1、大面积肺栓塞与急性右心功能不全 西安交通大学医学院第一附属医院周围血管科 田红燕 张军波 基本概念 栓塞物栓塞物 转移转移 血栓血栓 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。VTE=PE+DVT 同一疾病同一疾病,不同发病不同发病部位部位,不同阶段的不同表不同阶段的不同表现现 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 肺栓塞的分类肺栓塞的分类 大面积肺栓塞大面
2、积肺栓塞 急性肺栓塞合并持续的低血压（SBP90mmHg超过15分钟或需要应用收缩血管的药物，并排除心律失常、低血容量、败血症或左心功能不全等）、无脉、或严重心动过缓（HR20次次/分）分）70%心率增快（心率增快（100次次/分）分）26%DVT的体征的体征 15%发热（发热（38.5）7%紫绀紫绀 11%2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism 肺栓塞合并急性右心功能不全 严重的呼吸困难 动脉系统低灌注征象 低血压状态 心源性休克 急性右心室扩张征象 三尖瓣关闭丌全杂音及颈静脉搏动 外周静脉淤血征象 颈静脉怒张，肝大压痛，肝-颈静脉反流阳性。
3、急性肝淤血致右上腹胀痛，有时酷似胆绞痛。肺梗死伴显著低氧血症时呈混合性发绀。辅助检查 辅助检查辅助检查 动脉血气分析 血浆D-二聚体（D-dimer）心电图 胸片 超声心动图 核素肺通气/灌注扫描 螺旋CTA和电子束EBT造影 核磁共振成像（MRI及MRA）肺动脉造影 血气分析血气分析 动脉血气分析：动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症，肺泡低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差（动脉血氧分压差（P（A-a）O2）增大）增大 20%患者的结果可以正常患者的结果可以正常 D D二聚体二聚体 血浆血浆D-二聚体：二聚体：敏感性敏感性92-100%，特异性，特异性40-43%。急性急性PE有较大的
4、排除诊断价值，若其含量低于有较大的排除诊断价值，若其含量低于500ug/L，可基本除外急性可基本除外急性PE。但手术、外伤、肿瘤、感染及组织坏死等情况也可增高。但手术、外伤、肿瘤、感染及组织坏死等情况也可增高。阴性预测值大，主要用于排除诊断。阴性预测值大，主要用于排除诊断。大多数病例表现有非特异性的心电图异常。大多数病例表现有非特异性的心电图异常。1.较为多见的表现包括较为多见的表现包括V1-V4的的T波改变和波改变和ST段异常；段异常；2.部分病例可出现部分病例可出现SIQT征（即征（即I导导S波加深，波加深，III导出现导出现Q/q波及波及T波倒置）；波倒置）；3.其它心电图改变包括完全或
5、不完全右束支传导阻滞；肺型其它心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电波；电轴右偏，顺钟向转位等。轴右偏，顺钟向转位等。心电图的动态改变较之静态异常提示心电图的动态改变较之静态异常提示PE具更大意义。具更大意义。心电图心电图 心电图心电图 急性冠脉综合征？急性冠脉综合征？肺栓塞？肺栓塞？心电图心电图 典型表现为楔形阴影典型表现为楔形阴影 可有异常表现，但非特异如可有异常表现，但非特异如 区域性肺血流减少或分布不区域性肺血流减少或分布不 均、胸膜渗出、肺不张、患均、胸膜渗出、肺不张、患 侧膈肌抬高等侧膈肌抬高等 胸片正常不能排外胸片正常不能排外PE 胸片检查主要目的是除外其他胸片检
6、查主要目的是除外其他 原因引起的呼吸困难和胸痛原因引起的呼吸困难和胸痛 胸部胸部X线片线片 与通气显像不匹配的呈肺段分与通气显像不匹配的呈肺段分 布的肺灌注缺损布的肺灌注缺损 不受血管粗细的影响，对诊断不受血管粗细的影响，对诊断 亚段以下动脉血栓具有重要价亚段以下动脉血栓具有重要价 值值 对对PE的敏感性的敏感性92%，特异性，特异性 87%，单凭此项检查有一定的，单凭此项检查有一定的 误诊率误诊率 有基础心肺疾患，老年患者对有基础心肺疾患，老年患者对 此的不耐受等因素使其临床应此的不耐受等因素使其临床应 用受限用受限 肺通气肺通气-灌注扫描灌注扫描 直接征象直接征象：低密度充盈缺损：低密度充
