1、子宫内膜异位症子宫内膜异位症 清远市人民医院妇科清远市人民医院妇科 黄华仪黄华仪 子宫内膜异位症子宫内膜异位症（内异症）是一个让（内异症）是一个让您痛苦，折磨您又不您痛苦，折磨您又不让您死的魔鬼。让您死的魔鬼。流行病学流行病学 一般见于生育年龄妇女，以2545岁妇女多见，发病率为10%-15%。近年来，其发病率有明显升高趋势。最近的流行病学研究提示，月经周期短（27日）和经期长（1周）的妇女患病危险性较周期长而经期短的妇女高2倍。概概 念念 当具有生长功能的子宫内膜组织当具有生长功能的子宫内膜组织（腺体或间质）出现在子宫腔被覆（腺体或间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其它部位称内膜及宫
2、体肌层以外的其它部位称子宫内膜异位症（子宫内膜异位症（Endometriosis，简称内异症）。内异症易发部位内异症易发部位 内异症好发部位及形态内异症好发部位及形态 异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中宫骶，但绝大多数位于盆腔内，其中宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢为最常见韧带、子宫直肠陷凹及卵巢为最常见的受侵犯部位，其次为子宫浆膜、输的受侵犯部位，其次为子宫浆膜、输卵管、乙状结肠、腹膜脏层、阴道直卵管、乙状结肠、腹膜脏层、阴道直肠隔肠隔 根据腺体和间质的病变程度，病损深根据腺体和间质的病变程度，病损深浅、血管形成、出血及疤痕化等不同浅、血
3、管形成、出血及疤痕化等不同，病变形态与表现类型众多不一，病变形态与表现类型众多不一 红色火焰型红色火焰型 紫点腹膜型紫点腹膜型 结节浸润型结节浸润型 血管赘生型血管赘生型 卵巢子宫内膜异位症卵巢子宫内膜异位症 卵巢：最易被侵犯，卵巢：最易被侵犯，80%80%单侧，单侧，50%50%双侧。微小双侧。微小病变型、典型病变型病变型、典型病变型/囊肿型囊肿型（卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿：异位内异位内膜在卵巢皮质内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿，陈旧性血膜在卵巢皮质内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿，陈旧性血液聚集在囊内形成咖啡色黏稠液体，似巧克力样）液聚集在囊内形成咖啡色黏稠液体，
4、似巧克力样）卵巢巧克力囊肿异位卵巢巧克力囊肿异位 腹膜子宫内膜异位症腹膜子宫内膜异位症 宫骶韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段浆膜最为常宫骶韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段浆膜最为常见。紫褐色出血点或颗粒状结节见。紫褐色出血点或颗粒状结节子宫后壁与直肠前子宫后壁与直肠前壁粘连，陷凹变浅、消失壁粘连，陷凹变浅、消失阴道直肠隔侵润阴道直肠隔侵润 腹膜子宫内膜异位症腹膜子宫内膜异位症 色素沉着型：色素沉着型：典型的蓝紫色或褐色腹膜异位结节 无色素沉着型：更常见，更具生长活血。无色素沉着型：更常见，更具生长活血。红色病变、白色病变 火焰状 红色病变 热色试验热色试验 可疑部位加热棕褐色 深部浸润型内异症
5、 指病灶浸润深度5mm的内异症，常见于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹窿、直肠阴道膈等。分两种情况：一种为假性阴道直肠膈内异症，即病灶位于粘连下方；另一种为真性阴道直肠膈内异症，即病灶位于腹膜外。其他特殊部位子宫内膜异位症其他特殊部位子宫内膜异位症 宫颈子宫内膜异位症宫颈子宫内膜异位症 腹壁疤痕处子宫内膜异位症腹壁疤痕处子宫内膜异位症 会阴部子宫内膜异位症会阴部子宫内膜异位症 阴道子宫内膜异位症阴道子宫内膜异位症 左主支气管左主支气管 可见血迹可见血迹 左上下肺叶左上下肺叶开口开口 左下肺叶基左下肺叶基底段底段 肺子宫内膜异位症肺子宫内膜异位症 膀胱子宫内膜异位症膀胱子宫内膜异位症 特殊部位子宫
