1、广东省第二人民医院广东省第二人民医院 傅晓英傅晓英 病史采集与病情解释中的医患沟通病史采集与病情解释中的医患沟通 （临床实践中的医患沟通）（临床实践中的医患沟通）2 病史采集 病情解释 临床.医学 临床.技能 病历 查房 医嘱 技术 临床.时空 临床.社会 内容内容 1.1.临床实践中医患沟通应涉及内容临床实践中医患沟通应涉及内容 2.2.临床实践为医患沟通所做的铺垫临床实践为医患沟通所做的铺垫 3 无限的无限的探索探索：复杂：复杂-线性、未认知线性、未认知-认知，不可能认知，不可能-可能，无效可能，无效-有效有效（医学的不确定性、局限性和发展性）（医学的不确定性、局限性和发展性）无人真无人真
2、健康健康：主观健康：主观健康（躯体（躯体+精神精神+社会存在均佳）社会存在均佳）+客观健康客观健康（医学无异常发现）（医学无异常发现）.（区分健康、亚临床、疾病）（区分健康、亚临床、疾病）无处不无处不病因病因：基因缺陷：基因缺陷（主效、次效、微效基因）（主效、次效、微效基因）+对变化调节对变化调节（神经、内分泌、免疫）神经、内分泌、免疫）失当失当（解释个体患病原因）（解释个体患病原因）发病靠发病靠诱因诱因：共性：共性（环境变化（环境变化+生活习惯生活习惯+七情六欲）七情六欲）、特性、特性（乳糖不耐症、蚕豆病）（乳糖不耐症、蚕豆病）、增龄、增龄（解释个体发病诱因）（解释个体发病诱因）无界的无界的
3、病理病理：易感基因：易感基因+调节失当调节失当=功能变化功能变化+形态变化形态变化+指标变化指标变化-临床症状临床症状+并发症并发症（疾病进展的阶段）（疾病进展的阶段）有界的有界的诊断诊断：诊断：诊断（达到标准（达到标准=形态、定位、定性形态、定位、定性+功能障碍）；功能障碍）；恶化恶化（生命指征（生命指征+衰竭指标）衰竭指标）-死亡死亡（解释疾病诊断依据和分期）（解释疾病诊断依据和分期）多病易多病易叠加叠加：存在：存在A病就是病就是B病的诱发病的诱发（营养不良（营养不良-结核、糖尿病结核、糖尿病-感染、类风关感染、类风关-骨质疏松、增龄骨质疏松、增龄-多病）（疾病预后的影响因素）多病）（疾病
4、预后的影响因素）警觉遇警觉遇拐点拐点：自然演变：自然演变（增龄（增龄+疾病规律疾病规律+干预失效干预失效）+再次打击再次打击（病因诱因叠加等因素加剧或（病因诱因叠加等因素加剧或干预失误干预失误）（病情恶化的预警）（病情恶化的预警）一、深厚的医学功底使医患沟通一、深厚的医学功底使医患沟通言之有据言之有据 （书本书本医学与医学与真实真实医学的纽带医学的纽带=科学科学与与现实的沟通）现实的沟通）健健康康 亚亚健健康康 疾疾病病 进进展展 恶恶化化 死死亡亡 主诉内涵：生物主诉内涵：生物（具体（具体-固定固定-渐进）渐进）情绪情绪（描述与客观呈现不等）（描述与客观呈现不等）想象想象（多变（多变-多样多
5、样-超常）超常）模糊模糊（不会切题）（不会切题）-沟通时可反问或重复沟通时可反问或重复 体格检查：生命体征体格检查：生命体征（数据化）（数据化）整体观察整体观察（忽略贫血貌）（忽略贫血貌）系统体检系统体检（忽略腹部、甲状腺）、（忽略腹部、甲状腺）、特殊体检特殊体检（左右心）（左右心）-告知需查体告知需查体 酌情辅检：确立酌情辅检：确立/排除诊断、生命状态排除诊断、生命状态（常规、酸碱糖盐、心肺脑）、（常规、酸碱糖盐、心肺脑）、疾病程度疾病程度（专科检查、影像检查、功能检查）（专科检查、影像检查、功能检查）-告知必要性告知必要性 诊断分层：疑似、临床诊断分层：疑似、临床（排他、鉴别）（排他、鉴别
