1、宫颈癌的防治 淳安县妇幼保健院 徐丽娟 我国宫颈癌的发病率和死亡率 据世界范围统计：每年估计有46.6万左右的宫颈癌新发病例，其中80%的病例发生在发展中国家。而我国每年新发宫颈癌病例13.5万，约占全球发病数量的30%，发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，仅次于乳腺癌。为我国妇科恶性肿瘤第一位。全世界每年约23万例死于子宫颈癌，亚洲约15万，我国约8万。近年来宫颈癌发病率在某些地区有明显上升趋势，且患者趋于年轻化的现象越来越普遍。我国的西部地区子宫颈癌正威胁着妇女的健康和生命。而根据调查数据显示：我国25岁以上的妇女中，有超过70%的人数从未做过宫颈防癌检查。这就是我国宫颈防癌检查的现状。宫颈癌
2、基本知识 宫颈癌是世界卫生组织唯一建议开展筛查的恶性肿瘤 在所有恶性肿瘤中，宫颈癌的发病因素最为明确，高危人乳头瘤病毒（HPV）感染是关键和必要的致病因素。宫颈癌发病缓慢，存在明确的前期病变，即宫颈上皮内瘤变（CIN），从HPV感染到宫颈癌发病将历时数年到十几年时间。哪些人易感宫颈癌？多个性伴或性伴有多个性伴 早期性行为，性生活三年以上 性伴有宫颈癌性伴 曾经患有或正患有生殖道HPV（即人类乳头瘤病毒）感染 患有其他STD（性传播疾病）者，如尖锐湿疣、梅毒或生殖器疱疹等 HIV（艾滋病病毒）感染者 哪些人易感宫颈癌？正在接受免疫抑制剂治疗者 吸烟、毒瘾者 有过宫颈病变（如急慢性宫颈炎，包括宫颈
3、息肉、宫颈糜烂等）、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者 低社会经济阶层 宫颈癌的临床表现 宫颈癌早期没有任何症状，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至见宫颈光滑，尤其老年妇女宫颈已萎缩者，随着病情进展，患者可出现异常阴道流血。由于年轻妇女处于性活跃期，雌激素水平和性交频率均较高，故更易以性交出血为首发症状。白带增多也为宫颈癌常见症状，约80%宫颈癌患者有此症状。宫颈癌主要症状 阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活、妇科检查和便后出血。出血量可多可少，一般根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期出血量少，晚期病灶较大表现为大量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可
4、表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道出血。宫颈癌主要症状 阴道排液：患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染等，有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。宫颈癌主要症状 晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，常诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。到了疾病末期，患者可出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭。宫颈癌的筛查 宫颈癌明确的致病因素和缓慢的发病过程为普查普治提供了宝贵时机。几乎所有
5、临床实践证明，通过筛查可以发现宫颈癌前期病变，从而阻断宫颈癌的发生。经普查发现的早期宫颈癌可通过手术等治疗方法达到根治的目的，其治愈率几乎达100%，其中对原位癌和部分早期病例还可以保留生育功能。宫颈癌的筛查 我们主要要做到如下几方面：如普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性卫生教育，定期开展普查普治，18岁以上有性生活或已婚妇女即应定期作宫颈细细学检查，积极治疗宫颈糜烂和宫颈上皮内瘤样病变。宫颈防癌筛查的重要性 宫颈癌筛查不只是医师行为，更是政府职责，是艰难的系统工程，我国目前不可能做到像美国、澳大利亚那样建立规范化的筛查制度。可以根据各地情况做区域性筛查，定点筛查。所有到妇产科门诊就诊和各种体
