1、多囊卵巢综合症的辨治体会多囊卵巢综合症的辨治体会 内容提要内容提要 PCOS的诊断标准的诊断标准 2 PCOS的中医治疗的中医治疗 4 PCOS的定义与临床特点的定义与临床特点 3 1 PCOS的中医分型的中医分型 3 3 病案举例病案举例 3 5 PCOS的定义的定义 PCOS是常见的妇科内分泌疾病,以长期无排卵和高雄激素血症为基本特征,普遍存在胰岛素抵抗,临床变现异质性,约50%的PCOS患者超重或肥胖。育龄妇女中患病率:5-10%。无排卵性不育发病率:30-60%代谢综合征患病率高于正常人群:4-11倍。PCOS临床表现临床表现 雄激素过多症 卵巢多囊样改变 胰岛素抵抗:存在于肥胖及非肥
2、胖 排卵障碍 胰岛素抵抗与代谢综合征:2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中。子宫内膜癌 雄激素过多症:多毛(雄激素依赖性体毛即性毛)前壁部位的毛发与性激素无关、上唇、颏部、胸腹部)痤疮 40%脱发存在高雄素血症。卵巢多囊样改变:B超的特征:卵巢体积增大、卵泡数量增多、卵 巢间质面积增大、回声增强,卵巢间质血流丰富。PCOS临床特点临床特点 四性三多二难:四性:症状复杂性:症状多变,时隐时现,妊娠率低,流产率高 病情隐匿性 病程长期性 治疗难治性 三多:病因:多因性 发病:多发性 病系:多态性:生殖内分泌紊乱、代谢异常疾病、生殖健康、身心健康。二难:病势难控性 病局难料性 PCOS临床特
3、点临床特点 具有遗传趋势:高度的家族聚集性 常染色体显性遗传 母亲:月经不调 多毛 父亲:早秃 高血压 糖尿病 PCOS的诊断标准的诊断标准 我国现行的PCOS标准:疑似PCOS:月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。另外符合下列2项中的1项:1.高雄激素的临床表现或者高雄激素血症。2。超声表现PCO.排除标准:其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。PCOS的诊断标准的诊断标准 分型:有无肥胖和中心性肥胖 有糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征 肥胖和中心性肥胖肥胖和中心性肥胖 BMI指数:常用的肥胖诊断指标。体质指数(BMI)=体重(kg)身高2(m)WHO标准 亚洲标准 中国
4、标准 相关疾病发病危险性 偏瘦 1.0,女性腰臀比0.85,为腹部脂肪堆积。代谢综合征代谢综合征(MS)代谢综合征(MS)是指以胰岛素抵抗为核心的多种代谢异常集聚。WHO对MS的工作定义(1999)首先须具备糖耐量或空腹血糖异常(IGT或IFG)或糖尿病;胰岛素抵抗 还需包括以下2个及2个以上表现:高血压(140/90mmHg)高甘油三脂(1.7mmol/L:和或低HDL-C(男性0.9mmol/L:女性0.90,女性0.85;和或BMI30);微量白蛋白尿(尿白蛋白排泄率20 ug/min或白蛋白肌酐30ng/g)。代谢综合征代谢综合征(MS)中华医学会糖尿病分会(CDS)建议MS诊断标准:
5、具备以下4项组成成分中的3项或全部者:1超重和或肥胖 BMI25kg/m2 2高血糖FBG6.1mmol/L(110mg/dl)及(或)2HPG7.8mmol/L(140mg/dl),己确认糖尿病并治疗者:3高血压 SBP/DBP140/90mmHg,及(或)已确认高血压并治疗者;4。血脂紊乱:空腹TG1.7mmoIJL(150mg/dl)及(或)空腹血HDL-C男性0.9mmol/L(35mg/dl),女性 l.Ommol/L (39mg/dl).胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素抵抗 经典定义:正常剂量的胰岛素产生低于生物学效应的一种状态。可以将胰岛素抵抗理解为胰岛素“贬值”,也就是说胰岛素生理
