1、 呼吸系统症状学 南昌大学南昌大学一附院呼吸科一附院呼吸科 陈国华陈国华 常见症状常见症状 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 咯血咯血 胸痛胸痛 发绀发绀 呼吸困难呼吸困难 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。发病机制发病机制 耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜咽肌喉下神经咳嗽动作膈肌膈神经其他呼吸肌脊髓神经延髓咳嗽中枢 病因病因 肺源性 如：急、慢性支气管炎、肺炎、
2、肺结核、如：急、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、IPFIPF、肺或纵隔肿瘤、胸膜疾病等肺或纵隔肿瘤、胸膜疾病等 心源性 如：左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿如：左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿 鼻后滴流综合征(上呼吸道综合症)胃食管反流性疾病 药物性 如：卡托普利如：卡托普利 中枢神经因素：随意性，脑炎、脑膜炎 其他 如：吸烟、肝脓舯、结缔组织病肺浸润如：吸烟、肝脓舯、结缔组织病肺浸润 病因肺源性病因肺源性 呼吸道疾病：喉部杓状间隙和气管分叉处敏感。呼吸道疾病：喉部杓状间隙和气管分叉处敏感。呼吸道感染是最常见的原因呼吸道感染是最常见的原因 咽喉炎、喉结核、喉癌；气管支气管炎、支扩、咽喉炎、喉结核、喉癌；气管支
3、气管炎、支扩、支哮、支内、各种物理、化学、过敏因素的刺支哮、支内、各种物理、化学、过敏因素的刺激；感染（细菌、真菌、结核、病毒、支原体、激；感染（细菌、真菌、结核、病毒、支原体、寄生虫）；肿瘤寄生虫）；肿瘤 胸膜疾病：各种原因的胸膜炎、气胸、胸膜间胸膜疾病：各种原因的胸膜炎、气胸、胸膜间皮瘤、胸穿等皮瘤、胸穿等 临床表现临床表现 咳嗽的性质咳嗽的性质 咳嗽的时间与规律咳嗽的时间与规律 咳嗽的音色咳嗽的音色 痰的性质和痰量痰的性质和痰量 咳嗽的性质咳嗽的性质 干性咳嗽 咳嗽无痰或痰量极少咳嗽无痰或痰量极少 常见于急性或慢性咽喉炎常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌喉癌、急性支急性支气管炎初期气管炎初期、
4、气管受压气管受压、支气管异物支气管异物、支气管肿支气管肿瘤瘤、胸膜疾病胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等窄等。湿性咳嗽 咳嗽伴有咳痰咳嗽伴有咳痰 常见于慢性支气管炎常见于慢性支气管炎、支气管扩张症支气管扩张症、肺肺炎炎、肺脓肿和空洞型肺结核等肺脓肿和空洞型肺结核等。咳嗽的时间与规律咳嗽的时间与规律 突发性咳嗽 刺激性气体吸入刺激性气体吸入/异物、淋异物、淋 巴结或肿瘤压迫巴结或肿瘤压迫 发作性咳嗽 百日咳百日咳/支气管内膜结核支气管内膜结核/咳嗽变异性哮喘等。咳嗽变异性哮喘等。长期慢性咳嗽 慢支慢支/支扩支扩/肺脓肿肺脓肿/肺结肺结 核。核。夜间咳嗽 左心衰
5、竭左心衰竭/肺结核肺结核 咳嗽的音色咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑 多为声带的炎症或肿瘤压迫多为声带的炎症或肿瘤压迫 喉返神经所致；喉返神经所致；鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽 多见于百日咳、会厌、喉部多见于百日咳、会厌、喉部 疾患或气管受压；疾患或气管受压；金属音咳嗽金属音咳嗽 常见于因纵隔肿瘤、主动脉常见于因纵隔肿瘤、主动脉 瘤或支气管癌压迫气管；瘤或支气管癌压迫气管；咳嗽声音低微或无力咳嗽声音低微或无力 见于严重肺气肿、声带见于严重肺气肿、声带 麻痹及极度衰弱者。麻痹及极度衰弱者。痰的性质和痰量痰的性质和痰量 痰的性质可分为痰的性质可分为粘液性粘液性、浆液性浆液性、脓性脓性和和血性血性等等
6、粘液性痰：急支、支哮、肺炎球菌初期、慢支、粘液性痰：急支、支哮、肺炎球菌初期、慢支、结核结核 浆液性痰：肺水肿浆液性痰：肺水肿 脓性痰：化脓性细菌性感染脓性痰：化脓性细菌性感染 血性痰：肺炎、肺结核、肺癌、肺水肿血性痰：肺炎、肺结核、肺癌、肺水肿 痰的性质和痰量痰的性质和痰量 痰量增多常见于支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与痰量增多常见于支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关。体位有关。恶臭痰恶臭痰 厌氧菌感染厌氧菌感染 铁锈色痰铁锈色痰 典型肺炎球菌肺炎典型肺炎球菌肺炎 黄绿色或翠绿色痰黄绿色或翠绿色痰 铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 肺水