6、检者，都应做子宫颈细胞学检查，高危因素者应行定期的检查和随诊。宫颈防癌筛查的重要性 筛查的目的是识别和检出子宫颈癌前病变，而不是子宫颈癌，子宫颈癌多半有症状，是及时诊断问题。子宫颈癌在癌前病变未被诊断，是没有进行检查和筛查，1/4患者从未进行细胞学检查，1/4患者子宫颈癌前5年未进行细胞学检查。筛查的准确性取决于筛查方法的敏感性、准确性及细胞学检查质量。何时开始筛查 中国癌症基金会子宫颈癌防治协作组经专家论证研究提出：建议任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女应列为筛查对象。在我国经济发达的大中城市，筛查起始年龄可考虑为25-30岁。对于有多个性伴侣或经常有不洁性行为的高危妇女人群，筛
7、查起始年龄应相应提前。绝经后妇女，因为子宫颈逐渐萎缩等生理改变，使得观察宫颈病变和刮取宫颈细胞越来越困难，特别是那些定期参加宫颈癌普查的妇女，70岁后患宫颈癌的危险性极低，故一般不主张对70岁以上的妇女进行宫颈癌筛查。何时终止筛查 年龄大于70岁，在10年内已有3次以上之满意的细胞学检查正常者，可停止筛查。若无上述筛查历史，或有不正常者，则建议继续筛查。有宫颈癌历史、雌激素暴露、免疫功能障碍（HIV+），应继续长期筛查。筛查间隔 传统细胞学涂片检查，每年一次。TCT，每2年一次。30岁以后，连续3次正常者，每2-3年一次。FDA准许HPV DNA检测大于30岁始用，以后每年与细胞学同时检测。注
8、意对HPV感染的评估 宫颈癌的筛查手段 与妇科其他部位肿瘤相比，子宫颈与外界相通，子宫颈病变可通过对病灶直接观察或取样得以早期筛查诊断，使子宫颈癌成为可以早期诊断早期治疗的肿瘤。子宫颈细胞学检查一直是早期筛查子宫颈病变的方法，在90年代又有了技术的改良，出现液基细胞学检查。随着宫颈癌病因学的深入研究，高危型HPV DNA检测已被引入到宫颈癌的筛查中。阴道镜对病变部位的直接观察，镜下定位活检可提高诊断的准确性，这些检测手段的合理和灵活应用，是提高早期诊断的途径。宫颈细胞学检查 目前的薄层液基细胞学技术，改变了常规涂片的操作方法，与巴氏细胞学涂片技术相比，使发现低度和高度病变的敏感度提高了10-1
9、5%。高危型HPV DNA检测 2008年诺贝尔奖获得者-德国科学家豪森发现子宫颈癌的病因为HPV（人乳头瘤病毒）感染。HPV感染的特点：HPV感染可以表现为长期的隐性感染 大多数妇女（大于80%）会在感染HPV9-16个月后通过自身免疫把病毒清除掉。持续感染HPV高危型病毒是引致并维持高度病变的必要条件。持续高危型HPV感染妇女，发生宫颈上皮高度病变的风险增加250倍。HPV引起宫颈病变到发展为宫颈癌需要数年。高危型HPV DNA检测 在大多数国家，HPV感染十分常见。全世界妇女中每年约有10-15%新病例。HPV感染主要通过性生活传播，通常没有症状。HPV感染主要取决于人群的年龄和性行为。
10、年轻的性活跃妇女HPV感染率最高。感染的高峰年龄在18-28岁。高危型HPV DNA检测 对于性行为活跃的妇女，宫颈至少感染一种HPV的终生累积率可高达60-70%。HPV感染可致多种疾病，最严重的是宫颈癌。5%发生生殖道疣，35%宫颈刮片异常，25%宫颈内瘤样病变，小于1%宫颈癌。HPV亚临床感染是临床感染的3倍。高危型HPV感染是宫颈癌年轻化于上升趋势的原因。阴道镜检查 阴道镜检查指征：细胞学检查阳性或可疑 细胞学检查阴性但肉眼观察疑癌 临床可疑病史 子宫颈病变治疗前 宫颈癌术前 阴道镜检查 阴道镜是筛查无症状妇女宫颈病变的有效工具，主要是筛查癌前病变，确定病变范围。增加活检的特异性和敏感
11、性 肉眼检查 敏感度和特异性均相对较低，大约分别在50-70%和85%之间。检出病例大部分并非是早期病例。但由于对操作人员易于培训、费用低廉和快速可行，适于大人群筛查，在经济不发达地区仍具有推广前景和实用价值。宫颈癌的筛查方案 最佳方案：TCT、HPV检测 一般方案：巴氏涂片、HPV检测 基本方案：肉眼检查 最佳筛查方案 第一种最佳筛查方案：是医生取材HPV检测和液基细胞学组合二者联合使用。灵敏度增大，几乎没有漏诊病例（1.2%），特异度也可达80%以上。对于HPV阴性同时细胞学正常或不典型鳞状细胞的对象，发病风险很低，随访间隔可以延至3-5年。最佳筛查方案 对于HPV阳性但细胞学正常的对象，
