1、 病例讨论病例讨论 2015-01 X线表现为：胸廓大致对称，气管纵隔居中，心脏大小形态可，双侧膈面平滑，肋膈角清晰，双肺纹理尚清晰，右肺中下野中带可见类圆形高密度团块影，形态规则、边界清晰。诊断？未给病史及临床诊断条件下，肺内孤立性肺结节可怀疑为：周围性肺癌？肺结核球？炎性假瘤？肺错构瘤？单发肺转移瘤？肺梗死？注：孤立性肺结节是指肺实质内单发圆形或类圆形致密影，直径小于3 cm，不伴有肺不张或淋巴结肿大 鉴别诊断 周围性肺癌 1、周围型肺癌是指起自三级支气管以下，呼吸性细支气管以上的肺癌。以腺癌、鳞癌多见。2、临床可有咳嗽、咯痰带血丝表现。3、X线直接征象为2cm以下小肺癌多为结节状，较大的
2、肿瘤多呈分叶状也可形成空洞，多为厚壁空洞、厚薄不均内壁不规则；X线间接征象为阻塞性肺炎、局部胸膜增厚等。4、CT可见孤立性肺结节及肿块，周围血管集束征，边缘分叶状，周边有短毛刺及胸膜嵌入征。CT增强可见明显强化。周围性肺癌 分叶状、棘状突起、凹脐征、短毛刺、小泡征、癌性空洞、胸膜凹陷征等。右肺周围型肺癌胸片显示右肺中上野一个边缘清楚之肿块，密度均匀，无钙化，分叶状。周围型肺癌三维显示分叶状肿块改变。周围型肺癌解剖图及X线平片显是肺内肿块。肺窗显示左肺上叶圆形肿块影，边缘 分叶状，周边有短毛刺及胸膜嵌入征。肺透明化软件处理显示肺内肿瘤 周围型肺癌三维制作显示分叶状肿块分叶状肿块 肿块内有厚壁空洞
3、厚壁空洞，空洞内壁结节状向腔内凸出。肿块近心侧见与肿块相连的“肺血管集束征”连接肿块外 缘与胸膜间的线 状影，其胸膜端 呈小的三角形，为胸膜凹陷征胸膜凹陷征。肺结核球 肺结核球可分干酪性结核球和肉芽肿性结核球。1、干酪性结核球内为干酪性坏死物质周边为纤维包膜，呈圆形椭圆形或多边形，边缘清楚，球内可见钙化，球周边可见环形钙化，近心侧可见偏心小空洞，结核球内侧肺内有时可见引流支气管。大多数结核球可见卫星灶，少数结核球干酪坏死不均匀或不彻底，其内残存含有血管增生的上皮肉芽组织，CT增强扫描时，中央可见弧线样强化，以及周边环形包膜强化。2、肉芽肿性结核球是由小的结核结节灶互相融合而成，病灶边缘毛糙不规
4、则。在疾病的早期，干酪坏死不明显时，密度均匀，CT增强扫描呈完全均匀性强化，与肺癌难以鉴别，若结节病灶的内侧（近肺门一侧）有低密度的干酪坏死灶时，肉芽肿性结核球的诊断即可诊断。肺结核球 胸片示左锁骨下 直径3.5x5.1cm团块影，为一层完整的包膜 所环绕，上端包膜有 粘连的现象，周围有 卫星病灶。肺炎性假瘤 1、肺炎性假瘤是一种良性肿瘤样病变，是由炎性细胞组成的肉芽肿，可多发。2、炎性假瘤好发于胸膜下，CT扫描常呈三角形、楔形或类圆形，边缘清楚，密度均匀。呈三角形改变时，基底部靠胸壁，局部胸膜增厚明显。3、炎性假瘤CT增强扫描呈高度均匀性强化。炎性假瘤亦可坏死形成空洞，空洞内壁光滑，容易与肺
5、癌空洞区别。少数炎性假瘤边缘毛糙不规则，难以和肺癌鉴别。肺窗显示右肺上叶见 4.0 x3.0cm卵圆形肿块阴影，其边缘模糊、呈锯齿状。同一病例纵隔窗显示肿块中心呈低密度，其CT值14.1Hu，周边呈软组织密度，没有壁结节。肺错构瘤 1、肺错构瘤包含肺的所有成分，但构成成分的数量、排列和分化程序异常而形成肿瘤样畸形。2、病理上根据其成分可分为软骨型错构瘤和纤维型错构瘤。3、错构瘤多见于成人，4060岁多见。临床上多无症状。4、影像学表现为肺实质内圆形或类圆形结节，多位于肺的外围区，边缘清楚，可有浅分叶。多数错构瘤薄层CT扫描可见脂肪密度，脂肪密度对错构瘤的诊断有重要价值。软骨型错构瘤可见钙化，“
6、爆米花”样钙化是错构瘤的特征性表现。肺错构瘤行增强CT扫描时，强化不明显。爆米花征爆米花征是肺错构瘤的特征性表现，但不多见而且是肺错构瘤的特征性表现，但不多见而且 不是肺错构瘤所独有。不是肺错构瘤所独有。单发肺转移癌 1、原发于其他部位的恶性肿瘤经血液或淋巴液转移到肺脏组织，以绒毛膜癌、乳腺癌多见，恶性软组织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；还有甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和肾胚胎癌等。2、多数有原发癌的症状。肺转移瘤早期无明显的呼吸道症状。病变广泛时，可出现干咳、血痰和呼吸困难、。3、X线：单发结节及肿块，边缘清楚，密度均匀。与原发肺癌鉴别困难。CT:肺转移癌通常位于肺野周围部，密度均一，呈软组织
7、密度，有5%转移瘤发生坏死而密度不均匀，甚至形成空洞。偶见转移瘤钙化，多为骨肉瘤、软骨肉瘤或粘液性结肠癌转移。增强可见明显强化 左下肺转移癌左下肺转移癌平扫状肺窗显示左下肺 边缘肺野一小结节高密度阴影。肺梗死 1、肺梗死是由于肺动脉栓塞后支气管动脉血行障碍和肺静脉回流受影响所致。2、肺栓塞的病人常有原发病，最常见的原发病为下肢深静脉血栓形成。肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。3、影像学表现为局部肺组织实变，实变的肺组织位于肺野外围区，可呈球形，多呈三角形，底部在胸壁，尖向肺门，边缘较清楚。实变的肺组织可坏死，形成空洞，空洞在短期内变化大。4、CT增强扫描肺动脉栓塞的直接征象是腔内充盈缺损，继发征象还有：肺动脉高压、右心室右心房增大、肺动脉血管纹理稀疏细小、肺静脉细小呈“干藤样”改变、左心房变小、左心室变小、胸腔积液和心包积液。肺梗塞肺梗塞胸片显示右下肺外带楔状增密阴影，基底与胸膜面邻接，尖端指向肺门，边缘不甚清楚。该病例病理证实为炎性假瘤
