1、多发伤诊治要点 2014.5.5 多发性创伤 多发伤：一个致病因素导致两个或两个以上部位同时发生创伤（头、胸、腹部），且至少一个部位可威胁生命、创伤严重程度评分（ISS）16为严重多发伤。复合伤：两个或两个以上原因引起的损伤，例如原子弹爆炸所致热烧伤、冲击伤、辐射伤。损害人类生命和健康的三大杀手（心脑血管疾病、肿瘤、创伤）流行病学特征 1.年龄：青壮年多见 2.性别：男女 3.时间：好发高温炎热季节、14点至20点 4.致伤性质：交通事故66.5%，施工事故、高空坠落 5.伤情特点：运动神经呼吸泌尿系统消化系统；撞击伤、挤压伤、坠落伤多见；6.治疗费用：平均住院时间长，救治费用巨大，需要生命支
2、持、连续监护、手术干预。多发伤诊治 原先模式：诊断 治疗 模式转变 抢救 诊断 治疗 伤后60min，抢救“黄金时间”，“黄金1小时”死亡高峰期：1.伤后数秒至数分钟立即死亡：颅脑、高位脊髓、心脏大血管损伤；2.数分钟至数小时早期死亡：窒息、呼吸循环衰竭、大出血 3.伤后数天至数周晚期死亡：器官功能衰竭或感染 多发伤诊治 多发伤现场抢救：发现危重患者，转移险恶环境，初步紧急处理，清除气道口咽部异物，加压包扎制止外出血，肢体骨折简单固定，建立静脉通道，10min内完成。损伤控制性外科 手术时机与方式选择：严重多发伤，表现为“死亡三角”,顽固性低体温35，代谢性酸中毒（PH7.3，血乳酸5mmol
3、/L），凝血功能障碍（凝血酶原时间或部分凝血活酶超过正常的50%）。无法耐受常规手术，采取损伤控制性外科：简单快捷方法止血（填塞或缝合）和控制污染源（破裂肠管外置、缝合，不做吻合），迅速结束手术，病情稳定性确定性手术。失血性休克紧急处理及复苏 早期失血性休克处理原则：早期救治ABCD阶段 A（airway）：保持呼吸道通畅 B（breath）：充分氧供 C（circulation）：保证脏器灌注 D（dysfunction）：防止多器官功能障碍 伤后1h：“黄金1小时”，迅速、准确、及时治疗；伤后头10min：“白金10分钟”，预防窒息及缺氧，控制出血避免心跳骤停 限制性液体复苏及临床意义 出
4、血未控制的失血性休克，早期大量液体复苏产生严重副作用。1.血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍，不宜形成凝血块；2.血液过度稀释血红蛋白浓度下降，氧的携带及运送下降，减少组织缺氧引起代谢性酸中毒；3.大量补液造成肺水肿，不利氧的弥散。限制性液体复苏 手术控制出血前，谨慎实施限制性液体复苏，避免血液过高、血液过度稀释以减少出血，即可恢复组织器官血液灌注，同时不扰乱内环境。无颅脑外伤多发伤，收缩压90mmhg；合并颅脑外伤，保证脑灌注压 收缩压100mmhg；多发伤诊断标准 颅脑伤颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折 面部伤面部伤 开放性骨折、伴大出血开放性骨折、伴大出血
5、 颈部伤颈部伤 颈部损伤（不论有无神经损伤）颈部损伤（不论有无神经损伤）胸部伤胸部伤 血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤和纵膈气肿（不论有无肋骨骨折）和纵膈气肿（不论有无肋骨骨折）腹部伤腹部伤 腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤 骨盆伤骨盆伤 伴有后腹膜血肿而致休克伴有后腹膜血肿而致休克 上肢上肢 肩胛骨或长骨骨折肩胛骨或长骨骨折 下肢下肢 长骨骨折长骨骨折 软组织伤软组织伤 伴有广泛的挫伤、出血伴有广泛的挫伤、出血 有有2项或项或2项以上合并存在时项以上合并存在时，即为多发性创伤；，即为多发性创伤；仅有上肢和下肢
6、骨折合并者，为多发性骨折，不诊断多发伤仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断多发伤 抢救检查要点 避免遗漏重要伤情，牢记“CRASH PLAN”指导检查 C=心脏（cardiac）R=呼吸（respiration）A=腹部（abdomen）S=脊柱脊髓（spine）H=头颅（head）P=骨盆（pelvis）L=四肢（limb）A=动脉（arteries）N=神经（nerves）实验室检查：血型及交叉配血、血气分析、HGB、肝、肾功能及Cr 病情稳定：心电图、X线、B超、CT检查；病情不稳定：床边心电图、床边X线片、床边B超。VIPC 严重多发伤抢救程序归纳为VIPC V=ventil