7、肿肺水肿 砖红色胶冻状：肺炎克雷伯杆菌砖红色胶冻状：肺炎克雷伯杆菌 白色粘痰成丝：真菌感染白色粘痰成丝：真菌感染 大量浆液泡沫痰：细支气管肺泡癌大量浆液泡沫痰：细支气管肺泡癌 大量稀薄浆液性痰含究皮样物：包虫病大量稀薄浆液性痰含究皮样物：包虫病 伴随症状伴随症状 咳嗽伴发热咳嗽伴发热 多见于急性上多见于急性上、下呼吸道感染下呼吸道感染、肺结肺结核核、胸膜炎等胸膜炎等。咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛 常见于肺炎常见于肺炎、胸膜炎胸膜炎、肺癌肺癌、肺梗死肺梗死和自发性气胸等和自发性气胸等。咳嗽伴呼吸困难咳嗽伴呼吸困难 常见于支气管哮喘常见于支气管哮喘、COPDCOPD、大量大量胸腔积液胸腔积液、支气管异物支
8、气管异物、肺水肿肺水肿、重症肺炎重症肺炎、喉水喉水肿肿、喉肿瘤等喉肿瘤等 伴随症状伴随症状 咳嗽伴咯血 常见于支气管扩张症常见于支气管扩张症、肺结核肺结核、肺脓肿肺脓肿、支气管肺癌支气管肺癌、二狭等二狭等。咳嗽伴大量脓痰 见于支气管扩张症见于支气管扩张症、肺脓肿肺脓肿、肺囊肿肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘合并感染和支气管胸膜瘘。咳嗽伴有哮鸣音 多见于支气管哮喘多见于支气管哮喘、COPDCOPD、心源性哮心源性哮喘喘、气管与支气管异物气管与支气管异物、等等。咳嗽伴有杵状指(趾)常见于支气管扩张症常见于支气管扩张症、慢性肺脓慢性肺脓肿肿、支气管肺癌和脓胸等支气管肺癌和脓胸等。问诊要点问诊要点 1 1
9、发病性别与年龄发病性别与年龄 疾病的发生与性别和年龄有一定关系。疾病的发生与性别和年龄有一定关系。如异物吸人或支气管淋巴结肿大是致如异物吸人或支气管淋巴结肿大是致儿童呛咳呛咳的主要原因；长期咳嗽对的主要原因；长期咳嗽对青壮年来说首先须考来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张症，而对虑的是肺结核、支气管扩张症，而对男性40岁以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对支气管肺癌，对青年女性患者须注意支气管内患者须注意支气管内膜结核和支气管腺瘤等。膜结核和支气管腺瘤等。问诊要点问诊要点 2.2.咳嗽的程度与音色咳嗽的程度与音色 咳嗽程度是重是轻，是单咳嗽
10、程度是重是轻，是单声（胸膜炎、大叶肺炎）还是连续性咳，或者声（胸膜炎、大叶肺炎）还是连续性咳，或者发作性剧咳（支哮），是否嗅到各种不同异味发作性剧咳（支哮），是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。声嘶，金属音咳嗽（胸部肿瘤）声嘶，金属音咳嗽（胸部肿瘤）长期干咳长期干咳(3 3月以上月以上)需注意有无后鼻部需注意有无后鼻部分泌物滴流分泌物滴流、变异性哮喘变异性哮喘、慢性支气管炎和胃食管反慢性支气管炎和胃食管反流的存在流的存在。咳嗽诊断流程图咳嗽诊断流程图 急性咳嗽急性咳嗽 咳嗽咳嗽 慢性咳嗽慢性咳嗽 胸部影像学检查胸部影像学检查 停用
11、停用ACEI 咳嗽停止咳嗽停止 继续咳嗽继续咳嗽 胸片正常胸片正常 胸片异常胸片异常 肺部弥漫肺部弥漫 性病变性病变 支扩、肺支扩、肺 间质病等间质病等 除外结核除外结核 肿瘤等肿瘤等 肺部肺部 肿块肿块 根据原发根据原发 病治疗病治疗 五官科五官科 变应原变应原 试验试验 肺功能肺功能 区别哮喘区别哮喘 和慢支和慢支 鼻后滴流、心因性咳嗽等鼻后滴流、心因性咳嗽等 问诊要点伴随症状问诊要点伴随症状 高热、胸痛高热、胸痛 咯血咯血 呼吸困难呼吸困难 大量脓息痰大量脓息痰 哮鸣音哮鸣音 杵状指杵状指 体重下隆体重下隆 咯咯 血血 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出喉及喉部以下的呼吸道任
