1、妇科常见急症妇科常见急症 涟水县人民医院妇科涟水县人民医院妇科 王甫玉王甫玉 一、定义一、定义 急：急：发病突然，症状重，危及生命 妇科急症：指妇科急症：指妇女生殖器官发生：重伤病或原有的疾病突然恶化，引起一个或数个重要器官系统如脑、心、肺、肾、血液等的强烈反应，威胁生命安全的紧急状态。妇科急腹症：妇科急腹症：以腹部疼痛腹部疼痛为主要症状的一组妇科急症。二、解剖特点二、解剖特点 1、血供丰富、出血急。女性内外生殖器官血供主要来自:卵巢动脉 自腹主动脉发出；左卵巢可来源于肾动脉 子宫动脉 髂内动脉前干分支 阴道动脉 髂内动脉前干分支 阴部内动脉 髂内动脉前干终支 2、腔、隙、陷窝：易感染 间隙、
2、凹陷多：如子宫直肠凹陷、子宫膀胱凹陷、子宫后间隙、膀胱前间隙、直肠旁间隙 易感染：盆腔位于腹腔最低处，器官组织多、彼此紧邻又各自独立。形成许多浅窝和疏松结缔组织，坐骨直肠窝等疏松空隙。3、盆底松弛 盆底位于体腔最低处，由盆膈和尿生殖膈组成，支托盆内器官和组织，承受来自腹腔的全部重坠和压力。当遇妊娠、分娩（难产、滞产）、产后负重过早等原因，易造成盆底肌肉撕伤，器官脱垂而松弛。4、外伤机会多 易受外伤：如：女性受性摧残与强暴、撞击、骑跨伤、异物腐蚀 体表无创口 病人心理：羞于诉说 主要内容主要内容 异位妊娠异位妊娠 ectopic pregnancy 卵巢黄体破裂卵巢黄体破裂 Ovary lute
3、al breach 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 ovarian tumour turn 原发性痛经 primary dysmenorrhea 急性盆腔炎急性盆腔炎 acute pelvic inflammatory 异位妊娠异位妊娠 一、定义一、定义 异位妊娠：异位妊娠：受精卵着床于子宫体腔以外受精卵着床于子宫体腔以外。输卵管妊娠输卵管妊娠 tubal pregnancy 95%卵巢妊娠卵巢妊娠 ovarian pregnancy 4.5%宫颈妊娠宫颈妊娠 cervical pregnancy 0.7%子宫残角妊娠子宫残角妊娠 pregnancy in rudimentary horn 1.
4、5%子宫角妊娠子宫角妊娠 pregnancy in interstitial 4.8%腹腔妊娠腹腔妊娠 abdominal pregnancy 二、病因二、病因 1 1.慢性输卵管炎：慢性输卵管炎：粘膜炎粘膜炎 周围炎周围炎管腔不全堵塞管腔不全堵塞受精卵行走不畅受精卵行走不畅 着床着床宫外孕宫外孕 2.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 3 3.各种节育措施后：各种节育措施后：IUD,IUD,绝育术后绝育术后，瘘瘘，复通复通 4 4.受精卵游走异常：受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行移行，时间过长时间过长，受精卵发育增大受精卵发育增大，着床着床。
5、5 5.其他其他:肌瘤肌瘤，卵巢肿物卵巢肿物，EMEM。三、病理三、病理 输卵管的变化输卵管的变化 流产型：流产型：壶腹部壶腹部 妊妊812周周 蜕膜形成不完全蜕膜形成不完全，囊胚与管壁分离囊胚与管壁分离，如完全流产如完全流产出血不多；不全流产出血不多；不全流产反复出血反复出血，血肿血肿，失血失血。破裂型：破裂型：峡部：孕峡部：孕6周周,绒毛侵蚀肌层及浆膜层绒毛侵蚀肌层及浆膜层破裂破裂，血腹血腹休克休克 间质部：很少见间质部：很少见，后果严重后果严重。管腔周围子宫肌层较厚管腔周围子宫肌层较厚，孕孕4个月个月，血运丰富血运丰富，犹如子宫破裂犹如子宫破裂，症状重症状重，短时间内休克短时间内休克 子
6、宫的变化：子宫的变化：1内膜蜕膜反应内膜蜕膜反应 2胚胎死亡：蜕膜剥离胚胎死亡：蜕膜剥离出血出血 3Arias-Stell反应：胚胎死亡已久反应：胚胎死亡已久，内膜腺体增生内膜腺体增生，细胞增细胞增大大，边界消失边界消失，腺细胞排列成团腺细胞排列成团，突向腺腔突向腺腔，细胞极性消失细胞极性消失，细胞核肥大深染细胞核肥大深染，胞浆有空泡胞浆有空泡。四、临床表现四、临床表现 停经停经 一般停经68周，2030 无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。腹痛：腹痛：就诊的主要症状就诊的主要症状。未流产或破裂时表现为未流产或破裂时表现为一侧下腹隐痛一侧下腹隐痛、胀痛；发胀痛；发生流产或破裂时生流产或破
7、裂时，突发一侧下腹刀割样突发一侧下腹刀割样、撕裂样疼撕裂样疼，逐渐发展至下腹和全腹逐渐发展至下腹和全腹。阴道流血阴道流血 伴肛门下坠伴肛门下坠（大便感）：可能为腹泻。晕厥与休克晕厥与休克：急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，休克程度取决于内出血速度及出血量，出血量越多，速度越快，症状越严重，但与阴道出血不成比例。腹部包块：腹部包块：血肿时间过久，血液凝固，发生粘连形成。五、辅助检查五、辅助检查 1.尿妊娠试验（），尿妊娠试验（），必要时查血hCGhCG,但不能鉴别宫内或宫外孕 2.后穹隆穿刺后穹隆穿刺：位置最低，简单可靠。抽出血，10分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。3.