7、ation 保持呼吸道通畅充分通气供氧；颅脑外伤，及时清除口腔血块、呕吐物及分泌物，必要时气管内插管；颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤尽早行气管切开；I=infusion 输血、输液扩充血容量及细胞外液；VIPC P=pulsation 心功能监测。合并胸部外伤多发伤可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓而致心功能衰竭；低血容量性休克及心源性休克同时存在，血流动力学中心静脉压、心输出量监测。C=control bleeding 紧急控制明显或隐蔽性出血。颅脑外伤严重程度及分级标准 轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1.昏迷0至30min；2.轻度头昏、头痛等自觉症状；3.神经系统和脑积液
8、检查无明显改变。中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压）1.昏迷12小时以内；2.轻度神经系统阳性体征；3.T、P、R有轻度变化。重型（广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血）1.深昏迷，12h以上，意识障碍加重或出现再昏迷；2.明显神经系统阳性体征；3.T、P、R、BP有明显改变。特重型（重型中更重者）1.严重原发性脑损伤，伤后昏迷，去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克；2.晚期脑疝表现，双瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸停止。格拉斯哥昏迷评分 轻型：13至15分，伤后昏迷30min内 中型：9至12分，伤后昏迷30min至6h 重型：3至8分，伤后昏迷6h以上，
9、或在伤后24h内病情恶化再次昏迷6h以上 特重型：3至5分 动态CT在颅脑外伤中的意义 伤后72h（72.4%至93.1）是迟发性外伤性脑内血肿形成高峰，72h内严密观察神志、瞳孔、神经系统、生命体征。复查CT指征：1.意识障碍无好转甚至逐渐加重；2.血肿清除后一度好转后又加重；3.颅内压监测持续增高；4.神经系统出现新的阳性体征，一侧瞳孔散大、甚至急性脑疝征象；5.对冲伤或减速伤，保守治疗无好转逐渐加重。闭合性颅脑外伤手术治疗原则 颅内血肿手术指征：1.意识障碍程度逐渐加深；2.颅内监测压力超过270mmH2O，并进行性升高；3.局灶性脑损害体征；4.CT检查：幕上40ml，幕下10ml，或
10、中线结构移位1cm，脑室或脑池受压明显；5.非手术治疗过程中病情恶化；重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：1.意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现；2.CT检查中线结构明显移位、脑室或脑池受压明显；3.脱水、激素治疗过程中病情恶化。硬膜外血肿不易吸收、放宽手术指征 重度颅脑外伤综合治疗措施 1.改善脑血流、避免脑缺血、缺氧；脑灌注压及脑血流下降造成神经组织缺血性损伤，避免低血压及低氧发生，维持脑灌注压70mmhg。2.降低颅内压治疗：甘露醇间歇给药 0.25-1g/kg；甘露醇+速尿 肾功能损害，甘油果糖，白蛋白+速尿 亚低温治疗 1.降低脑组织氧耗量，减少乳酸堆积；2.保护血脑屏障，减轻
11、脑水肿；3.抑制兴奋性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物质释放，减少对脑组织损害；4.减少钙离子内流，阻断钙对神经元毒性作用；5.较少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构及功能修复。重度颅脑外伤综合治疗措施 激素治疗：糖皮质激素激素显著增加患者病死率，增加感染及消化道出血几率。颅内损伤患者不推荐常规使用大剂量糖皮质激素激素。钙离子拮抗剂：早期钙离子拮抗剂尼莫地平，解除脑血管痉挛，改善脑血流、减轻继发性损害。神经营养因子：大多数神经营养因子难以通过血脑屏障，临床效果不肯定。综合治疗措施 营养支持：重型颅脑损伤，基础代谢率升高、能量消耗增加、蛋白质分解大于合成，负氮平衡，低蛋白血症和高糖血症。加重继发
