1、子宫颈癌的诊治进展子宫颈癌的诊治进展 湖北民族学院肿瘤科 熊英友 中国肿瘤现状中国肿瘤现状 “肿瘤离我们很近，却并不可怕！”肿瘤不仅可以通过积极的保健，得到有效的预防。在治疗方面，目前生物治疗、靶向药物治疗技术取得了可喜的成果，将在癌症治疗中发挥更大的作用。国家中西医结合肿瘤重点学科主任、南京军区福州总医院肿瘤科主任欧阳学农介绍。目前我国肿瘤形势目前我国肿瘤形势 20世纪70年代每年死于癌症的人数为70万 90年代达到117万 21世纪初已达到150万 目前我国肿瘤形势目前我国肿瘤形势 2月4日是“世界癌症日”。世界卫生组织(WHO)在2014年02月3日发表了全球癌症报告2014，研究称20
2、12年全球癌症患者和死亡病例都在令人不安地增加，新增癌症病例有近一半出现在亚洲，其中大部分在中国，中国新增癌症病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等4种恶性肿瘤中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位。目前我国肿瘤形势目前我国肿瘤形势 中国肿瘤登记中心日前发布2013年中国肿瘤登记年报。年报显示，我国肿瘤发病和死亡情况逐年增高，肿瘤已经成为一种常见恶性疾病。恶性肿瘤疾病中发病率最高的是肺癌，中国每年新发的病例高达60万。人一生当中患恶性肿瘤的概率是22%，肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌居恶性肿瘤发病和死亡榜前列。女性患乳腺癌和宫颈癌的概率也明显上升。目前我国肿瘤形势目前我国肿瘤形势 全国恶性肿瘤发病率前
3、三位是肺癌、乳腺癌、胃癌，死亡率前三位是肺癌、肝癌、胃癌。中国2013年最新癌谱一大变化是女性癌症发病率上升明显，特别是乳腺癌和宫颈癌。宫颈癌 解剖结构 宫颈的基本结构宫颈的基本结构 移行带移行带原始鳞原始鳞-柱交柱交接部和生理鳞接部和生理鳞-柱交接柱交接部之间的区域部之间的区域（宫颈癌好发部位）（宫颈癌好发部位）阴阴 道道 部部鳞状上皮鳞状上皮 宫颈管部宫颈管部柱状上皮柱状上皮 外口外口 内口内口 宫颈管宫颈管 宫颈与宫体结构（示意图）宫颈与宫体结构（示意图）宫颈阴道部宫颈阴道部 输尿管输尿管 动脉动脉 流行病学 一个全球性的问题一个全球性的问题宫颈癌宫颈癌 新发病例约50万/年，发展中国家
4、占80%，中国约13万 超过20万/年妇女死于宫颈癌，中国约2-3万 概概 述述 发病居女性发病居女性生殖生殖系统恶性肿瘤的第一位系统恶性肿瘤的第一位 发病发病女性恶性肿瘤的第二（次于乳癌）女性恶性肿瘤的第二（次于乳癌）年轻化年轻化趋势（趋势（HPV感染）感染）某种意义上是个某种意义上是个感染性疾病感染性疾病（HPV）宫颈癌居宫颈癌居女性生殖系统恶性肿瘤的第一位女性生殖系统恶性肿瘤的第一位 在女性恶性肿瘤中仅此于乳腺癌在女性恶性肿瘤中仅此于乳腺癌 近近10多年发病率和死亡率有多年发病率和死亡率有渐降趋势渐降趋势 注意：地理分布，人群分布注意：地理分布，人群分布 人群分布人群分布 年轻化趋势：高
5、峰40-60岁（20岁以下少见）,35岁以下构成比由3.4%升至24.9%(赵恩锋2005)种族：发病率高黑种人、墨西哥人、哥伦比亚人、津巴布韦人 低发病率犹太人（割包皮？）（我国：高发维吾尔族、蒙古族 低发藏族、苗、黎族）社会经济状况 病 因 学 病因学研究病因学研究 1800s 与性行为相关 1960s80s 感染因子（HSV-2)1980s90s 发现人乳头状瘤病毒（HPV)与宫颈 癌相关 1990至今 确认HPV为宫颈癌的主要病因 性行为：频，早，杂 分娩：早年分娩，密产，多产 配偶因素：高危男子-患阴茎癌，前列腺癌，前妻患宫颈癌 HPV感染 病因明确病因明确 HPV感染是宫颈癌发生的
