LAP，监测24-48小时，要求每小时记录一次 左房测压管要连接固定好，并做明显的标记 此管道不能作为输液给药和抽血标本用，严防进气，严格无菌操作 体液平衡的监测：出入量平衡是维持良好循环功能的基础。要求每小时记录1次出入量 尿量：心排血量正常时，尿量大于1ml/kg/h 心包、纵隔引流液心包、纵隔引流液 CPB术后要小于2ml/kg 术后第1小
6、时内引流液较多。要针对原因及时补充鱼精蛋白和钙剂，并及时补足血容量 对引流多的患儿，要常规查ACT，其结果比生理值大20秒或其值大于120秒，说明肝素中和不足，需补充鱼精蛋白 紫绀型先心病术后，引流液较多，除给钙剂、鱼精蛋白外，还要补充新鲜血浆或血小板，应用止血药 若经以上处理，引流液仍连续3小时大于4ml/kg时，可考虑二次开胸止血 体温 直肠温度和指（趾）温度之差常是估计心排血量的一项参考指标，简单易行，有重要的参考价值 循环功能的维护循环功能的维护 维持术后早期适宜的心输出量（CO）是保证患儿顺利恢复的关键 CO的评估可通过体检、化验、监测数据、超声心动图及床旁CO测定等检查，必要时借助
7、心导管检查。低心排出量综合征低心排出量综合征(LCOS)(LCOS)CO CI LCOS 定义 是心血管术后早期死亡的主要原因 早发现 早诊断 早治疗 影响影响COCO的因素的因素 心律及心率 前负荷 后负荷 心肌收缩力 畸形矫正不满意畸形矫正不满意 低心排的临床表现低心排的临床表现 低血压低血压 BP低于术前的20%CVPCVP进行性进行性 尿量尿量 0.5-1ml/h/kg 连续2h 尿量是LCOS病人最敏感的指标 HR HR 烦躁不安烦躁不安（用镇静剂效果不佳用镇静剂效果不佳）周围循环差周围循环差：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；中心温度与末梢中心温度
8、与末梢温差温差44则提示预后不良则提示预后不良 CI CI 代酸代酸（用碱性药物难以纠正）用碱性药物难以纠正）LCOSLCOS的治疗的治疗 早发现 早诊断 早治疗 调整前负荷，补足血容量 减轻后负荷 调整心率，纠正心律失常 增强心肌收缩力 LCOSLCOS的治疗的治疗 保持满意的前负荷保持满意的前负荷 及时补足血容量是防治LCOS主要措施，尤其术后早期 一般情况下CVP8-12cmH2O即可维持满意的CO 特殊的手术需维持较高的CVP以保证适宜的CO 术后1-2小时内，根据理想的动脉压、充足的尿量，制定出术后早期应维持CVP、LAP值，并根据引流液及尿量的多少，摸索出每小时静脉补液量。要在术后
9、早期针对不同患儿综合考虑，找出合适的标准 前负荷不足前负荷不足 表现为少尿或无尿，心率快，手足冷，掌心发白，CVP低，BP低，要及时查找原因，及时处理 前负荷过重前负荷过重 表现为肝大、精神差、浅静脉充盈扩张、CVP高，要加强强心、利尿治疗。严重血容量不足时，可采取间断冲击间断冲击补血法快速输血：每次3-5ml/kg，每间隔5分钟后可重复此剂量快速输血1次，直至血压回升 补液成分 HCT小于35%时，输全血或红细胞 HCT在35%-40%时，输全血或血浆 HCT大于40%时，输蛋白或血浆 注意把胶体渗透压（COP）维持在正常范围（18-25mmHg)LCOSLCOS的治疗的治疗 降低后负荷降低
10、后负荷 对因处理 缺氧、疼痛、低温、酸 中毒等使后负荷 血管扩张剂 利其丁、硝普钠、口服药 磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）+中等以下剂量的多巴胺，增加CO而不增快心率 对术后BP过高的患儿 可应用血管扩张剂 临床常用硝普钠、硝酸甘油 用微量泵静脉输入 在补足血容量的基础上应用在补足血容量的基础上应用 用药时密切观察血压变化，不宜应用时间过长，防止氰化物中毒 LCOSLCOS的治疗的治疗 调整心率，纠正心律失常 心动过速 发热、疼痛、心功能低下、药物反应 心动过缓 低温、窦房结功能不良、药物影响（洋地黄类）心律失常 抗心律失常抗心律失常 麻醉药物的影响 手术创伤 缺氧 血容量不足 电解质紊乱
11、、酸碱平衡失调均可导致心律失常 严重的心律失常可影响心排血量甚至危及生命 抗心律失常 及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别要保持正常的血钾水平 充分供氧，避免心肌缺氧 窦性心动过速时及时对症处理，一般不用B受体阻滞剂 对各种心动过缓性心律失常要主要严密观察，HR低于70次/分，可应用阿托品或异丙肾。药物治疗无效时，及时应用人工心脏起搏器。LCOSLCOS的治疗的治疗 增加心肌收缩力增加心肌收缩力 术后早期出现低心排表现，基本除外低血容量及心包压塞等机械性因素所致外，应尽早应用增加心肌收缩力的药物 常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付肾素、异丙肾上腺素等 常用剂量 呼吸系统管理呼吸系统管理 妥善固定气管