12、每年追踪随访一次。对于HPV阳性同时细胞学异常，包括不典型鳞状细胞，以及HPV阴性但细胞学在不典型鳞状细胞以上的对象，应进行阴道镜检查并取多点活检继以病理检查。该方案所选筛查技术先进，漏诊率低，但成本相对较高，适宜于我国经济发达地区经济条件较好妇女的筛查 一般筛查方案 第二种为一般筛查方案：是医生取材HPV检测和传统巴氏涂片组合。与常规的单纯用巴氏涂片筛查相比，漏诊率明显降低。对于细胞学不典型鳞状细胞的病人进行了合理的分类，同时明确了需要随访对象的指导原则。该方案适合我国中等发展地区和高风险妇女的筛查。基本筛查方案 第三种为最基本筛查方案：仅用肉眼观察来筛查 虽然肉眼观察的灵敏度和特异度均相对
13、较低，但从方法上讲，因其易于培训、费用低廉，非常适合贫穷落后、卫生资源缺乏的地区。这三种建议方案的可行性和应用价值还有待于在今后的工作中进一步验证。宫颈癌的临床治疗 主要根据临床分期、患者年龄、全身情况、医疗设备和技术水平选择手术、放疗及化疗等治疗方法。1、首选手术治疗，具体手术方式要视临床分期选择合适的方法，包括子宫颈锥切除术和全子宫切除术和广泛子宫切除术（子宫根治术）2、其次是放射治疗，适用于各期患者。宫颈癌的临床治疗 3、手术加放射综合治疗 4、化疗，主要用于晚期或复发转移的患者。宫颈癌的5年生存率相对于癌症而言还是比较高，一般期为81.6%,期61.3%,期36.7%，期为12.1%。
14、宫颈癌的治疗随访 治疗后第1年第1个月随访1次，以后每隔2-3个月复查1次，1年后每3-6个月复查1次，每次均应仔细进行盆腔检查，并定期进行胸透。我国宫颈癌筛查率低的原因分析 我国地域辽阔，经济发展落后，而导致国家和企业在宫颈癌筛查中投入资金有限有关。与广大妇女保健意识不强、健康知识缺乏也具有很大的关系。表现在政府或企业组织妇女病普查时不积极参加，而单位不组织时则很少有人主动进行妇女病普查从而达到宫颈癌筛查目的，另外我国流动人口和农村妇女参加宫颈癌筛查还是空白。宫颈癌的防治工作 合理利用资源、建立经济实用、行之有效的研究体系和网络，引入先进的筛查技术和循证医学的观点，有组织、有计划、有目的地开
15、展全国范围大规模宫颈病变诊治和宫颈癌预防的研究工作，这乃是子宫颈癌防治的主要内容和重点工作。防治成功的关键是提高全社会对防治宫颈癌重要性的认识，建立和进行有效的筛查体系及时发现宫颈癌前病变和早起宫颈癌，及时进行恰当的处理和治疗。乳房的自我检查 1、乳房检查应每月进行一次，时间最好固定。2、有正常月经周期的妇女最好在每次月经干净后一周内进行。3、更年期妇女最好选择在出血停止后进行。4、以上两个时间的乳房比较不痛且不会有生理性肿块。乳房的自我检查 第一在浴前或浴后对着镜子，两手自然下垂，观察两侧乳房是否对称，乳房皮肤有无凹陷，乳头表皮有无改变，轻轻挤压乳头，有无液体流出，摸摸腋下有无淋巴结肿大，对
16、着镜子，双手上举，重复以上检查步骤。乳房的自我检查 第二：取坐位或卧位，手指并拢伸直，手掌平置于胸前，以手指的指腹在乳房上滑动检查，不可用力按压，左手检查右侧乳房，右手检查左侧乳房。检查顺序如下：先检查乳房外上方，再检查乳房外下方，再检查内下方和内上方，再逐步检查腋窝和腋尾，最后检查乳头和乳晕部。正常乳腺的腺体质韧、均匀，无具体结节和肿块。乳房检查的注意点 1、检查时切不可用手指抓捏，否则会把抓捏到的乳腺组织误认为是肿块，同时用力太小也不容易摸到肿块。2、如触及肿块，应注意其大小、硬度、是否光滑等，可疑时立即去医院检查，必要时进行活检处理。3、乳腺癌是一种靠近皮肤表层的肿块，通常表现为很明显、质地坚硬，且没有疼痛的肿块，因此早期发现的机会很高。4、据有关资料显示，到医院检查的乳癌病人中，有 以上的是由病人自己或其丈夫在偶然间发现乳房肿块的，所以我们的自我检查还是非常重要的。谢谢大家！谢谢大家！淳安县妇保院淳安县妇保院