7、盈缺损 间接征象间接征象：楔型密度增高影、：楔型密度增高影、条带状的高密度区或盘状肺不条带状的高密度区或盘状肺不张张 诊断诊断PE敏感性敏感性90%，特异性，特异性78%-100%，有替代肺血管造，有替代肺血管造影之势。影之势。局限性：对亚段以远肺动脉局限性：对亚段以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段果并不能除外单发的亚段PE。CTA 敏感性敏感性98%，特异性，特异性95-98%，是诊断肺栓塞的“是诊断肺栓塞的“金标准金标准”直接征象直接征象：充盈缺损，伴或不：充盈缺损，伴或不 伴轨道征的血流阻断伴轨道征的血流阻断 间接征象间接征象：肺动脉造影
8、剂流动：肺动脉造影剂流动 缓慢，局部低灌注，静脉回流缓慢，局部低灌注，静脉回流 延迟。延迟。肺动脉造影肺动脉造影 临床指标临床指标 休克休克 低血压低血压a 右心室功能不全指标右心室功能不全指标 超声心动图示右心室扩大、运动幅度减低或压力负荷过重超声心动图示右心室扩大、运动幅度减低或压力负荷过重 螺旋螺旋CT示右心室扩大示右心室扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性b a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新出现的心律分钟以上，
9、除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。失常、低血容量或败血症所致低血压。b：心型脂肪酸结合蛋白（：心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。）是新出现的标志物，尚待确认。肺栓塞的危险分层的主要指标肺栓塞的危险分层的主要指标 肺栓塞早期肺栓塞早期死亡风险死亡风险 推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现(休克或低血压休克或低血压)右室功能不全右室功能不全 心肌损伤心肌损伤 高危高危(15%)(15%)+a a a a 溶栓或肺动脉血栓摘溶栓或肺动脉血栓摘除术除术 中危中危 (3(3-15%)15%)-+住院治疗住院治疗 +-+低危低危(1%)(1%)-早期出院或门诊治疗
10、早期出院或门诊治疗 a:当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。肺栓塞的危险分层与治疗策略肺栓塞的危险分层与治疗策略 治疗 右心衰的一般治疗 控制液体潴留：限钠(75岁、外科术后、既往有脑血管病史等有溶栓相对禁忌证的急性大块肺栓塞患者。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，中华内科杂志，2010，49（1）:74-81.腔静脉滤器的适应证 有抗凝禁忌证或活动性出血的成年急性肺栓塞或近端DVT患者推荐植入腔静脉滤器(I，C)对于正规抗凝治疗仍有复发的肺栓塞患者，需要植入滤器(IIa，C)对于需要植入永久滤器的肺栓塞或DVT患者（如持续存在抗凝禁忌证者），可以植入永久滤器(IIa，C)对于存在短期抗凝禁忌证的肺栓塞或PE患者，推荐植入可回收滤器(IIa，C)对于急性肺栓塞包括大面积肺栓塞患者合并极差的心肺功能储备者，可以考虑植入滤器(IIb，C)腔静脉滤器丌推荐常规应用于辅助性抗凝治疗或者全身溶栓治疗(III，C)Michael R.Jaff et al.Circulation.2011,123:1788-1830 长期治疗 抗凝：低分子肝素及华法林 INR 23之间、应用时间 合并慢性血栓栓塞性肺动脉高压：慢性右心衰 肺动脉内膜切除术 长期抗凝 靶向药物？
