1、潍坊医学院附属医院产科潍坊医学院附属医院产科 庞亚丽庞亚丽 2016.04.20 汇报病例 16床 刘丽 住院号 451020 孕妇因“停经26+2周，发现血压高5天”于2016.03.22 14:20步行入院。BP135/100mmhg入院诊断：26+2周妊娠 G2P0 子痫前期（重度）胚胎移植术后 入院后给予一级护理，低盐优质蛋白饮食，测血压q4h，吸氧30分bid，25%硫酸镁注射液60ml+5%葡萄糖注射液500ml静滴qd，记尿量3.23 患者述夜间休息差，头痛，眼睑略浮肿，视物模糊，精神欠佳，恶心、呕吐不能进食，测血压140/86mmhg，查肝肾功及心肌酶谱示轻微肾损害及心肌损害，
2、汇报病例 于3.23 17:28给予病重，记出入量，地西泮5mg口服tid，补液、止吐治疗，至3.25血压在120-130/80-100mmhg之间，复查尿常规蛋白质2+，胎儿彩超示胎盘部分与子宫肌层分界不清伴低阻血流，胎盘植入不排除。3.26 行磁共振检查结果示子宫右侧局部信号不均匀，符合胎盘植入表现。患者及家属商量后同意终止妊娠并请血管介入科会诊。3.27 07:10给与依沙丫啶100mg经腹羊膜腔注射 汇报病例 米非司酮200mg口服，09:00在局部麻醉下行双侧子宫动脉栓塞术，11:10返回病房，穿刺点敷料干燥，自述疼痛能忍；持续导尿通畅，引流出黄色尿液200ml。术后给于病重，一级护
3、理，禁食2h，右下肢制动12小时，监测足背动脉搏动，14:10自述腰痛不适不能耐受，给予曲马多注射液100mg肌肉注射止痛治疗。18:20患者恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，血压130/91mmhg，给于胃复安10mg肌肉注射后减轻。汇报病例 3.28 上午经腹注雷并介入术后第一天，患者出现不规律宫缩，羊膜囊明显送入产房，16:31经阴排出一女死胎，40分钟后胎盘未排出，应用缩宫药仍未排出，阴道流血多约300ml，行钳刮术，钳夹出多量胎盘组织，部分组织钳夹困难，因胎盘植入停止钳夹，术后阴道流血偏多，约50ml，给予欣母沛肌注后阴道流血不多，术后患者恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，测血压155/111m
4、mhg，无头痛、胸闷及眼花等不适给予硝苯地平降压治疗、头孢哌酮/舒巴坦钠粉针1.5g、泮托拉唑钠粉针40mg分别入液静滴bid。汇报病例 3.30 化验检查示ALB 20.2g/l，HGB 68g/l，蛋白质2+，给予输注白蛋白10g、B型RH阳性滤白悬浮红细胞2u无不良反应。3.31加用米非司酮50mg口服bid 4.2 患者病情稳定，阴道流血不多，血压在140-146/80-94mmhg之间，停病重、停记出入量。4.6 患者彩超:被膜光滑，肌层回声欠均匀，宫腔内未见明显血流信号。4.7 尿常规示 蛋白质+，患者病情稳定，于14：00出院。定义 在DSA（数字血管剪影）的指导下，通过导管等器
5、材，经皮穿刺把导管插入子宫动脉，将特殊栓塞材料，释放到双侧子宫动脉，达到在小动脉水平堵塞或显著减少子宫血流量的目的。子宫动脉栓塞的适应症子宫动脉栓塞的适应症 ：子宫肌瘤、子宫腺肌病、腺肌瘤（浆膜下子宫肌瘤不在适应症）：2008年美国妇产科医师协会强烈推荐：子宫肌瘤栓塞术是安全有效的，可以作为子宫肌瘤的首选治疗方法之一；在2015版子宫肌瘤的治疗指南中已明确提出该治疗方法，并注明“栓塞或射频消融治疗可使患者快速恢复，并降低并发症的风险”。妇科恶性肿瘤的盆腔灌注化疗。单纯妇产科手术出血量大，风险高的患者，可联合双侧自动动脉栓塞，减少书中出血，降低风险。如：瘢痕妊娠、胎盘植入等。产后或肿瘤所致的子宫