12、何部位的出血，经口腔咯出称为称为咯血 。出血的部位多局限于支气管和肺，根据咯血数量可分出血的部位多局限于支气管和肺，根据咯血数量可分为痰中带血和大口咯血。为痰中带血和大口咯血。咯血量估计：咯血量估计：100500ml/24h 500ml/24h 大量咯血大量咯血 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核肺结核、支气管扩张症支气管扩张症、肺癌肺癌 消化性溃疡消化性溃疡、肝硬化肝硬化、急性胃急性胃 肺炎肺脓肿肺炎肺脓肿、心脏病等心脏病等 粘膜病变粘膜病变、胆道出血胃癌等胆道出血胃癌等 出血前症状出血前症状 喉部痒感喉部痒感、胸闷胸闷、咳嗽等咳嗽等 上腹部不适上腹部不适
13、、恶心恶心、呕吐等呕吐等 出血方式出血方式 咯出咯出 呕吐呕吐，可为喷射状可为喷射状 出血血色出血血色 鲜红鲜红 暗红色暗红色、棕色棕色、有时为鲜红色有时为鲜红色 血中混有物血中混有物 痰痰、泡沫泡沫 食物残渣食物残渣、胃液胃液 酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性 黑便黑便 无无、若咽下血液量较多时可有若咽下血液量较多时可有 有有、可为柏油样便可为柏油样便、呕血停呕血停 止后仍止后仍 可持续数日可持续数日 出血后痰出血后痰 常有血病数日常有血病数日 无痰无痰 的性状的性状 病因病因 肺源性疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿；肺瘀血、梗死、肺结核、肺炎、肺脓肿；肺瘀血、梗死、真菌、肺含铁血黄素沉着症等
14、。真菌、肺含铁血黄素沉着症等。Cap.Cap.透性增加、粘膜透性增加、粘膜 下血管破裂。下血管破裂。支气管疾病 支扩、肺癌、支气管内膜结核、慢支、支支扩、肺癌、支气管内膜结核、慢支、支气管良恶性肿瘤等。气管良恶性肿瘤等。肺结核咯血机制：肺结核咯血机制：Cap.Cap.通透性增加痰血，小量咯血；通透性增加痰血，小量咯血；累及小血管，管壁破溃中量咯血；空洞内小动脉瘤破累及小血管，管壁破溃中量咯血；空洞内小动脉瘤破裂或继发支扩的动静脉瘘破裂裂或继发支扩的动静脉瘘破裂大量咯血；大量咯血；病因病因 心血管疾病 肺淤血、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺淤血、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺血栓栓塞症，高血压病。机制：
15、肺瘀血造成肺血栓栓塞症，高血压病。机制：肺瘀血造成肺泡壁、支气管内膜肺泡壁、支气管内膜Cap.Cap.破裂，支气管粘膜下破裂，支气管粘膜下静脉曲张破裂。静脉曲张破裂。全身性疾病和其他原因 急性传染性疾病（出血急性传染性疾病（出血热、钩体病）、血液病（白血病、血小板减少热、钩体病）、血液病（白血病、血小板减少性紫癜、再障、血友病）、结缔组织病（结节性紫癜、再障、血友病）、结缔组织病（结节性多动脉炎、性多动脉炎、SLESLE、WegenerWegener、白色病），支气、白色病），支气管子宫内膜异位症等。管子宫内膜异位症等。临床表现临床表现 年龄 咯血量 颜色 鲜红色鲜红色 肺结核、支气管扩张症；
16、肺结核、支气管扩张症；和 铁锈色血痰铁锈色血痰 肺炎球菌肺炎；肺炎球菌肺炎；性状 砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎；肺炎克雷伯杆菌肺炎；暗红色暗红色 二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄；浆液性粉红色泡沫痰浆液性粉红色泡沫痰 左心衰竭；左心衰竭；粘稠暗红色血痰粘稠暗红色血痰 肺梗死肺梗死 。伴随症状伴随症状 咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。管肺癌等。咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎；肺结核、肺见于肺炎球菌肺炎；肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。梗死、支气管肺癌等。咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎。见于支气管肺癌、支原体肺炎。伴随症状伴随症状 咯血伴脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。核继发细菌感染等。咯血伴皮肤粘膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。型钩端螺旋体病和流行性出血热等。咯血伴杵状指 见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺见于支气管扩张症、