6、）、确诊、确诊（诊断标准、病理诊断）（诊断标准、病理诊断）；定位诊断、功能诊断；定位诊断、功能诊断-必须告知诊断的层级必须告知诊断的层级 二、综合临床技能使医患沟通二、综合临床技能使医患沟通胸有成竹胸有成竹 （临床医学与个体医生的纽带（临床医学与个体医生的纽带=三基与经验在沟通中的作用）三基与经验在沟通中的作用）患者客观现状的沟通患者客观现状的沟通-三基：病人的生命、痛苦、时间、金钱与医疗环境水平的契合三基：病人的生命、痛苦、时间、金钱与医疗环境水平的契合 医生主观愿望的沟通医生主观愿望的沟通-经验：医生的技术、精力、时间、金钱与患者认知水平的博弈经验：医生的技术、精力、时间、金钱与患者认知水
7、平的博弈 抢救生命：抢救生命：RHBPTNU：气通气通-呼吸呼吸血通血通-心脏心脏血压血压-心肾脑灌注心肾脑灌注+内环境内环境(酸碱、电解质酸碱、电解质)血糖血糖(极低或极高极低或极高)缓解症状：疼痛缓解症状：疼痛（阵痛（阵痛+抗焦虑）抗焦虑）胸闷胸闷（病因）（病因）、失眠、失眠（难眠、早醒、易醒）、（难眠、早醒、易醒）、反复提及的症状反复提及的症状（并非医学在意）（并非医学在意）控制疾病：疾病治愈、疾病控制控制疾病：疾病治愈、疾病控制达标达标缓解缓解（勿忽略一般治疗、区分病因药物、控制病情、并发症、特殊、介入治疗）（勿忽略一般治疗、区分病因药物、控制病情、并发症、特殊、介入治疗）防止恶化：预
8、警诱发因素、积极发现疾病拐点防止恶化：预警诱发因素、积极发现疾病拐点（恶化征兆：心衰（恶化征兆：心衰-下肢水肿、夜间咳嗽、体力不耐、心律失常）下肢水肿、夜间咳嗽、体力不耐、心律失常）查房查房 病历病历 医嘱医嘱 5 1 1、严谨的医学记录见证医患沟通的水平、严谨的医学记录见证医患沟通的水平 依照现行核心制度要求书写防纰漏（儿科医疗纠纷）预计隐患记录沟通诊治效果建堡垒（甲亢心的猝死）医学分析的逻辑性和连续性竖招牌（树立学术形象）病历是现代医学进步的阶梯做科研（霍普金斯医院-HT）不动脑子复制粘贴写不合格病历扣分-傻 老和尚撞钟写了乏善可陈的病历省事-痞 记录流水账写了无助长进的病历无用-呆 不自
9、圆其说写了出卖自己的病历矛盾-拙 成为经典的病历成为经典的病历 成为负担的病历成为负担的病历 6 2 2、有效的查房胜过千言万语的刻意沟通、有效的查房胜过千言万语的刻意沟通 首次查房：不要刻薄首次查房时间首次查房：不要刻薄首次查房时间、勿忽略问诊程序和细节勿忽略问诊程序和细节、查体事关重要查体事关重要（医学要求和心理需求）（医学要求和心理需求）平时查房：每次要有重点平时查房：每次要有重点+思路清思路清-问查释馈嘱问查释馈嘱（上午（上午-吃喝拉撒睡思疗效吃喝拉撒睡思疗效、下午下午-重点重点、小本记录防遗忘小本记录防遗忘、忌敷衍）忌敷衍）上级查房：查房地点有所区别上级查房：查房地点有所区别（床边（
10、床边-以病人病情为中心；走廊或办公室以病人病情为中心；走廊或办公室-病历、思路、医嘱、学术、指导下级、医学提问）病历、思路、医嘱、学术、指导下级、医学提问）主任查房：危重病人、疑难病人、难缠病人、重点病人主任查房：危重病人、疑难病人、难缠病人、重点病人（每个主任的风格不一，学会让主任帮你排忧解难）（每个主任的风格不一，学会让主任帮你排忧解难）值班查房：全科重病人要有数，睡前查看重病人、切记搪塞其他医生的病人、处理要有记录值班查房：全科重病人要有数，睡前查看重病人、切记搪塞其他医生的病人、处理要有记录 为为抢救抢救住院：突发急症、慢病恶化、节外生枝住院：突发急症、慢病恶化、节外生枝 为为诊断诊断
11、住院：病情复杂、合并多病、专科诊断住院：病情复杂、合并多病、专科诊断 为为治疗治疗住院：首诊重病、病情变化、调整方案住院：首诊重病、病情变化、调整方案 为为疗养疗养住院：公医、名人、商人、官员、保险住院：公医、名人、商人、官员、保险 理解意图理解意图 医学意图医学意图 人文意图人文意图 了解背景了解背景 疾病背景疾病背景 社会背景社会背景 判断预后判断预后 医学预期医学预期 患方期待患方期待 接接诊诊 3 3、稳妥的医嘱是医患沟通的隐形桥梁、稳妥的医嘱是医患沟通的隐形桥梁 常规的医嘱（一般医嘱、特殊医嘱）严格遵照医学三基行事 有诊断价值（肯定、排除、评估）尽量说服其检查的必要性 有经济障碍（力