6、必要条件 如果没有感染HPV，就不会发生宫颈癌！（有报道（有报道HPV阳性率为阳性率为98%）约20种高危型HPV 与宫颈病变有关 HPV与宫颈病变 HPV感染，特别是高危型、持续性感染可引起宫颈癌前病变（CIN）和宫颈癌（CC）CIN130%CIN255%CIN365%CC99.7%HPV感染与宫颈癌 人乳头瘤病毒（HPV)感染是宫颈癌发生的必要条件 HPV感染，特别是高危型、持续性感染可引起宫颈癌前病变（CIN）和宫颈癌（CC）HPV感染的结局 HPV感染非常普遍 常是“一过性”或称“一过性HPV携带状态”90 可以自行清除（46个月）低危型HPV平均时间为8.2个月 高危型HPV平均时间
7、为13.5个月 10高危型HPV持续性感染 3HPV感染妇女可能发展为宫颈癌 HPV感染与宫颈癌 高危型高危型HPV16，18，31，33，35，45，52，56 （HPV16，18阳性易发展为重度不典型增生，阳性易发展为重度不典型增生，约约 56%；HPV16鳞癌鳞癌，HPV 18腺癌）腺癌）中危型中危型HPV33，35，39，51，52，55，61，64 低危型低危型HPV 6，11，30，40，42，43，44，54 注意注意 HPV阳性只表明有感染，并不表示已发生病变阳性只表明有感染，并不表示已发生病变 仅仅HPV阳性无阳性无CIN存在，不需要治疗存在，不需要治疗 宫颈癌仅是这常见感染
8、的一个非常宫颈癌仅是这常见感染的一个非常罕见罕见的结局的结局 病理学 CIN 轻度不典型增生轻度不典型增生：宫颈上皮下1/3为不典型增生的细胞（异型细胞，细胞形态变化及排列变化紊乱）CIN 中度不典型增生中度不典型增生：宫颈上皮下2/3为不典型增生的细胞 CIN 重度不典型增生和原位癌重度不典型增生和原位癌：不典型增生的 细胞 超过 下2/3，几乎或全部占据上皮全层，基底膜完整，无间质浸润 注：原位癌累及腺体仍属原位癌 癌前病变-宫颈上皮内瘤变（CIN)CIN 轻度不典型增生 CIN 中度不典型增生 CIN 重度不典型增生和原位癌 15%CIN发展为宫颈癌！重度重度 中度中度 宫颈浸润癌 定义
9、：宫颈原位癌灶突破基底膜，向间质浸润，称为浸润癌。早期浸润癌(镜下)浸润深度 5mm,宽度 7 mm。CIN的转归 正常的宫颈正常的宫颈 轻度的细胞学或组织学异常轻度的细胞学或组织学异常 CIN 宫颈癌宫颈癌 Schiffman and Kjaer.J Natl Cancer Inst Monogr.2003;(31):14.HPV 进进 展展 消消 退退 清清 除除 感感 染染 浸浸 润润 HPV感染感染的宫颈的宫颈 CIN、CIN 和CIN 癌危险性为15%、30%和45%CIN发展为原位癌是正常人20倍CIN发展为宫颈癌为正常人7倍 病理类型 鳞癌：90%-95%（近年80%-85%）腺
10、癌：5%7%（近年15%-20%）腺鳞癌：2%5%转移的途径（一）直接蔓延：向前、向后、向下、向上、向两旁等 淋巴结转移 初级：宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外LN 次级：髂总、腹股沟深、浅及腹主 动脉旁LN 血道转移：肺、肝、肾等 转移的途径（二）直接蔓延：向前（膀胱和尿道）、向后（直肠）向下、向上、向两旁（宫旁和输尿管等）直接蔓延直接蔓延 子宫颈癌的直接蔓延子宫颈癌的直接蔓延 方式方式 子宫颈癌的直接蔓延子宫颈癌的直接蔓延 方式方式 临床表现 1，癌灶本身引起症状：阴道流血、流液，疼痛 2，侵犯周围组织引起症状：泌尿道症状，消化道症状 3，远处转移症状：肺，肾，骨，皮肤等 4，恶性
11、肿瘤非特异性症状 体 征 典型体征典型体征：宫颈异常增生物（乳头状、宫颈异常增生物（乳头状、结节状、溃疡等）结节状、溃疡等）不典型体征不典型体征：1，无明显体征：老年宫颈管型无明显体征：老年宫颈管型 2，表现如宫颈炎：表现如宫颈炎：CIN、镜下早浸、镜下早浸癌、癌、早期浸润癌早期浸润癌 诊断方面诊断方面 宫颈细胞学检查（巴氏涂片、TCT）宫颈取样HPV-DNA检测 阴道镜检查 宫颈活检 宫颈锥切术 细胞学检查（一）细胞学检查主要用于宫颈癌的筛检细胞学检查主要用于宫颈癌的筛检（有或无症状，宫颈无明显癌灶或（有或无症状，宫颈无明显癌灶或仅有糜烂者）仅有糜烂者）阳性不能作为宫颈癌的确诊依据阳性不能作