6、出血。Rice resting comfortably after surgery Expected to return to work on Monday Friday,November 19,2004 Posted:4:07 PM The minimally invasive procedure took an hour and a half and was performed by interventional radiologist James Spies.中新网中新网11月月21日电日电 被美国总被美国总统布什提名为下一任国务卿统布什提名为下一任国务卿的现任美国家安全顾问赖斯，的现任
7、美国家安全顾问赖斯，近日成功地动了子宫纤维瘤近日成功地动了子宫纤维瘤阻塞法手术阻塞法手术 禁忌症禁忌症:在抢救性止血方面无绝对禁忌症；在抢救性止血方面无绝对禁忌症；在妇科手术的辅助治疗方面，禁忌症同妇科手在妇科手术的辅助治疗方面，禁忌症同妇科手术。术。子宫肌瘤及腺肌病的禁忌症：子宫肌瘤及腺肌病的禁忌症：绝对禁忌症包括妊娠、可疑恶性肿瘤和活动性感染等。妇科恶性肿瘤盆腔灌注化疗的禁忌症妇科恶性肿瘤盆腔灌注化疗的禁忌症：同所有造影、化疗禁忌症。（1.严重肝、肾功能障碍；2.严重心血管疾病；3.凝血机制障碍；4.对造影剂、麻药过敏。）术前准备术前准备 常规检查：常规检查：血常规、胸片、心电图、肝肾功能
8、及刮宫涂片(细胞学检查)超声或加超声或加MRIMRI 妇科检查妇科检查 术前用药术前用药 术前准备 术前三天碘伏阴道擦洗，术前三天碘伏阴道擦洗，1 12 2次天，禁性生次天，禁性生活；活；碘过敏试验；碘过敏试验；留置导尿管和双侧腹股沟备皮；留置导尿管和双侧腹股沟备皮；术前将各种可能出现的危险性、不良反应或副术前将各种可能出现的危险性、不良反应或副作用告诉患者及家属。作用告诉患者及家属。术前术前4小时禁食水；小时禁食水；术前肌注镇静和止痛剂。术前肌注镇静和止痛剂。栓塞材料栓塞材料 PVA:Polyvinyl alcohol(聚乙烯醇聚乙烯醇)Ivlon 永久性栓塞永久性栓塞 常用常用:350-5
9、00um 500-700um Biosphere(microsphere)其他：明胶海绵、其他：明胶海绵、海藻酸钠、碘油、平阳霉海藻酸钠、碘油、平阳霉素、线段等素、线段等 栓塞材料 海绵状栓塞剂：包括明胶海绵和泡沫聚乙烯醇。此类栓塞物的特点为：具有可压缩性，被压缩后能通过直径较小的导管，到血管后再膨胀复原，完成栓塞。明胶海绵具有无毒，无抗原性，来源充沛，价格低廉，制备简单，具有较好的可压缩性和再膨胀性，易于注射，栓塞作用可靠，所以成为临床常用的栓塞剂。明胶海绵颗粒注入血管后停留在直径与其相当的血管内，形成机械性栓塞。其海绵状框架由红细胞填充，并引起血小 栓塞材料 板和纤维蛋白原沉积，促进其周围
10、血栓形成，使血管栓塞。早期实验研究表明，其在血管内7-21天被吸收，血管再通，因而被认为被认为是中期栓塞剂，但如前述影响血管再通的因素很多，如大量明胶海绵颗粒栓塞一场段靶血管后，其难以被吸收，亦难再通，如仅少量颗粒栓塞，则易被吸收和再通。栓塞材料 泡沫聚乙烯醇具有不可吸收的特点，其摩擦系数较明胶海绵大，同等大小颗粒时，注射难度稍大。，子宫动脉专用导管 除常用的Cobra导管外有专为子宫肌瘤设计的Roberts 导管 Anne Roberts 操作技术操作技术 股动脉穿刺置管股动脉穿刺置管 髂内动脉造影髂内动脉造影 子宫动脉超选插管子宫动脉超选插管 子宫动脉造影子宫动脉造影 子宫动脉栓塞子宫动脉
11、栓塞 栓塞造影复查栓塞造影复查 股动脉穿刺置管股动脉穿刺置管 采用采用Seldinger技技术，在腹股沟韧术，在腹股沟韧带中点下方带中点下方1cm3cm股动脉股动脉搏动最明显处穿搏动最明显处穿刺刺 腹股沟动、静脉解剖图 腹股沟区，自外向内分别为神经、动脉、静脉。股动、静脉穿刺要点 穿刺点定位穿刺点定位:(1)在腹股沟韧带中点下方13股动脉搏动最明显处穿刺,首次插管及消瘦患者宜偏下,多次插管及皮下脂肪厚实者应偏上。(2)动脉穿刺内口绝不能高出腹股沟韧带,但也不宜过低。(3)预穿刺针道能尽量避开多次插管及大隐静脉结扎等手术疤痕。股动、静脉穿刺要点 左手第二指与三四指分别压在穿刺点上下两侧股动脉,末