12、不及、心不愿）切不可勉强但要有医学记录 有研究价值（罕见病、研究项目）行政资助或知情同意记录 患方有要求（沾光、迷信、合理）即符合医学又要符合伦理 有创伤性的检查严格按照指征和具体医嘱程序 有特殊性的检查预计护士执行力，必要时亲自交代 有副作用的治疗权衡利弊且事先要有告知，且有记录 有风险潜质的人事先评估医嘱必要性，有交代做心理准备 疗效不甚明显时分析方案合理性、医嘱执行性、心理期望性 医嘱的抉择医嘱的抉择 医嘱的落实医嘱的落实 三、深谙人性特质使医患沟通三、深谙人性特质使医患沟通有的放矢有的放矢 疾病成因和转归的影响因素疾病成因和转归的影响因素 气候条件气候条件-7%；医疗条件医疗条件-8%
13、；社会因素；社会因素-10%；遗传基因遗传基因-15%；性格行为性格行为-60%医患关系医患关系确立确立的具体方式：临场、挂号、秩序、病历（首诊和复诊、住院）、完整单据的具体方式：临场、挂号、秩序、病历（首诊和复诊、住院）、完整单据 需需观察观察患者诉求背后的性格：在描述患者诉求背后的性格：在描述具体疾苦？感受体验？异常指标？咨询内容？具体疾苦？感受体验？异常指标？咨询内容？时的态度时的态度（淡定紧张夸张）（淡定紧张夸张）依据依据心理承受心理承受选择实施的医疗措施：诊断所需选择实施的医疗措施：诊断所需（确立、鉴别、评估）（确立、鉴别、评估）、治疗所需、治疗所需（对症、对因、辅助）（对症、对因、
14、辅助）复杂或重大病情需取得患者复杂或重大病情需取得患者谅解谅解可能不佳的医疗结局：事先预见、过程预警、结局预判可能不佳的医疗结局：事先预见、过程预警、结局预判 建立良性医患建立良性医患互动互动的状态：的状态：1/3的心理效应的心理效应、1/3患者客观条件患者客观条件、1/3医疗技术作用医疗技术作用 医生的专业素养医生的专业素养-把握疾病：生物医学因素把握疾病：生物医学因素-占比？争取用疾病评估说服占比？争取用疾病评估说服 医生的社会责任医生的社会责任-了解人性：社会心理因素了解人性：社会心理因素-占比？说服患者理解自身条件占比？说服患者理解自身条件 医生的最大目的医生的最大目的-达成共识：医疗
15、结局共担达成共识：医疗结局共担-占比？调动双方互动占比？调动双方互动 现代现代-善用信息：善用信息：信息失权威性、自下而上的制约、信息多样多源多结局信息失权威性、自下而上的制约、信息多样多源多结局 紧急紧急-化解僵局：死亡噩耗、负面结果、医疗意外化解僵局：死亡噩耗、负面结果、医疗意外 科室科室-特殊技术：术前谈话、有创诊疗、昂贵花费特殊技术：术前谈话、有创诊疗、昂贵花费 四、关注特殊时空变化使医患沟通四、关注特殊时空变化使医患沟通审时度势审时度势 客观事实客观事实 主观表述主观表述 私人私人订制订制 建设建设措辞措辞 正向正向措辞措辞 顺势而为顺势而为 量力而行量力而行 主场主场优势优势 时机
16、时机 大环大环境境 小结：好的医患沟通小结：好的医患沟通=各维度完美结合各维度完美结合=双赢双赢 1.医学医学-90o做学问做学问-求真爱智求真爱智 2.临床临床-45o做事做事-细致躬亲细致躬亲 3.社会社会-180o做人做人-练达融通练达融通 沟通沟通 4.时空时空-360o学习学习-螺旋上升螺旋上升 11 点：了解自我心理点：了解自我心理/技术、修炼自我心理技术、修炼自我心理/技术技术-培养信心培养信心 线：了解对方疾病线：了解对方疾病/心理、理解对方条件心理、理解对方条件/心理心理-训练能力训练能力 面：掌握医疗规则面：掌握医疗规则/现状、调整医疗措施现状、调整医疗措施/反应反应-把控全局把控全局 体：精通专业技术体：精通专业技术/发展、熟谙社会规则发展、熟谙社会规则/人性人性-有所建树有所建树 结语：结语：高情商沟通高情商沟通=有效沟通有效沟通=成就高水准医疗成就高水准医疗 医生背景 患者背景患者背景 医生医生 患者患者 医生医生 医院医院 患者患者 家庭家庭 12