12、为宫颈癌的确诊依据 阴性不能排除宫颈癌的诊断阴性不能排除宫颈癌的诊断 传统巴氏涂片与液基细胞学（传统巴氏涂片与液基细胞学（TCT）传统巴氏涂片与液基细胞学比较 后者对宫颈癌及癌前病变的检出率大大提高后者对宫颈癌及癌前病变的检出率大大提高 阴道镜检查 阴道镜是一部特殊的放大镜，只需近距离放置于阴道外，便能将子宮颈表面放大440倍，使医生可以直接观察子宮颈表面血管及上皮的形态结构，可发现肉眼看不见的亚临床病灶。病理学检查 宫颈活检术宫颈活检术 多点活检 绝经后患者需宫颈管内活检或搔刮 宫颈锥切术宫颈锥切术 细胞学阳性而活检阴性者，或疑宫颈管内有癌灶 CIN 伴有高危型HPV感染的患者 CIN 希望
13、保留子宫的患者 治疗性诊断技术 肿瘤标记物 1.鳞状上皮癌相关抗原（鳞状上皮癌相关抗原（SCC）2.癌胚抗原癌胚抗原CEA 特殊辅助检查 盆腹腔影像检查：盆腹腔影像检查：CT、MRI等等 膀胱镜检查膀胱镜检查 直肠、结肠镜检查直肠、结肠镜检查 静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（IVP)（了解病灶及扩散范围）（了解病灶及扩散范围）临床分期 分期标准：FIGO FIGO（国际妇产科联盟）分期（国际妇产科联盟）分期(1995)(1995)是临床分期而非手术分期 确定期别依据：治疗前的临床体检 2009 FIGOFIGO IIa分为分为IIa1（肿瘤（肿瘤4cm）、）、IIa2（肿瘤（肿瘤4cm）治 疗 适
14、度治疗 个体化治疗 综合治疗 宫颈上皮内瘤变的治疗 CIN按炎症治疗按炎症治疗 CIN 物理治疗（冷冻、激光、电凝、物理治疗（冷冻、激光、电凝、微波）或锥切（高危型微波）或锥切（高危型HPV）CIN 锥切（年轻希望保留子宫）锥切（年轻希望保留子宫）全子宫切除全子宫切除（明确诊断后）（明确诊断后）治疗后均需随诊治疗后均需随诊！浸润癌的治疗 主要手术、放疗、化疗和免疫治疗 手术或放疗均可治愈早期宫颈癌(a)手术治疗（一）适应症：a期，无手术禁忌症 手术方式 1，次广泛全子宫切除术：切除全子宫、宫旁组织（12cm）、2cm阴道 2，宫颈癌根治术：a2a期广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术 3，宫颈广泛
15、切除术：保留生育功能（手术指征）4，盆腔内脏清除术：部分晚期患者 手术难度大，创伤大，死亡率高。宫颈癌保留功能的手术方式 保留内分泌功能 保留卵巢 保留性功能 保留卵巢 适当保留更长的阴道 保留生殖功能 宫颈锥切术 根治性宫颈切除术(利与弊)盆腔淋巴结切除宫颈锥切术 /新辅助化疗(研究趋势)根治性宫颈切除+盆腔淋巴结清扫 指征 1.年轻，有生育要求，排除不孕因素 2.肿瘤情况：Ib1期，肿瘤小于4cm，组织类型为腺癌或鳞癌，分化I-II级，排除颈管型及内生型。放射治疗 适应症：各期患者，尤其高龄、有手术禁忌症者 放射方式 全量放疗：包括腔内和外照射 术前放疗：常使用腔内放疗 术后放疗：多选用体
16、外照射 放化疗同期：腔内放疗、体外照射 手术与放疗的比较 阴道可能狭窄、闭锁 破坏卵巢功能 放射肠炎、膀胱炎 治疗时间长（2.53m 手术危险性 术后并发症 缺点 适应症广 免除对手术恐惧 保留卵巢、部分阴道 治疗时间短 优点 放疗 手术 化学治疗 适应症：中、晚期和复发患者的辅助治疗、新辅助化疗、术后化疗、同期放化疗 常用药物：铂类药物、CTX、IFO、BLM、阿霉素类、泰素等 化疗途径：静脉、动脉等 新辅助化疗（NACT）手术或放疗前先行数疗程化疗，以提高疗效。适应证：局部晚期（b2、a巨块型）、b较年轻的患者。以顺铂为基础的联合方案。新辅助化疗新辅助化疗 减少肿瘤体积减少肿瘤体积 手术易于施行手术易于施行 控制亚临床病灶控制亚临床病灶 宫 颈 癌 的 预 防 正常的宫颈正常的宫颈 轻度的细胞学或组织学异常轻度的细胞学或组织学异常 CIN 宫颈癌宫颈癌 Schiffman and Kjaer.J Natl Cancer Inst Monogr.2003;(31):14.HPV 进进 展展 消消 退退 清清 除除 感感 染染 浸浸 润润 HPV感染感染的宫颈的宫颈 一一 级级 预预