12、性脑损害，增加致残率和病死率。肠内及场外营养支持疗法。催醒治疗：1.高压氧治疗；2.纳洛酮、精神兴奋剂及抗忧郁药物；3.交通性脑积水采用外科治疗；4.音乐疗法；并发症预防 肺部感染、营养不良、高热癫痫，合理护理。脊髓损伤 病理改变类型：1.脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后出现迟缓性瘫痪，表现为损伤平面以下感觉、运动及括约肌功能完全丧失，无明显病理变化，暂时功能抑制，数小时内可恢复；2.脊髓挫裂伤：轻度出血和水肿，或脊髓完全挫裂或断裂；3.马尾神经损伤：第二腰椎以下骨折可产生马尾神经损伤，受伤平面以下迟缓性瘫痪。4.脊髓休克：损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，失去高级中枢控制的病理生理现象称为脊休克。
13、2至4周，发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。脊髓损伤临床特征 1.感觉障碍：损伤平面以下痛觉、温度觉、触觉及本体感觉减弱及消失；2.运动障碍：脊休克期，损伤平面以下迟缓性瘫痪、反射消失；休克期后出现金乱性瘫痪、肌张力升高、腱反射亢进，出现病理反射。3.括约肌功能障碍：脊休克期表现为尿潴留；4.消化系统：肠蠕动减慢、腹胀及便秘。脊髓损伤神经功能判断标准 脊髓损伤神经学分类标准：S4-5：肛门指检括约肌自主收缩，运动损伤为不全性 A级：完全性损伤：S4-5节段无感觉及运动功能保留 B级：不完全性损伤：神经平面以下（包括S4-5节段）保留感觉功能，但无运动功能；C级：不完全性损伤：神经平面以下保
14、留运动功能，至少一半关键肌力3级；D级：神经平面以下保留运动功能，至少一半关键肌力3级；E级：正常：感觉及运动功能正常。脊髓损伤激素冲击指征 甲基强的松龙：改善脊髓血流量、减少脂质过氧化、稳定细胞膜离子通道，提高神经元兴奋性和传导性。8h内，8h后并发症增加、不建议使用；冲击治疗：15至30mg/kg，15min静脉推注 45min后5.4mg/kg持续静脉维持 损伤3h内，维持治疗24h；损伤后3-8h，维持治疗48h；脊髓损伤治疗措施 外科手术治疗 综合治疗：1.脱水疗法：甘露醇250ml，bid，减轻脊髓水肿 2.自由基清除剂：3.促进神经功能恢复药物：4.支持疗法 5.早期康复锻炼 脊
15、髓损伤并发症 高位脊髓损伤并发症：1.呼吸衰竭及呼吸道感染；2.褥疮；3.泌尿系感染；4.自主神经系统功能紊乱、体温失调；5.便秘；脊髓损伤预后 1.颈1、2完全横断性损伤，呼吸衰竭立即死亡；2.颈3、4、5影响膈神经，早期呼吸衰竭死亡，如气管插管、机械通气可存活，肺部感染并发症多，预后不良；3.下颈髓损伤，病死率明显下降，功能恢复与损伤程度有关；4.胸腰段脊髓损伤，遗留感觉及运动功能障碍。腹腔间隔室综合征 4至6h内3次准确测量腹内压，最小值20mmhg和(或)6h内两次测量腹腔灌注压50mmhg，或腹腔内出现新的脏器功能障碍；腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压；腹内高压分为四级：I级 12-1
16、5mmhg II级 16-20mmhg III级 21-25mmhg IV级 25mmhg 腹腔间隔室综合征常见原因 原发性：腹盆腔损伤或手术，严重腹部创伤及手术，腹膜炎、重症胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后血肿，肝移植术后；继发性：腹外因素致腹内压增高，严重感染、烧伤、毛细血管渗漏、大量液体复苏。腹腔间隔室综合征治疗 非手术治疗：原发病治疗，镇静，半卧位，胃肠减压，速尿或速尿+白蛋白脱水，胃肠动力药物，保持肠道通畅，连续肾脏替代治疗。手术治疗：腹内压20mmhg，或出现明显病理生理改变手术减压。开腹手术，延迟闭合伤口或使用材料暂时关闭伤口，后期手术修复。骨筋膜室综合征诊断 四肢密闭骨筋膜室内压力升高，血流量大幅减少，组织坏死。早期：肿胀、疼痛、感觉异常 晚期：“5P”骨筋膜室压力：正常 0-15mmhg；疼痛及感觉异常 20-30mmhg 缺血性坏死 30-40mmhg 骨筋膜室综合征治疗 外科：筋膜切开术+原发病治疗；综合治疗：1.去除增加骨筋膜室压力的因素、石膏放松绷带；2.高渗液体缓解室内组织水肿，甘露醇；3.碱化尿液，防止肌溶解及肾衰竭；4.高压氧治疗；5.并发症治疗，抗感染、神经营
