1、尿路感染的中西医治疗尿路感染的中西医治疗 太仓市中医医院肾内科 概述概述 尿路感染是指尿路内有大量病原微生物繁殖引起的尿路炎症。是常见的感染疾病。发病率约占人口的2。易发生在年轻女性,已婚女性发病率为5,与性生活有关。孕妇细菌尿发生率达7。小于50岁的男性少见。常分为上尿路感染和下尿路感染,上尿路感染包括输尿管炎和急、慢性肾盂肾炎;下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。本病的发病率随增龄而增高,女性多于男性。尿路感染属中医“淋证”、“癃闭”、“腰痛”的范畴。临床表现 急性膀胱炎急性膀胱炎 较多见,占尿路感染总数的5070。主要症状为排尿时尿路烧灼感或疼痛,常伴有尿频、尿急、尿失禁、夜尿和膀胱区不适;无
2、全身症状,偶可有腰痛、低热、神志模糊。体检常有耻骨弓上压痛。尿可有臭味且发混浊,约30的患者可发生肉眼血尿。临床表现 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 突然发生一侧或两侧腰痛,可放射到髂窝或耻骨弓上部位。约30的患者合并膀胱炎,可有排尿困难等膀胱刺激征。全身症状明显,寒战、高热、恶心、呕吐常可见到。可伴随败血症低血压。通常在脊柱肋缘角有触痛。尿可发混,尿蛋白微量或,尿沉渣镜检有脓(白)细胞、红细胞、上皮细胞和微生物,可见白细胞管型。可有暂时性尿浓缩功能减退。罕有伴随发生急性肾乳头坏死者,患者尿中可排出脱落的肾乳头,可导致急性肾衰竭,这种情况特别易发生在糖尿病及有尿路梗阻的患者。临床表现 慢性肾盂肾炎慢
3、性肾盂肾炎 半数病人以前可有类似急性肾盂肾炎样表现,起病时症状较轻微、不易发现。多数人有反复发作的尿频、尿急、尿痛、症状。亦有部分病人既无全身症状又无明显的尿路刺激症状,仅有面色萎黄、疲倦乏力、食欲不振、低热、腰痛、体重减轻。临床表现复杂多样,症状繁多。临床表现 无症状型尿路感染无症状型尿路感染 尿路感染可无临床症状,仅表现为无症状性菌尿,这在有原发病(尤其是糖尿病和脑血管病),泌尿生殖道生理或结构异常及留置导尿的病人特别多见。西医诊断标准 尿路感染的诊断尿路感染的诊断:(参照第二届全国肾脏病学术会议通过的标准)正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中46小时以上)细菌定量培养,菌落数105/ml,
4、2天内应重复培养1次。参考清洁离心中段尿沉渣检查,白细胞10/HP.或有尿路感染症状者。具备上述、可以确诊。如无则应再作尿菌计数检查,如仍105/ml,且两次细菌相同者,可以确诊。西医诊断标准 或作膀胱穿刺尿培养,如细菌阳性(无论菌数多少),亦可确诊。作尿菌培养有困难者,可用治疗前清晨中段尿(尿停留于膀胱46小时以上),正规方法的离心尿沉渣革兰氏染色找细菌,如细菌1/油镜视野,结合临床尿路感染症状,亦可确诊。尿细菌数在104105/ml之间者,应复查,如仍为104105/ml,需结合临床表现来诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊。上、下尿路感染的诊断上、下尿路感染的诊断 符合上述尿路感染标准兼有下列情
5、况者。尿抗体包裹细菌检查阳性者,多为肾盂肾炎,阴性者多为膀胱炎。膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎,阴性者为膀胱炎。参考临床症状,有发热(38),或腰痛、肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者,多为肾盂肾炎。经治疗后症状已经消失,但又复发者多为肾盂肾炎(多在停药后6周内);用单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。经治疗后仍留有肾功能不全表现,能排除其他原因所致者;或X线肾盂造影有异常表现者为肾盂肾炎。急、慢性肾盂肾炎的诊断急、慢性肾盂肾炎的诊断 尿路感染病史在1年以上,经抗菌治疗效果不佳,多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者,多为慢性肾盂肾炎。经治疗症状消失后,仍有肾小管功能(尿浓缩功
