1、卡纳琳卡纳琳在结直肠癌中在结直肠癌中 的应用的应用 重庆莱美医药有限公司重庆莱美医药有限公司 内容提要内容提要 结直肠癌概述结直肠癌概述 结直肠癌的扩散和转结直肠癌的扩散和转移移 结直肠癌的淋巴引流结直肠癌的淋巴引流 结直肠癌的手术治疗结直肠癌的手术治疗 结直肠癌的化疗结直肠癌的化疗 卡纳琳在结直肠癌中的应用卡纳琳在结直肠癌中的应用 示踪淋巴结示踪淋巴结 载药手术及化疗载药手术及化疗 卡纳琳使用建议卡纳琳使用建议 示踪示踪 载药示踪载药示踪 载药化疗载药化疗 卡纳琳应用于结直肠癌临床卡纳琳应用于结直肠癌临床观察表观察表 一、结直肠癌概述一、结直肠癌概述 结直肠癌包括结肠癌和直肠癌结直肠癌包括结
2、肠癌和直肠癌 80以上的结直肠癌是由结直肠腺瘤演以上的结直肠癌是由结直肠腺瘤演变而来，癌变常发生在直径大于变而来，癌变常发生在直径大于2cm的的腺瘤腺瘤 大约大约90的结直肠癌是腺癌的结直肠癌是腺癌 有多至有多至15的结直肠癌患者具有明确的的结直肠癌患者具有明确的家族史家族史 结直肠癌概述结直肠癌概述 结直肠癌好发病变的位置依次为：直肠、结直肠癌好发病变的位置依次为：直肠、乙状结肠、升结肠、降结肠、横结肠，乙状结肠、升结肠、降结肠、横结肠，直肠癌约占大肠癌的直肠癌约占大肠癌的50，乙状结肠癌，乙状结肠癌占占20，15在右半结肠，其他部位发在右半结肠，其他部位发生率较低生率较低 结直肠癌单中心发
3、生为多数，多中心发结直肠癌单中心发生为多数，多中心发生约占生约占3-12 结直肠癌概述结直肠癌概述 约有约有30的患者就诊时已有转移病灶的患者就诊时已有转移病灶 在接受根治性治疗后的结直肠癌病人中，在接受根治性治疗后的结直肠癌病人中，约约40的病人会出现术后复发和转移，的病人会出现术后复发和转移，另有另有3的病人会发生异时性大肠多原的病人会发生异时性大肠多原发癌发癌 二、结直肠癌的扩散和转移二、结直肠癌的扩散和转移 1、直接浸润、直接浸润 癌组织沿肠壁浸润环形蔓延，可使肠管形成癌组织沿肠壁浸润环形蔓延，可使肠管形成环形狭窄环形狭窄 可纵向沿黏膜下浸润而向上、下蔓延可纵向沿黏膜下浸润而向上、下蔓
4、延 向肠壁深层浸润，穿透肠壁可直接浸润到周向肠壁深层浸润，穿透肠壁可直接浸润到周围组织器官围组织器官 结直肠癌的扩散和转移结直肠癌的扩散和转移 2、淋巴转移、淋巴转移 主要的转移途径主要的转移途径 淋巴转移率约为淋巴转移率约为40-50，其中早期转移，其中早期转移率约为率约为10 少数情况下淋巴结转移可呈跳跃性转移少数情况下淋巴结转移可呈跳跃性转移 结直肠癌的扩散和转移结直肠癌的扩散和转移 3、血行转移、血行转移 最常见的远处转移部位是肝、肺、骨、肾上最常见的远处转移部位是肝、肺、骨、肾上腺、肾、卵巢、脑等腺、肾、卵巢、脑等 4、种植转移、种植转移 盲肠、横结肠及乙状结肠在腹膜内，这些部盲肠、