12、节指骨与皮肤垂直,防止股动脉滑动并可引导进针。右手一二三指以执毛笔方式持稳针体,针尖斜面向上,针体与股动脉呈现3545夹角,并使针体紧贴左手食指,以增加进针时的稳定性。此时,若股动脉搏动较弱或幼儿患者,左手食指可用力下压使穿刺点近心侧股动脉显著扩张,搏动增强。如下图：。股动、静脉穿刺要点 老年人或儿童动脉易滚动，应用左手指将其紧逼或用左手中指和食指将其夹在中间固定。造影注意事项 术中造影时一定逐级造影，仔细观察供血动脉，栓塞后亦应逐级造影观察栓塞后动脉供血情况。切勿经验主义一步到位，遗漏变异或侧枝供血动脉；导丝、导管技术注意配合，操作轻柔，避免引起血管痉挛。双侧髂内造影 超选子宫动脉后造影 栓
13、塞后子宫动脉及髂内动脉造影 板 术中用药 为减少血管迷走神经反射，一般术前15分钟内应用镇静药物，手术开始时应用镇痛药物。患者高凝状态或预估手术时间较长时，穿刺成功置入动脉管鞘后，需肝素化处理，一般根据凝血功能情况给予70-90U/Kg；若凝血功能紊乱，有凝血功能障碍者，手术结束时需应用鱼精蛋白中和肝素，一般40-50mg中和5000U肝素。动脉破裂：与其他的动脉血管不同点是：动脉破裂：与其他的动脉血管不同点是：子宫动脉周围没有实质性组织包绕子宫动脉周围没有实质性组织包绕，仅有子仅有子宫阔韧带的鞘膜组织包绕宫阔韧带的鞘膜组织包绕，可发生子宫动脉可发生子宫动脉破裂破裂。子宫动脉破裂原因是：推送导
14、管力量过子宫动脉破裂原因是：推送导管力量过大大，导管头将纤细的动脉撑裂导管头将纤细的动脉撑裂。防治：利用路径图的指示作用防治：利用路径图的指示作用，细致观察导细致观察导丝走行方向丝走行方向，精确体会在送导丝精确体会在送导丝、导管时的导管时的形态及手指端力量的微弱变化形态及手指端力量的微弱变化。术中严重并发症 左左 侧侧 子子 宫宫 动动 脉脉 损损 伤伤 后后 误栓：文献报道因误栓阴道支致阴唇误栓：文献报道因误栓阴道支致阴唇溃疡溃疡。栓塞前栓塞前DSA造影时认清有无阴道造影时认清有无阴道支支、卵巢支卵巢支、膀胱支膀胱支，必要时用微导管必要时用微导管越过侧支血管开口越过侧支血管开口，选用合理粒径
15、的栓选用合理粒径的栓塞剂塞剂，栓塞时控制推注力量栓塞时控制推注力量，预防栓塞预防栓塞剂返流剂返流。对正常子宫的影响 正常肌层影响小,原因：正常肌层和肌瘤血管有区别；丰富的侧枝循环，少量血供来源于卵巢动脉、阴道动脉、髂腰动脉及骶部动脉的交通枝 术后处理术后处理 术侧下肢伸直平卧？小时、卧床？小时；术侧下肢伸直平卧？小时、卧床？小时；留观留观6h 6h（国外）（国外）/住院住院1 1-2 2天天 抗生素抗生素3 35 5天天 随访、复查（三月内禁房事）随访、复查（三月内禁房事）常见并发症及处理常见并发症及处理 （1）缺血性疼痛：）缺血性疼痛：88.66%患者在治疗后患者在治疗后会出现不同程度的下腹
16、胀、坠痛，持续时会出现不同程度的下腹胀、坠痛，持续时间不等，短侧间不等，短侧5-6小时，长则小时，长则3天，给予消天，给予消炎痛栓塞肛即可缓解。炎痛栓塞肛即可缓解。治疗后治疗后12-18小时疼痛最厉害小时疼痛最厉害,可给吗啡术可给吗啡术后的疼痛程度、持续时间与便秘密切相关，后的疼痛程度、持续时间与便秘密切相关，一旦大便通畅后，疼痛迅速缓解，因此术一旦大便通畅后，疼痛迅速缓解，因此术后早期解决便秘是控制疼痛程度及时间的后早期解决便秘是控制疼痛程度及时间的关键。关键。（2）发热、恶心呕吐：）发热、恶心呕吐：25%患者，尤其栓塞患者，尤其栓塞范围较大的患者，栓塞后范围较大的患者，栓塞后48 h内可出现低热体内可出现低热体温在温在38C左右。一般无需处理，持续一周后，左右。一般无需处理，持续一周后，自行消退自行消退其原因有：1.造影剂反应，镇痛药反应；2.子宫或肌瘤水肿压迫肠管、刺激腹膜引起的反射性反应；3.大量坏死物吸收造成的反应；4.化疗药物反应。给予止吐药物对症治疗可缓解。（3）下肢酸胀无力：）下肢酸胀无力：60%患者栓塞后，感双患者栓塞后，感双 下肢酸胀乏力，约持续下肢酸胀乏力，约持续
