1、病史 02床，男，46岁。患者因“颈部增粗伴心悸多汗一月余”拟甲状腺功能亢进、左甲状腺高功能腺瘤于2012-07-08收住入院。患者一月前出现心悸，多汗，易怒，来我院就诊，内分泌科收住入院，考虑“甲亢伴心动过速”，予对症处理后，症状好转。一系列检查后，为求进一步手术治疗收住我科。完善术前检查，充分术前准备，于2012-07-13在全麻下行左侧叶甲状腺次全切除术，术后安返病房，神智清楚，切口敷料外观干燥，颈部引流管一根接负压球在位通畅，引流出血性液体，保留导尿畅，尿色清，予心电监护、吸氧，止血补液治疗。生命体征平稳后，于07-14 08：00停心电监护、停吸氧、拔除尿管。术后恢复顺利，于2012
2、-07-17拔除颈部引流管，07-21出院。既往史：青霉素过敏史 右腿静脉曲张高位结扎术 家族史：其姐有甲亢病史 其母有高血压病史 体格检查 T:37.2 P:100次/分 R:18次/分 Bp：120/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养正常，无突眼，经前浅静脉明显充盈，颈静脉无怒张，颈动脉搏动有力，颈软，气管居中。双侧甲状腺弥漫性二度肿大，左叶约4.0cm6.0cm肿块，质地偏软，随吞咽上下活动，无压痛，可闻及明显颈部血管嘤嘤杂音。实验室检查 代码 名称 参考值 06-25 07-02 07-09 TSH 促甲状腺激素 0.55-4.78 mIU/L 0.008 0.008 0.008
3、FT3 游离三碘甲状腺原氨酸 3.5-6.5 pmol/L 10.28 10.78 5.65 FT4 游离甲状腺素 11.5-22.7 pmol/L 31.10 34.62 19.36 07-09 TG甲状腺球蛋白：474.80ug/L 参考值：1.4-78ug/L 07-11 细胞质胸苷激酶测定：2.16 pM 参考值：0-2 pM 器械检查 B超：甲状腺肿大伴左叶巨大占位 ECT：甲状腺左叶“热”结节 提示：甲状腺左叶高功能腺瘤可能性大。心脏彩超：左心增大 主动脉瓣关闭不全（轻-中度）二尖瓣关闭不全（中度）三尖瓣关闭不全（轻度）肺动脉高压（中度）护理诊断 焦虑：与对检查，治疗不了解，对手术
4、效果有顾虑有关。07-08 知识缺乏：缺乏术前用药和准备知识。07-08 睡眠紊乱：与环境改变有关。07-08 营养失调：低于机体需要量 与基础代谢率增高有关。07-08 舒适度的改变：与手术创伤有关。07-13 潜在并发症：窒息 与切开出血、痰液粘稠、喉头水肿关。07-13 潜在并发症：低钙血症 与术后甲状旁腺血液供应不足有关,07-13 潜在并发症：甲状腺危象 与手术创伤的应激反应有关。07-13 目标 病人掌握焦虑应对方式，焦虑感减轻，配合治疗。措施 提供安静舒适、无不良刺激的住院环境。热情介绍主管医生、管床护士，病房设施及有关规章制度。耐心与病人交谈，协助病人寻找焦虑的原因。生活上给予
5、 细心照顾。向病人说明手术的必要性和安全性，以及术前准备的相关检 查和治疗的目的。指导病人采取消除焦虑的方式：看电视、与病友交谈等。对病人提出的疑问给予明确有效的答复，以消除其顾虑。评价 2012-07-11病人适应环境，配合治疗。目标 病人能按要求定时、定量服药，正确配合测量基础代谢率。措施 向病人介绍术前用药的目的：碘剂：既可抑制甲状腺素的释放，又可使腺体缩小变 硬 ，充血减轻，以减少术中出血。向病人指导，示范正确的服药和自我检测方法：碘剂：将碘剂吸附于面包，饼干上食用，以避免刺激 口腔和胃粘膜。向病人介绍测量基础代谢率的意义和方法，取得病人 的配合。评价 2012-07-08病人按医嘱定
6、时定量服药。目标 病人主诉睡眠充足。措施 提供安静、舒适、温湿度适宜、无不良刺激的环境。帮助寻找影响睡眠质量的原因。各种治疗和护理尽量集中进行。睡前避免喝咖啡喝浓茶等刺激性饮料并减少活动量。采取促进睡眠的措施：睡前热水泡脚、洗澡，听轻音乐，喝热牛奶，按摩背部。按医嘱给予镇静、催眠药，并观察用药后效果。评价 2012-07-11 病人睡眠质量改善，能安静入睡。目标 病人体重稳定，保持食欲。措施 指导进食高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食，少食多餐，均衡进食。限制调味过浓的食物和刺激性的饮料，如浓茶，酒等。避免剧烈活动，减少体力过多的消耗。每日监测基础代谢率，及时遵医嘱调节抗甲状腺素药物及
7、碘剂的剂量。每周称体重一次。评价 2012-07-21病人保持进食，体重未下降。目标 病人掌握头部活动的方法，主诉较前舒适。措施 病人回室后，选择舒适高度的枕头，取半卧位。指导和示范卧位及立位时头部固定、身体活动的方法。指导咳嗽、咳痰时正确按压手术伤口以减少切口疼痛。向其解释吞咽时产生疼痛的原因，嘱其进食温凉流质食物。评价 2012-07-15 病人掌握头部活动的方法，切口疼痛减轻，比较舒适。目标 病人痰液咳出，无巨大血肿形成，呼吸道通畅。措施 术后协助病人取斜坡卧位，利于引流。术后24-48小时观察病人病情变化，包括血压、脉搏、呼吸、切口敷料及呼吸道通畅与否等。指导病人术后6小时开始进温凉流