5、横结肠及乙状结肠在腹膜内，这些部位的癌可种植在腹膜面位的癌可种植在腹膜面 盆腔种植多见于膀胱直肠窝或子宫直肠窝盆腔种植多见于膀胱直肠窝或子宫直肠窝 种植转移于卵巢时，形成种植转移于卵巢时，形成Krukenberg瘤瘤 三、结直肠癌的淋巴引流三、结直肠癌的淋巴引流 淋巴结转移是影响手术切除范围的最直淋巴结转移是影响手术切除范围的最直接因素接因素 结直肠的淋巴系统主要与其动脉伴行，结直肠的淋巴系统主要与其动脉伴行，其淋巴结自外周向中央分布，分别称为：其淋巴结自外周向中央分布，分别称为：结肠壁内淋巴结结肠壁内淋巴结 结肠旁淋巴结结肠旁淋巴结 二者均属二者均属边缘淋巴结边缘淋巴结，是第一站淋巴结是第一
6、站淋巴结 结直肠癌的淋巴引流结直肠癌的淋巴引流 2.中间淋巴结中间淋巴结，第二站淋巴结。与结肠主干动，第二站淋巴结。与结肠主干动脉伴行，共有脉伴行，共有5组淋巴结：右半结肠有回结肠组淋巴结：右半结肠有回结肠淋巴结、右结肠淋巴结、中结肠淋巴结；左半淋巴结、右结肠淋巴结、中结肠淋巴结；左半结肠有左结肠淋巴结与乙状结肠淋巴结结肠有左结肠淋巴结与乙状结肠淋巴结 3.主淋巴结主淋巴结，第三站淋巴结。分布于结肠各条，第三站淋巴结。分布于结肠各条主干动脉的根部。右半结肠为回结肠动脉根部主干动脉的根部。右半结肠为回结肠动脉根部淋巴结、右结肠动脉根部淋巴结、结肠中动脉淋巴结、右结肠动脉根部淋巴结、结肠中动脉根部
7、淋巴结根部淋巴结 结直肠癌的淋巴转移方向结直肠癌的淋巴转移方向（上方）（上方）N1肠旁动脉肠旁动脉50%N2直肠上动脉直肠上动脉20%N3肠系膜下动脉旁肠系膜下动脉旁10%N4主动脉旁主动脉旁 5%结直肠癌的淋巴转移方向结直肠癌的淋巴转移方向（侧方）（侧方）直肠中直肠下膀胱下直肠中直肠下膀胱下 髂总髂间髂内外闭孔髂总髂间髂内外闭孔 下段直肠癌下段直肠癌5cm 结直肠癌的淋巴转移方向结直肠癌的淋巴转移方向（下方）（下方）直肠肛管癌直肠肛管癌5.5%-23%系膜远侧端系膜远侧端4-8cm 坐骨直肠窝坐骨直肠窝 肛门皮下肛门皮下 腹股沟腹股沟 结直肠癌的淋巴转移方向结直肠癌的淋巴转移方向（跳跃）（跳
8、跃）淋巴直接通路侧副支开放淋巴直接通路侧副支开放12%结直肠癌的淋巴转移方向结直肠癌的淋巴转移方向（后方）（后方）骶前骶前 直肠后系膜直肠后系膜 结直肠癌的淋巴转移方向结直肠癌的淋巴转移方向（前方）（前方）Denonvillies筋膜筋膜 前列腺阴道直肠隔前列腺阴道直肠隔 会阴直肠隔会阴直肠隔 结直肠癌的淋巴转移形式结直肠癌的淋巴转移形式 淋巴管癌栓淋巴管癌栓 淋巴管侵犯淋巴管侵犯 隐匿性微灶转移淋巴结隐匿性微灶转移淋巴结 小淋巴结小淋巴结 可检出淋巴结阳性淋巴结可检出淋巴结阳性淋巴结 大淋巴结大淋巴结 孤立癌结节孤立癌结节 融合癌块融合癌块 结直肠癌生物学行为与淋巴结结直肠癌生物学行为与淋巴