8、B B超：超：宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。4.子宫内膜：子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。5.血常规血常规，Hb进行性下降。6.腹腔镜：腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段。六、处理六、处理 1 1、手术、手术 输卵管切除：输卵管切除：破裂破裂、流产型流产型，休克得以纠正休克得以纠正。间质间质部妊娠应争取在破裂前手术部妊娠应争取在破裂前手术，应作子宫角部楔形切应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫必要时切除子宫。保守性手术：保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女适用于有生育要求的年轻妇女，特别特别是对侧输卵管已切除或有
9、明显病变者是对侧输卵管已切除或有明显病变者。腹腔镜手术腹腔镜手术 2、宫外孕的、宫外孕的保守治疗：保守治疗：（1 1）、中药治疗中药治疗 （2 2）、化疗：指征：化疗：指征：a a.妊娠囊妊娠囊 3 3cmcm b b.未破裂或流产型未破裂或流产型 c c.无明显内出血无明显内出血 d d.-HCGHCG30003000u/Lu/L 药物药物:氨甲喋呤氨甲喋呤(MTX),MTX),抑制滋养细胞增生抑制滋养细胞增生,破坏绒毛破坏绒毛,使胚胎使胚胎死亡。死亡。卵巢滤泡或黄体破裂卵巢滤泡或黄体破裂（Ovary luteal breach）卵巢成熟卵泡或黄体由于某种原因引起泡卵巢成熟卵泡或黄体由于某种
10、原因引起泡 壁破损、出血，严重者有发生急腹痛或休克而壁破损、出血，严重者有发生急腹痛或休克而 来就诊。已婚、未婚妇女均可发生，已生育年来就诊。已婚、未婚妇女均可发生，已生育年 龄最多见。龄最多见。（1 1）卵巢扭转、子宫脱垂、盆腔炎、急性阑尾炎等）卵巢扭转、子宫脱垂、盆腔炎、急性阑尾炎等引起卵巢充血，形成卵泡血肿或黄体血肿，血肿继引起卵巢充血，形成卵泡血肿或黄体血肿，血肿继续扩大，压力增加到一定程度即发生破裂。续扩大，压力增加到一定程度即发生破裂。（2 2）卵巢直接或间接受外力影响而发生破裂，如性）卵巢直接或间接受外力影响而发生破裂，如性交，腹内压增加（大便用力、恶心、举重等）交，腹内压增加（
11、大便用力、恶心、举重等）（3 3）卵巢功能变化，如过分冷、热浴，长期激素或）卵巢功能变化，如过分冷、热浴，长期激素或孕激素引起卵巢功能变化，或因卵巢酶系统的功能孕激素引起卵巢功能变化，或因卵巢酶系统的功能过度活跃，造成出血倾向或凝血障碍。过度活跃，造成出血倾向或凝血障碍。.（4）凝血变化，如贫血、营养不良，或其他情况引起血小板损害及血液成分改变，导致出血。卵巢破裂卵巢破裂80%80%为黄体或黄体囊肿破裂，大多在为黄体或黄体囊肿破裂，大多在月经周期的末一周偶可有月经第月经周期的末一周偶可有月经第1 1、2 2天发病。少数天发病。少数为滤泡破裂，常发生在成熟卵泡，因而发病一般在为滤泡破裂，常发生在
12、成熟卵泡，因而发病一般在月经周期第月经周期第10181018天。天。（二）临床表现及体征（二）临床表现及体征 （1）无停经史，无停经史，滤泡破裂出血多发生在月经期，黄体破裂出血多发生在前期，常伴有阴道出血。(2）下腹突然剧痛下腹突然剧痛，起病急骤，先为一侧下腹痛，继之波及全腹持续坠痛。（3）休克表现休克表现;内出血多则有恶心、呕吐、头晕、眼前发黑、出冷汗甚至晕厥、休克。内出血少时，仅有肛门坠感.(4）轻症者下腹有轻度压痛，以破例侧明显。破裂发生于右侧卵巢时，压痛点在阑尾压痛点下方，位置较低。重症者下腹压痛明显，有反跳痛，腹肌强直重症者下腹压痛明显，有反跳痛，腹肌强直不如弥漫性腹膜炎明显不如弥漫
