1、一例颅内动脉瘤患者的护理 神经外科三区 神经外科神经外科解放军第解放军第101101医院医院神经外科神经外科解放军第解放军第101101医院医院概述 颅内动脉瘤系指脑动 脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，岁常见。发生于脑底动脉环前半部。完整脑底动脉（Willis）环 1右侧大脑前动脉A1 2左侧大脑前动脉A1 3前交通动脉 4右侧后交通动脉 5左侧后交通动脉 6右侧大脑后动脉P1 7左侧大脑后动脉P1 8基底动脉顶端 形态和大小 形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间 动脉瘤。大小：按直径大小分为四类 小动脉瘤：小
2、于0.5cm 一般动脉瘤:大于0.5cm小于1.5cm 大型动脉瘤:大于1.5cm小于2.5cm 巨大动脉瘤:大于2.5cm 病因 1.先天性动脉瘤 最为多见，占80%90%，大多呈囊状。2.后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%18%。.感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%2.0%。.外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右。临床表现 1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。临床表现 2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫
3、而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。(1)颈内后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。动脉瘤破裂出血 颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%30%发生再出血。死亡率为20%50%。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血
4、等均是再出血的诊断依据。术前CTA 手术选择 开颅夹闭（创伤大、复杂、易感染、治疗时间长）介入栓塞（创伤小、简便、安全、有效、并发症少、住院时间明显缩短）病情严重的、病例是不 允许做开颅手术、或手术必须 延期执行。Hunt分级：级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有、颅神经受累症状。级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。动脉瘤栓塞 属于介入治疗方法，
5、采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。禁忌症 1.对造影剂过敏者 2.严重高血压，收缩压大于200 mmHg，舒张压大于110mmHg，未能控制血压者。3.严重肝肾功能损害及明显凝血功能障碍者。4.近期有心肌梗死和严重心肌疾患、心力衰竭及心率不齐者。5.甲状腺机能亢进及糖尿病未能控制着。术前准备 配合医生完善各项术前检查 术前禁食12小时、禁水8小时 备腹股沟、会阴部及右侧大腿根部皮肤 导尿 左脚打一大号套管针 术前准备 PS:清醒病人还应做好心理护理及宣教工作 向患者介绍动脉瘤
6、栓塞术的目的、方法及注意事项，消除疑虑心理，给予心理安慰，避免精神紧张；嘱咐患者注意休息，绝对卧床休息，避免情绪激动，以免引发血压升高；给予清淡易消化饮食，防止大便干结。手术流程 动脉穿刺 造影导管 造影 经导引导管将 微导管置瘤腔 填塞弹簧圈 目的 防止或减少动脉瘤出血的机会；保证正常的脑血液循环，尽可能不发生 脑缺血性神经功能障碍。术后 病史 患者，女性，52岁，因突发神智不清，而由家属送入二院，CT示：基底池及侧池广泛蛛网膜下腔出血，为求进一步治疗，而由120送入我院，查CTA示：右侧大脑前动脉A1段动脉瘤(Hunt 级)，而于9-7收入我科监护室，当时GCS4（E1V1M2），双瞳孔3
7、mm，对光反射均迟钝的，带入气管插管、尿管各一根固定在位通畅的，T36.5，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,四肢肌力2级。病史 患者因病情危重，于9-8在全麻下行“DSA+右侧前动脉A1段动脉瘤栓塞术”。栓塞术后护理要点 注意观察穿刺部位有无活动性出血，鞘组是否固定在位。严格执行“三不准”，严密观察患肢活动情况，穿刺肢体足背动脉搏动情况。持续予以心电监护，密切观察心律、心率和血压的变化。栓塞术后护理要点 拔鞘后加压按压30分钟，按压过程中观察足背动脉搏动情况，按压后给予沙袋持续加压12h，同时观察有无出血、渗血情况。患肢制动24h，严密观察肢体的血运情况，观察穿刺肢体的皮
8、肤温度和颜色。根据医嘱给予抗血管痉挛药物的使用。尼莫地平 常用抗血管痉挛药物尼莫地平 PS：使用注意事项 1、避光保存，输注时注意避光。2、使用微泵输入，以维持有效、恒定的血药浓度，利于发挥疗效。3、保持输注通畅，防止管道脱落、扭曲。4、观察血压变化，血压低于预定值时遵医嘱减少输注量。5、注意配伍禁忌，避免与其他钙离子拮抗剂合用。6、含有一定浓度乙醇，对血管有一定的刺激，注意观察有无静脉炎发生。主要护理诊断/护理问题 潜在并发症：动脉瘤再破裂、脑血管痉挛。清理呼吸道低效：与意识障碍有关 有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、卧床有关。营养失调：低于机体需要量。护理措施 P1:潜在并发症：动脉瘤破
9、裂再出血、脑血管痉挛 I1:1、严密监测血压，控制在合理范围。2、严密观察有无脑过度灌注综合征的发生，如出现剧烈头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重者可发生同侧颅内出血，发现异常应立即汇报医生。3、保持病室环境安静，操作轻柔，避免外源性刺激。4、保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂。5、给予抗血管痉挛药物使用。O1:患者未出现以上并发症。护理措施 P2:清理呼吸道低效：与意识障碍有关 I2：密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。每2h给予翻身、叩背、吸痰，随时清除呼吸 道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。妥善固定气管插管，保持呼吸机有效通气。随着意识的恢复，指导病人进行有效咳嗽。O2：患
10、者未发生肺部感染。护理措施 P3:有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、卧床有关 I3：1、翻身并按摩骨突部，每2小时1次。2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。3、及时更换汗湿、渗湿的衣被。4、向病人家属讲述压疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。O3:患者皮肤完整，未发生皮肤破损。护理措施 P4:营养失调：低于机体需要量。I4：1、评估病人的营养状况，指导家属有关营养知识。2、给予高热量、高蛋白、易消化饮食。3、病人意识慢慢恢复后，尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。4、监测病人体重，每周1次。5、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。O4:患者营养状况良好。术后效果 患者术后第一天GCS由4分升至7分(E2V1M4)，双瞳孔3mm，对光反射均灵敏，于术后第四天GCS升至9（E2V3M4），术后14天就能与家属正常沟通。出院指导 1、注意休息，避免劳累。2、合理饮食，多食粗纤维食物，多食蔬菜水果，避免刺激性食物，保持大便通畅。3、控制不良情绪，保持心态平衡，避免情绪波动。4、半年内避免参加剧烈运动及危险工作。出院指导 5、按时服药，出院后需要继续服用阿司匹林、泰嘉，而这两种药为抗血小板药物，可能会引起血细胞下降，因此要定期抽血化验。6、定期门诊随访，一般半年后复查DSA，了解动脉瘤栓塞术后的变化情况。