6、内膜异位症特殊部位子宫内膜异位症 子宫内膜异位症恶变子宫内膜异位症恶变 有以下情况警惕恶变：有以下情况警惕恶变：囊肿直径或有明显增大趋势；绝经后又有复发；疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性；影像检查有实性或乳头状结构，病灶血流丰富；血清CA125明显升高 恶变恶变 主要在卵巢，其他部位较少主要在卵巢，其他部位较少 临临 床床 特特 点点 1.常见病，发病率高。常见病，发病率高。2.良性病变，恶性行为。良性病变，恶性行为。3.无处不在，易复发。无处不在，易复发。三大临床特点三大临床特点 发发 病病 机机 理理 1.子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 （1）经血逆流）经血逆流 （2）医源性种植）医源性
7、种植 （3）淋巴及静脉播散）淋巴及静脉播散 2.体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说 3.诱导学说诱导学说 4.遗传因素遗传因素 5.免疫因素免疫因素 6.炎症炎症 7.在位内膜的特性在位内膜的特性 三大学说三大学说 临临 床床 表表 现现 1.痛经和慢性盆腔痛痛经和慢性盆腔痛 2.性交痛性交痛 3.月经异常月经异常 4.不孕不孕 5.急腹痛急腹痛 6.其他特殊部位症状其他特殊部位症状 五大临床表现五大临床表现 卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿 临床病理特点临床病理特点 紧紧 密密 粘粘 连连 紧紧 密密 粘粘 连连 患者的痛苦患者的痛苦 83%经期疼痛，其中经期疼痛，其中4%是剧痛。是剧痛。30%性
8、生活时出现疼痛。性生活时出现疼痛。60%出现不规则疼痛。出现不规则疼痛。83%正常生活如工作、社交，受到了负面正常生活如工作、社交，受到了负面影响。影响。不孕与异位症有相关性。不育妇女中有近不孕与异位症有相关性。不育妇女中有近40%患子宫内膜异位症。患子宫内膜异位症。诊诊 断断 1.病史。病史。2.妇科检查。妇科检查。3.腹腔镜检查。腹腔镜检查。4.其他辅助检查：（其他辅助检查：（1）影像学检查：）影像学检查：B超等。（超等。（2）实验室检）实验室检查：查：CA125。（。（3）抗子宫内膜抗体。（）抗子宫内膜抗体。（4）其他：如静脉肾）其他：如静脉肾盂造影、膀胱镜、结肠镜等。盂造影、膀胱镜、结
9、肠镜等。四大诊断方法四大诊断方法 子宫内膜异位症的分期子宫内膜异位症的分期（修正的AFS分期法）病灶大小 粘连范围 3cm 2/3包入 腹膜 浅 1 2 4 深 2 4 6 卵巢 右浅 1 2 4 薄膜1 2 4 深 4 16 20 致密4 8 16 左浅 1 2 4 薄膜1 2 4 深 4 16 20 致密4 8 16 输卵管 右 薄膜1 2 4 致密4 8 16 左 薄膜1 2 4 致密4 8 16 直肠子宫陷凹封闭 部分4 全部40 子宫内膜异位症的分期子宫内膜异位症的分期（修正的AFS分期法）1.若输卵管全部包入应改为16分 2.期（微型）15分；期（轻型）615分；期（中型）1640
10、分；期（重型）40分 鉴别诊断 1.卵巢恶性肿瘤：妇科检查（多伴有腹水）、B超（肿瘤为囊实性或实性包块）、CA-125（显著升高）。腹腔镜探查或剖腹探查鉴别。2.盆腔炎性包块：疼痛无周期性。可伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效。3.子宫腺肌病：本病常与内异症合并存在。但痛经通常更剧烈，且多位于下腹正中；妇科检查（子宫多均匀性增大，呈球形，质硬，经期检查子宫触痛明显）。治治 疗疗 原原 则则 根据患者年龄、症状、病变根据患者年龄、症状、病变部位、病情严重程度和范围以部位、病情严重程度和范围以及患者对生育的要求等情况全及患者对生育的要求等情况全面考虑，做到治疗的个体化。面考虑，做到治疗的个体化。
11、治治 疗疗 目目 的的 减缩及去除病灶减缩及去除病灶 减轻及控制疼痛减轻及控制疼痛 治疗及促进生育治疗及促进生育 预防及减少复发预防及减少复发 治治 疗疗 方方 法法 1.期待治疗。期待治疗。2.药物治疗。药物治疗。3.手术治疗。手术治疗。4.手术联合药物治疗。手术联合药物治疗。5.不孕的治疗。不孕的治疗。内异症治疗的“三好”原则内异症治疗的“三好”原则 以手术为主，腹腔镜手术是以手术为主，腹腔镜手术是最好最好的手术治疗方法；的手术治疗方法；药物为重要的辅助治疗，抑药物为重要的辅助治疗，抑制卵巢功能是制卵巢功能是最好最好的药物治的药物治疗方法；疗方法；妊娠是妊娠是最好最好的期待疗法。的期待疗法