13、性腹膜炎明显。（5）出血多时可有移动性浊音移动性浊音。（6）妇科检查有宫颈举痛，移动宫体疼痛，后穹窿饱满，患侧附件触痛明显，有时可触到增大的卵巢。（三）诊断要点（三）诊断要点 （1）无闭经史无闭经史.正确诊断最主要的是仔细询问病史及与月经周期的关系，月经正常且多在排卵后黄（2）尿妊娠试验尿妊娠试验阴性，血HCG在正常范围。（3）B B超超可见附件区卵巢周围有囊实性不均质包块，边界不清，盆腔内或后穹窿可见有游离液性暗区。（4）后穹窿穿刺后穹窿穿刺抽出不凝血或血性液体可助诊断。（四）治疗原则（四）治疗原则 （1 1）保守治疗）保守治疗:轻型者可卧床休息，使用止血剂，严密观察，症状缓解，则不需手术。
14、（2 2）手术治疗）手术治疗:重症者往往是内出血多，伴有休克症状，应立即手术。术时可见卵巢破裂口有活动性出血，手术应设法保留卵巢功能，用3-0细肠线连锁缝合破口，或剜除出血部分，将边缘连续缝合。切除组织受病理检查以除外卵巢妊娠，或可用腹腔镜，可以镜下抽吸腹腔内积血，破口用激光或电凝止血。卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 (ovarian tumour(ovarian tumour turn)turn)为常见的妇科急腹症。约为常见的妇科急腹症。约10%10%卵巢肿瘤并卵巢肿瘤并 发蒂扭转。妊娠期或产褥期子宫位置改变均易发蒂扭转。妊娠期或产褥期子宫位置改变均易 发生蒂扭转。发生蒂扭转。（一）病因和发病
15、机制（一）病因和发病机制 (1)(1)好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤（于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）如畸胎瘤）。卵巢肿瘤往往有一长。卵巢肿瘤往往有一长蒂，肿瘤与周围组织无粘连，约拳头到儿头大小，蒂，肿瘤与周围组织无粘连，约拳头到儿头大小，当肿瘤重心偏于一侧，瘤体当肿瘤重心偏于一侧，瘤体因体位变换或体内压力因体位变换或体内压力突然增加突然增加或向同一方向连续转动时易发生扭转。或向同一方向连续转动时易发生扭转。(2)(2)妊娠期肿瘤受增大的子宫推挤可发生扭转，多妊娠期肿瘤受增大的子宫推挤可发生扭转，多发生在妊娠前半期记产后，因中期妊娠时，更易
16、扭发生在妊娠前半期记产后，因中期妊娠时，更易扭转。有的患者在发病生下腹痛，有人是在晚间睡眠转。有的患者在发病生下腹痛，有人是在晚间睡眠翻身时突然疼痛，以为是阑尾炎翻身时突然疼痛，以为是阑尾炎.良性畸胎瘤、粘液性或浆液性囊腺等多见。良性畸胎瘤、粘液性或浆液性囊腺等多见。（二）临床表现及体征（二）临床表现及体征 （1 1）突然一侧下腹疼痛）突然一侧下腹疼痛 （2 2）重度扭转，患者感全腹痛，伴恶心、呕吐）重度扭转，患者感全腹痛，伴恶心、呕吐 （3 3）下腹部有压痛，无反跳痛，肌紧张不明显）下腹部有压痛，无反跳痛，肌紧张不明显 （4 4）有时下腹部可触到肿物）有时下腹部可触到肿物 （5 5）妇科检查）妇科检查:盆腔一侧有肿物，扭转程度轻时，可分清盆腔一侧有肿物，扭转程度轻时，可分清肿物与子宫的境界，扭转程度重时有明显压痛，往往不肿物与子宫的境界，扭转程度重时有明显压痛，往往不易查清，肿物不活动，多在子宫的侧后方。易查清，肿物不活动，多在子宫的侧后方。（6 6）扭转早期，末梢血白细胞轻度增高，偶有低热，如）扭转早期，末梢血白细胞轻度增高，偶有低热，如扭转时间久，且有瘤内出血时，往往继发感染，高