8、质饮食避免过热的饮食，减少切口充血。嘱病人避免头颈部弯曲、过伸或快速转动，避免大声说话、剧烈咳嗽。病人出现呼吸困难、紫绀是，立即氧气吸入，增加血氧含量。观察切口敷料渗血，发现异常及时通知医生处理，床边备气切包。指导病人有效咳嗽咳痰的方法：深吸一口气，用手按压切口处，快速用力将痰咳出。痰液粘稠不易排出时，给予雾化吸入，每天2-3次，并拍背促其徘痰。评价 2012-07-15病人痰液咳出，呼吸通畅 目标 病人生命体征平稳，无低钙血症症状。措施 向病人说明低钙血症临床表现，以便及时指导采取防范措施。嘱病人限制含磷食物的摄入，如肉类，乳品和蛋类等。抽搐发作时，使用床栏保护，按医嘱补充钙剂，并观察效果。
9、评价 2012-07-21病人生命体征平稳，无低钙血症发生。目标 病人生命体征平稳 无甲状腺危象发生 措施 给氧 以改善病人组织的缺氧状况，提高血氧分压。观察病人生命体征及神志变化。病人呕吐时，头偏向一侧，预防吸入性肺炎的发生，呕吐 后，及时清扫呕吐物，整理床单位，并保持口腔清洁。术后指导病人按医嘱继续服用复方碘剂，每天三次，每次15 滴开始，逐日减少一滴。发现甲状腺危象先兆症状，立即开通静脉通道，按医嘱紧急 处理。评价 2012-07-21病人生命体征平稳，无甲状腺危象发生。甲亢术后并发症的 观察和护理 常见术后并发症 呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 手足抽搐手足抽搐 声音嘶哑、失音声音嘶哑、
10、失音 误咽误咽 甲状腺危象甲状腺危象 呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 严密注意：严密注意：询问病人有无气闷、气憋感，注意其呼吸的频率及深浅度、询问病人有无气闷、气憋感，注意其呼吸的频率及深浅度、呼吸声音有无改变、口唇是否发绀；呼吸声音有无改变、口唇是否发绀；切口有无渗血、颈部两侧及背后是否肿胀，有无颈围增大；切口有无渗血、颈部两侧及背后是否肿胀，有无颈围增大；做好保持呼吸道通畅的护理，注意保持引流管引流通畅，对做好保持呼吸道通畅的护理，注意保持引流管引流通畅，对术后痰多且不易咳出者，帮助其轻按伤口，鼓励病人轻轻地将术后痰多且不易咳出者，帮助其轻按伤口，鼓励病人轻轻地将痰咳出，必要时给予雾化吸入。
11、痰咳出，必要时给予雾化吸入。若出现呼吸困难立即报告医生，查明原因并及时处理。若出现呼吸困难立即报告医生，查明原因并及时处理。呼吸困难和呼吸困难和窒息窒息 术后术后2448小时内出现，小时内出现，病人往往病人往往表现为开始呼吸发憋、不能忍受，表现为开始呼吸发憋、不能忍受，继而进行性呼吸困难、口唇发绀、继而进行性呼吸困难、口唇发绀、出冷汗、烦躁等。出冷汗、烦躁等。手足抽搐手足抽搐 误伤甲状旁腺或血供受累而引起误伤甲状旁腺或血供受累而引起 多出现在术后多出现在术后23天，表现为面部、口唇、天，表现为面部、口唇、手足麻木，严重者伴喉、膈肌痉挛而引起手足麻木，严重者伴喉、膈肌痉挛而引起 窒息。窒息。23
12、周后甲状旁腺代偿增生周后甲状旁腺代偿增生 后可恢复。后可恢复。注意患者面部、手足麻木、抽搐等症状，及时测定注意患者面部、手足麻木、抽搐等症状，及时测定血磷、血钙，一经发现，轻者给予镇静剂，口服葡萄血磷、血钙，一经发现，轻者给予镇静剂，口服葡萄糖酸钙和维生素糖酸钙和维生素D D3 3，重者立即静注，重者立即静注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml，以降低神经肌肉兴奋性，必要时可按医嘱，以降低神经肌肉兴奋性，必要时可按医嘱给予冬眠药物静滴。给予冬眠药物静滴。手足抽搐手足抽搐护理护理 控制肉类、牛奶、蛋类等含磷高控制肉类、牛奶、蛋类等含磷高的食物，以免影响钙的吸收，多吃的食物，以
13、免影响钙的吸收，多吃绿色蔬菜。绿色蔬菜。声音嘶哑、失音声音嘶哑、失音 喉返神经损伤而引起 可于术中或术后数天出现 结合理疗、针灸及药物治疗，一般36个月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张 误误 咽咽 甲状腺危象甲状腺危象 定义：甲状腺功能亢进未能得到及时有效控制，在某种诱 因作用下病情急剧恶化，危及生命的一种状态。发病原因迄今尚未肯定 其发病诱因：术前准备不充分 服碘剂不正规 术中出血较多 手术时间长 术后感染及某些并发症等 甲状腺危象其发生率约5%，多发生于术后1236h 内死亡率约20%30%甲状腺危象甲状腺危象 临床表现：高热(39以上)，伴有烦躁、多汗、食欲减退、恶心、腹泻等症状 早期可有脉快，脉搏超过140次/分钟伴脉律不齐 严重者有房颤、虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷 发生危象后常因高热、虚脱、心力衰竭、肺水肿、水电解质 紊乱而死。