12、插管，保持呼吸道通畅妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅 经鼻气管插管经鼻气管插管较易固定，易于保持口腔清洁，可保留2周左右 牢固固定气管插管，避免脱出或移位，每小时核实一次插管在门齿的长度，班班测量，严格交接班班测量，严格交接 插管在口腔外侧不宜太长，避免因折曲发生窒息和增加四腔量。约束四肢，防止自行拔管（烦躁病儿）气管内吸引按操作程序进行 二人操作 吸引前后给纯氧辅助呼吸2分钟 吸痰管必须小于气管插管内径的1/2，吸引时间小于10秒 如果痰液粘稠，可注入生理盐水稀释。每次注水量0.5-1ml 吸痰过程中加强评估 良好的加温湿化 给呼吸道充足的水分，保持黏膜纤毛的正常功能，以利于痰液引流 温热气
13、体可减轻气道粘膜的刺激，减少支气管痉挛 胸部体疗胸部体疗 翻身拍背是预防肺不张、促进循环、改善肺功能的重要措施 每2-4小时翻身拍背一次，也可抱起来扣拍背部 呼吸机的正确使用呼吸机的正确使用 呼吸机条件设置呼吸机条件设置 FIO25ml/kg）,无呼吸困难 FIO240%，PEEP2-3cmH2O，PIP60mmHg,无心律失常 血气正常，PaO270mmHg,PaCO245mmHg,无酸中毒 肢端暖，尿量正常，拔管前的准备拔管前的准备 拔管前4h停用镇静剂、肌松剂及鼻饲 拔管前30分钟静脉注射Dex 2mg 备齐拔管后的用物 充分吸净口、鼻腔及气管内的分泌物、胃内空气及胃液，防止拔管时胃内容
14、物反流、误吸，继发肺部感染 抽空气管插管套囊内的空气，松开固定气管插管的胶布、寸带 拔管后管理拔管后管理 拔管须谨慎 拔管前作好再插管的准备 拔管后有喉痉挛者可立即用肾上腺素喉头喷雾或静脉注射地塞米松 拔管后半小时复查血气 新生儿及婴幼儿拔管后易出现呼吸暂停，可两手有节奏地托举背部，协助呼吸，或加压面罩呼吸 拔管后禁食2-4小时；每次进食后，须抱起患儿直立，拍背排气，以防因进食而误吸 拔管后可用口面罩、氧气帐等方式给氧 加强体疗，定时翻身拍背 必要时鼻导管气管内吸痰（时间、负压）肾功能的支持与维护肾功能的支持与维护 肾功能衰竭的主要指标 尿量 血钾 肌酐 尿素氮 尿量尿量 是最简单而有意义的指
15、标 导尿管一般留置24-48小时 术后早期每小时总结1次尿量 小儿尿量在心、肾功能良好时为1-2ml/kg/h 如果5.0mmol/L时，需警惕肾功能不全的可能性 血肌酐和尿素氮的测定血肌酐和尿素氮的测定 术后应每日测定1次 Cr150ummol/L,或BUN7.14mmol/L时，应引起重视 肾功能的维护肾功能的维护 保证充足的肾灌注压 术后无尿或少尿的最常见原因为血容量不足，肾灌注压低，低心排 针对病因治疗去，提高肾灌注压。要补足血容量和给予正性肌力药物 出现血红蛋白尿表示溶血，对肾脏有潜在危险 处理：碱化尿液，加强高渗性利尿。静脉给5%SB，每次2-5ml/kg，严密观察尿的颜色和量，直
16、到转清为止 尽可能避免或慎用收缩肾血管和肾毒性药物，必须用时与血管扩张药合用，并及早停用 肾功能不全婴幼儿发生率达4%-8%，新生儿则更高。故当血容量稳定而尿量偏少时或疑有肾功能不全时，及时应用利尿剂，如速尿 单独用速尿效果不理想时，可与50%高渗糖.0.5-1ml/kg合用 利尿合剂（凱时+速尿+654-2）腹膜透析或血液透析治疗 体液、电解质、酸碱平衡体液、电解质、酸碱平衡 体体 液液 平平 衡衡 输液成分 由于其肾功能发育不全，排水保钠功能差，所以输液成分中可含有少量的氯化钠溶液（1/22/3张含钠液）婴幼儿的热量需要相对较高，可用10%的GDW维持静脉点滴 输液量 原则上应严格控制 总输液量应包括所有为输入各种药物和冲洗各种管道所需的液量 体外循环术后第一个第一个2424小时小时补液量应根据胸液及尿量，量出为入，出入平衡量出为入，出入平衡 每日生理需要量：60-80ml/kg/d（包括口服），但术后病儿个体差异很大，具体输液量还需根据当时的病情而定 补充继续损失量：呕吐、腹泻、引流等 病儿进食以后输液仅仅是为了维持输入药物，入量应以口服为主要途径 电解质平衡电解质平衡 钾 CP