6、能)减退,能排出其他原因所致者为慢性肾盂肾炎。X线造影证实有肾盂、肾盏变形,肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。鉴别诊断 全身感染性疾病全身感染性疾病 有些尿路感染的局部症状不明显,而全身性感染症状较突出,易于误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史,注意尿路感染的局部症状及肾区叩击痛,并作尿沉渣细菌学检查,不难鉴别。鉴别诊断 急腹症急腹症 有些病者可无尿路的局部症状,而表现似急腹症,如发热、血白细胞增高、腹部局限性疼痛等,易误诊为急性阑尾炎、女性附件炎等。通过详细询问病史及作尿沉渣和细菌学检查,则可鉴别。鉴别诊断 肾结核肾结核 有些尿路感染以血尿为主要表现者易误诊为
7、肾结核,但肾结核膀胱刺激征更突出,晨尿培养结核杆菌阳性,尿沉渣可找到抗酸杆菌,而尿普通细菌培养为隐性。IVP可发现肾结核病灶X线征,部分病者可有肺、附睾等肾外结核,可资鉴别。但要注意肾结核常可与普通尿路感染并存。普通尿路感染经抗生素治疗后,仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者,应高度注意肾结核的可能性。鉴别诊断 1其他其他 非细菌尿路感染患者有尿频、尿急、尿痛及尿检异常,但多次尿培养无有意义的细菌尿。应怀疑为衣原体或支原体的感染。患者常有不洁性交史。尿路感染抗生素选用的基本原则 选用对致病菌敏感的药物 一般来说,根据细菌培养及药敏结果来选用抗生素,无培养结果之前,应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生
8、素。选用在肾内和尿液内药物浓度高的抗生素。联合使用抗菌药 严重感染时一般选用两种或两种以上的抗菌药 疗效判定标准 中华人民共和国卫生部制定颁发,中药新药临床研究指导原则第一辑。19931993 1.痊愈痊愈 临床症状体征消失,尿常规检查2次恢复正常,尿菌阴性,并于第2、6周复查尿菌1次,均为阴性,为近期治愈;追踪6个月无复发者为完全治愈。2.显效显效 临床症状体征减轻或基本消失,尿常规正常或接近正常,尿菌阴性。3.有效有效 临床症状、体征减轻,尿常规显著改善,尿培养偶有阳性。4.无效无效 症状及尿检改善不明显,尿菌定量检查仍阳性,或于第1、6周复查时尿菌为阳性,且为同一菌种 尿路感染的中医辨证
9、论治 病因病机 中医症候诊断标准 辨证论治 中成药治疗 外治法 病病 因因 病病 机机 病因 感受湿热 感受湿热疫毒之气是本病的主要原因,外阴不洁,秽浊之邪乘虚而入,湿热毒邪客于膀胱,湿热熏蒸而发病。饮食不节 过食辛辣肥甘之品,或嗜酒太过,脾胃运化功能失常,湿浊内生,蕴久化热,湿热下注。肝郁化火 情志不畅,肝失疏泄,气郁化火,火郁下焦,膀胱气化失司,水道不利。肾气亏虚 老年人肾气亏乏,无力推动膀胱,湿热滞留膀胱;或膀胱湿热邪气上犯于肾,又使肾气受损,二者互为影响,互为因果。病因病机 病机 膀胱湿热 膀胱系州都之官,气化则能出。湿热毒邪,客于膀胱,热邪下注,膀胱气化不利,气化失司,水道不利,遂发
10、为淋。湿热中阻 饮食不节,辛热伤胃,胃伤及脾,脾气不足,水湿运化失司,湿热之邪滞于中焦,湿热下注膀胱,诸症由此而生。肝胆湿热 肝气失于疏泄,气郁化火,气火郁于下焦,肝脉绕阴器,过少腹,肝胆湿热下注,壅遏膀胱,气化失司,气机不畅,亦可促发本病。肾虚 老年肾虚体弱,或病程较久,反复发作,加重肾虚,进一步耗伤肾阴,阴虚火旺,湿热久滞,水道通利不畅湿热下迫膀胱发为本病。中医症候诊断标准中医症候诊断标准 1 1.2 2.1 1膀胱湿热证膀胱湿热证 小便频数,点滴而下,尿色黄赤,灼热刺痛,急迫不爽,痛引脐中,腰痛拒按,或伴恶寒发热,苔黄腻,脉滑数。1.2.21.2.2肝胆郁热证肝胆郁热证 寒热往来,口苦咽