9、结转移的关系转移的关系 1、结肠癌的淋巴结转移与肿瘤细胞的分化程、结肠癌的淋巴结转移与肿瘤细胞的分化程度及组织学类型有很大关系度及组织学类型有很大关系 分化越差，局部淋巴结转移率越高分化越差，局部淋巴结转移率越高 2、结肠癌的淋巴结转移与肿瘤在肠壁内侵犯、结肠癌的淋巴结转移与肿瘤在肠壁内侵犯的深浅有关的深浅有关 黏膜原位癌不发生淋巴结转移黏膜原位癌不发生淋巴结转移 癌肿一旦穿透肠壁肌层，淋巴结转移率显著增高癌肿一旦穿透肠壁肌层，淋巴结转移率显著增高 浸润越深淋巴结转移率越高，肿瘤的恶性程度越高，浸润越深淋巴结转移率越高，肿瘤的恶性程度越高，预后越差预后越差 结直肠癌生物学行为与淋巴结结直肠癌生
10、物学行为与淋巴结转移的关系转移的关系 3、肿瘤侵犯肠管周径与淋巴结转移的关系、肿瘤侵犯肠管周径与淋巴结转移的关系 浸润肠壁越深，侵犯肠管周径越大，转移率越高浸润肠壁越深，侵犯肠管周径越大，转移率越高 4、肿瘤大体类型与淋巴结转移有关、肿瘤大体类型与淋巴结转移有关 具有浸润性生长倾向的浸润溃疡型与浸润型，其具有浸润性生长倾向的浸润溃疡型与浸润型，其淋巴结转移率高淋巴结转移率高 5、肿瘤大小与淋巴结转移有关、肿瘤大小与淋巴结转移有关 癌灶越大，病程越长，淋巴结转移率越高癌灶越大，病程越长，淋巴结转移率越高 四、结直肠癌的手术治疗四、结直肠癌的手术治疗 手术是治疗结直肠癌的最有效手段手术是治疗结直肠
11、癌的最有效手段 在直肠癌手术中，清楚分离癌旁周围组织是重在直肠癌手术中，清楚分离癌旁周围组织是重要的，因为它能够反映出肿瘤浸润浆膜外周围要的，因为它能够反映出肿瘤浸润浆膜外周围软组织的状态软组织的状态 凡能切除的结直肠癌，如无手术禁忌均应尽早凡能切除的结直肠癌，如无手术禁忌均应尽早施行结、直肠癌根治术，对伴有能切除的肝转施行结、直肠癌根治术，对伴有能切除的肝转移癌应同时切除。如不能根治性切除时，亦应移癌应同时切除。如不能根治性切除时，亦应进行姑息性切除，使症状得到缓解进行姑息性切除，使症状得到缓解 结直肠癌的手术治疗结直肠癌的手术治疗 详细的腹腔探察对决定术式至关重要，详细的腹腔探察对决定术式
12、至关重要，腹腔探察的目的是确定病期，判断肿瘤腹腔探察的目的是确定病期，判断肿瘤能否切除，或能否行根治性切除，对不能否切除，或能否行根治性切除，对不能切除的病例选择适当的术式，最大可能切除的病例选择适当的术式，最大可能干净彻底地切除肿瘤，又最大限度地能干净彻底地切除肿瘤，又最大限度地保留肛肠功能及最大限度地保留机体的保留肛肠功能及最大限度地保留机体的免疫机制，避免因术式不合理而造成的免疫机制，避免因术式不合理而造成的不必要并发症及后遗症不必要并发症及后遗症 结直肠癌的手术治疗结直肠癌的手术治疗 结直肠癌的手术术式包括：结直肠癌的手术术式包括：局部切除术局部切除术 肿瘤肠段切除术肿瘤肠段切除术 根
13、治术根治术 联合脏器切除术联合脏器切除术 姑息性肿瘤切除术姑息性肿瘤切除术 全结肠、次全结直肠及全结直肠切除术全结肠、次全结直肠及全结直肠切除术 结肠癌扩大根治术结肠癌扩大根治术 结直肠癌的手术治疗结直肠癌的手术治疗 结直肠癌手术治疗的原则：结直肠癌手术治疗的原则：全面探察全面探察 避免医源性扩散避免医源性扩散 整块切除，即将原发肿瘤及其所属淋巴结和整块切除，即将原发肿瘤及其所属淋巴结和淋巴结之间的淋巴通路连同包在其外面的一淋巴结之间的淋巴通路连同包在其外面的一定范围的正常组织一起从健康组织中完全切定范围的正常组织一起从健康组织中完全切除除 彻底清扫淋巴结彻底清扫淋巴结 结直肠癌的手术治疗结直