12、。药物治疗 1.对症药物治疗：多采用非甾体类抗炎药缓解慢性盆腔疼痛及痛经。不能阻止病情进展。2.激素抑制治疗：主要原理是造成体内低雌激素环境，使患者形成假孕，或假绝经，或药物性卵巢切除状态，导致异位内膜萎缩、退化、坏死而达到治疗目的。药物治疗的必要性药物治疗的必要性 手术治疗前先用药物治疗可以手术治疗前先用药物治疗可以使子宫内膜异位病灶缩小、软使子宫内膜异位病灶缩小、软化，利于手术顺利进行。手术化，利于手术顺利进行。手术后应用药物治疗可减少术后复后应用药物治疗可减少术后复发及手术后粘连的发生。发及手术后粘连的发生。激素抑制治疗机理激素抑制治疗机理 降低雌激素水平降低雌激素水平 药物治疗原则药物
13、治疗原则 应用于临床确诊的病例应用于临床确诊的病例 治疗药物治疗药物 1.假孕治疗（假孕治疗（pseudopregnancy therapy）：口）：口服避孕药（妈富隆）、孕激素类（醋酸甲孕服避孕药（妈富隆）、孕激素类（醋酸甲孕酮、甲地孕酮、炔诺酮）。酮、甲地孕酮、炔诺酮）。2.假绝经治疗（假绝经治疗（pseudomenopause therapy）：）：促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a)、达、达那唑、孕三烯酮。那唑、孕三烯酮。3.其他治疗：米非司酮。其他治疗：米非司酮。三大类药物三大类药物 治疗机制与副作用治疗机制与副作用 常用药物常用药物 作用机制作用机制
14、E2水平水平 主要副反应主要副反应 孕激素孕激素 假孕疗法假孕疗法 早卵泡期早卵泡期 突破出血突破出血 孕三烯酮孕三烯酮 假绝经疗法假绝经疗法 早卵泡期早卵泡期 男性化男性化 肝损肝损 GnRH-a 垂体降调节垂体降调节 绝经期绝经期 血管运动综合血管运动综合 征、绝经症状征、绝经症状 骨质疏松骨质疏松 药物疗效的比较药物疗效的比较 各种药物疗效相似，不同是各种药物疗效相似，不同是 副作用不同。副作用不同。促性腺激素释放激素类似物促性腺激素释放激素类似物 （GnRHGnRH-analoguesanalogues）包括：包括：GnRH激动剂激动剂(GnRH-agonist，GnRH-a)GnRH
15、拮抗剂拮抗剂(GnRH-antagonist，GnRH-anta未未上市上市)GnRH-a是有效的垂体功能下调剂，使卵巢是有效的垂体功能下调剂，使卵巢甾体激素生成减少，抑制内异灶生长；甾体激素生成减少，抑制内异灶生长；同时减少与内异症相关的细胞因子释放，同时减少与内异症相关的细胞因子释放，加速内异灶细胞的凋亡。加速内异灶细胞的凋亡。GnRH-a GnRH-a为人工合成的为人工合成的10肽类化合肽类化合物，其作用与天然的物，其作用与天然的GnRH相同，相同，但其与垂体细胞但其与垂体细胞GnRH受体受体的亲和力强，长期应用将产的亲和力强，长期应用将产生降调作用，降低垂体分泌生降调作用，降低垂体分泌
16、促性腺激素水平。促性腺激素水平。GnRH-a 使促性腺激素分泌减少，卵使促性腺激素分泌减少，卵巢功能明显受抑制而闭经。巢功能明显受抑制而闭经。体内雌激素水平极低，故一体内雌激素水平极低，故一般称之为“药物性垂体（卵般称之为“药物性垂体（卵巢）切除”巢）切除”GnRHaGnRHa是目前公认的治疗内异症是目前公认的治疗内异症 最有效的药物最有效的药物 循证医学资料表明循证医学资料表明 GnRHaGnRHa是目前公认的治疗内异症最有效是目前公认的治疗内异症最有效的药物，疗程为的药物，疗程为6 6个月个月 现代妇产科进展，现代妇产科进展，2006年年3月第月第15卷第卷第3期期 子宫内膜异位症临床热点问题与讨论子宫内膜异位症临床热点问题与讨论 常用常用GnRHa种类种类 化学名化学名 商品名商品名 半衰期半衰期 相对生物强度相对生物强度 戈那瑞林戈那瑞林 高乐肽高乐肽 24分钟分钟 1 Gonadorelin 阿拉瑞林阿拉瑞林 丙乐肽丙乐肽 23小时小时 15 Alaelin 戈舍瑞林戈舍瑞林 诺雷德诺雷德 12小时小时 100 Goserelin(长效长效)醋酸亮丙瑞林醋酸亮丙瑞林 抑那通抑