11、干,心烦欲呕,不思饮食,小腹痛,尿急、尿频、尿痛,苔薄黄,脉弦数。1.2.3中焦湿热中焦湿热 寒战高热,午后热盛,大便秘结或溏,脘腹痞满,胸闷不饥,不欲饮,腰痛,小便混赤,尿时涩痛,苔黄腻,脉滑数。1.2.41.2.4肾阴不足肾阴不足 湿热留恋证湿热留恋证 头晕耳鸣,腰酸痛,低热,手足心热,咽干唇燥,小便黄赤混浊或刺痛,舌质红,无苔,脉细数。辨证治疗辨证治疗-膀胱湿热证膀胱湿热证 治法治法:清热利湿,通淋泻火。方剂方剂:八正散加减 药用药用:瞿麦20g,萹蓄20g,通草15g,车前子15g滑石15g,栀子10g,生大黄5g,蒲公英30g,白花蛇舌草30g,甘草5g。加减加减:腹胀便秘甚者加用枳
12、实,并加重大黄用量以通腑;腹满便溏者,去大黄以减泻下之力;小腹坠胀者,加川楝子、乌药以疏肝气;伴有肉眼血尿或镜下血尿者,加白茅根、小蓟、生地以凉血止血;伴有腰痛者,加熟地、枸杞、薏米、杜仲以补肾利湿。辨证论治-肝胆郁热证 治法治法:清利肝胆湿热 方剂方剂:龙胆泻肝汤加减 药用药用:龙胆草15g,黄芩15g,栀子10g,泽泻15g,通草15g,车前子15g,当归15g,柴胡15g,生地20g,甘草5g。加减加减:大便干结,加生大黄后下入煎以通便;小便疼痛较剧、灼热、舌质红者,酌加黄柏、竹叶、滑石等以清火利湿。辨证论治-中焦湿热证 治法治法:化湿清热。方剂方剂:三仁汤加减。药用药用:杏仁15g,薏
13、米15g,白叩15g,厚朴15g,半夏10g,通草30g,滑石15g,竹叶15g,黄芩10g,地丁30g,金银花30g,车前草15g。加减加减:呕恶重者,加竹茹10g清中焦热而利湿;大便溏者,加茯苓、泽泻以分利水湿;大便秘者,加大黄后下以清热通下而燥湿。辨证论治-肾阴不足、湿热留恋 治法治法:滋阴补肾,清热利湿。方剂方剂:知柏地黄汤加减 药用药用:知母10g,黄柏10g,丹皮15g,茯苓20g,泽泻15g,生地15g,石韦20g,车前草20g。加减加减:骨蒸潮热者,加青蒿、鳖甲入里达表,引邪外出,以除骨蒸;目花干涩者,加枸杞、菊花以滋养肝肾,清热明目;咳嗽喘逆者,加麦冬、五味子以敛肺滋肾降逆。
14、中成药治疗 三金片 每服3片,日3次。癃清片 每服8片,日3次。鱼腥草注射液 主要成分为具有清热解毒利湿之功,适用于膀胱湿热。清开灵注射液 每次4060ml加入5或10葡萄糖注射液或0.9氯化钠注射液250500ml中静脉滴注,每日1次。适用于膀胱湿热证。外治法 1.敷贴疗法敷贴疗法 莴苣菜1握,黄柏100g。两味混合,捣烂如膏,取药膏如枣大,放胶布中间,敷贴神阙、小肠、膀胱俞、每穴1张。每日换药1次。适用于膀胱湿热证。2.薰洗疗法薰洗疗法 土茯苓30g,马鞭草30g,败酱草30g,贯众30g,白头翁30g,上药水煎20分钟后,放入冰片2g取药液1000ml,入盆,薰洗少腹及阴器,每日1次。适
15、用于膀胱湿热证。尿路感染的预后 无合并症的尿路感染90以上可治愈。膀胱炎可致上尿路感染,但几乎没有证明其可致肾功能损害。成人无合并症的肾盂肾炎罕有致肾功能损害及慢性肾疾病者,复杂性肾盂肾炎在未纠正其易感因素前很难治愈,甚至可演变为慢性肾盂肾炎。尿路感染的预防 1.多饮水。每天液体入量最好在2000ml以上。每天至少每3小时排尿一次,每次注意排空膀胱。2.性生活有关的尿路感染,要注意外阴部的清洁卫生。对反复发生尿路感染者,于性生活前后排尿并服用一次常用量的抗菌药物预防。3.尽量避免尿路器械的使用。必须使用者应注意严格消毒无菌操作。4.对尿路本身存在的功能与解剖上的问题,应及早作出妥善的处理。谢谢!