14、肠癌的手术治疗 结直肠癌根治性手术时，应将原发灶与结直肠癌根治性手术时，应将原发灶与周围淋巴结作整块切除，同时要考虑到周围淋巴结作整块切除，同时要考虑到在手术切缘应有足够的无肿瘤侵犯的安在手术切缘应有足够的无肿瘤侵犯的安全范围，应切除区域的肠系膜至根部，全范围，应切除区域的肠系膜至根部，并清扫腹主动脉旁的淋巴结并清扫腹主动脉旁的淋巴结 伴有良性息肉病变的结直肠癌患者，如伴有良性息肉病变的结直肠癌患者，如患者有大肠息肉家族史，或有大肠癌家患者有大肠息肉家族史，或有大肠癌家族史，则应作整段结肠切除术族史，则应作整段结肠切除术 结直肠癌的手术治疗结直肠癌的手术治疗 直肠外科提出的全直肠系膜切除（直肠
15、外科提出的全直肠系膜切除（TME），是），是指从第指从第3骶椎前方至盆膈的直肠后方及双侧联骶椎前方至盆膈的直肠后方及双侧联系直肠的疏松结缔组织系直肠的疏松结缔组织 直肠癌如无直肠外浸润及淋巴结转移者以及直肠癌如无直肠外浸润及淋巴结转移者以及Dukes A 期的患者，应争取行完全保留自主神期的患者，应争取行完全保留自主神经的直肠癌根治术；而对经的直肠癌根治术；而对B、C期的患者也应期的患者也应争取保留一侧自主神经，以保存排尿及性功能争取保留一侧自主神经，以保存排尿及性功能 结直肠癌的手术治疗结直肠癌的手术治疗 对于结肠癌，若局部肿瘤有广泛浸润、对于结肠癌，若局部肿瘤有广泛浸润、粘连、固定或已有广
16、泛转移不能行根治粘连、固定或已有广泛转移不能行根治性切除，而原发灶尚可勉强切除者，应性切除，而原发灶尚可勉强切除者，应争取连同周围组织一并切除；对已发生争取连同周围组织一并切除；对已发生全身转移（如肺转移、骨转移等），手全身转移（如肺转移、骨转移等），手术应尽可能缩小范围，以免病人承受无术应尽可能缩小范围，以免病人承受无用的大手术之苦用的大手术之苦 五、结直肠癌的化疗五、结直肠癌的化疗 结直肠癌是对化疗相对不敏感肿瘤，除通常的结直肠癌是对化疗相对不敏感肿瘤，除通常的静脉化疗外，还应根据情况选择术前介入化疗、静脉化疗外，还应根据情况选择术前介入化疗、术后腹腔内化疗、以及肝转移用肝动脉插管化术后腹腔内化疗、以及肝转移用肝动脉插管化疗栓塞等疗栓塞等 有以下情况时不应采用术前化疗：有以下情况时不应采用术前化疗：a.一般状况一般状况PS=3；b.严重心、肝、肾功能不全；严重心、肝、肾功能不全；c.有严有严重合并症，如消化道大出血、肠梗阻、肠穿孔、重合并症，如消化道大出血、肠梗阻、肠穿孔、严重感染及明显黄疸；严重感染及明显黄疸；d.血象：血象：Hb90.0g/L、WBC4.0109/L、PLC毛毛