6、功能(如胰岛素降血糖的能力)在下降,不能发挥应有的生物学效应。简易指标:HOMA-IR(稳态模型的胰岛素抵抗指数):FINS (mIU/L)x FPG(mmol/L)/22.5 (上海红房子1.66,广东1.47)FINS(空腹胰岛素)上述指标观察不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态,较难分析胰岛细胞衰竭程度 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素释放试验:50g葡萄糖粉,分别于0、30、60、120、180分钟抽血检测血浆胰岛素值,一般平行检测血糖值。只测空腹血糖和空腹胰岛素:观察不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态,无法分析B细胞功能状态.只测空腹、服糖后2小时的血糖和血胰岛素:无法知道胰岛素分泌延时的高峰
7、时间 测空腹、服糖后1、2、3小时的血糖和血胰岛素:无法察胰岛素的早期分泌缺陷 用馒头餐代替葡萄糖:对胰岛素早期分泌刺激不敏感 只测胰岛素不测血糖:无法分析胰岛素降糖的功能和胰岛素抵抗的程度 胰岛素释放试验胰岛素释放试验 正常人糖负荷胰岛素释放曲线 0 0.5 1 2 3 小时 胰岛素 8-15 空腹的5-10倍 恢复到空腹 mIU/ml 血糖 6.1 11.1 3.3-7.7 mmol/L 葡萄糖耐量试验OGTT 附:(2011-7-1由国家卫生部发布,于2011-12-1实施,本标准规 定了妊娠期糖尿病的筛查和诊断。)葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验OGTT:进行OGTT前一天,晚餐后禁食8-
8、14h至次晨(最迟不超过上午9时)。试验前连续3d正常体力活动、正常饮食,每日进食碳水化合物不少于150g,检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法:先测定空腹血糖,然后口服75g无水葡萄糖(溶于300ml水中,5分钟内服完)再分别测服糖后1h,2h的静脉血糖(从饮糖水第一口开 始记时)。葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值 75gOGTT的正常值:空腹5.1mmol/L,服糖后1h10.0 mmol/L,服糖后2h8.5mmol/L,其中任何一项血糖值异常者应诊断为GDM PCOS患者的妊娠并发症患者的妊娠并发症 早期自然流产的发生率:20%50%IVF-ET早期流产率:20%35%妊娠期糖尿病 妊娠期高
9、血压 早产等 PCOS患者流产率增高原因患者流产率增高原因 常见的自然流产原因:与该病有关的特殊病理:1.血浆黄体生成激素(luteinizing hormone,LH)水平的升高 2.高雄激素血症 3.胰岛素抵抗 4.纤溶机制受损 5.治疗不孕症时所采用的各种治疗手段 PCOS患者流产率增高原因患者流产率增高原因 影响的环节:1.PCOS可能影响卵母细胞和胚胎质量 2.PCOS可能出现子宫内膜容受性下降影响 3.早孕母胎界面微血栓形成,导致胎儿血供不足,造成滋养细胞生长阻碍而流产。4.不孕治疗对PCOS患者妊娠结局的影响 PCOS患者流产率增高原因患者流产率增高原因 PCOS患者妊娠晚期妊娠
10、丢失的原因:1.GDM 2.妊娠期高血压疾病、子痫前期 3.多胎妊娠 4.生产低体质量儿。子痫前期和GDM是最常见的PCOS妊娠并发症,可能引起PCOS患者发生晚期妊娠丢失,但其机制目前尚不明确。预防预防PCOS 患者妊娠丢失的措施患者妊娠丢失的措施 基础治疗:针对PCOS患者月经失调、雄激素过多症、胰岛素抵抗及肥胖、糖尿病的治疗。包括:1.控制月经周期 2.降雄激素 3.降胰岛素 4.控制体重 5.积极治疗孕前糖尿病 预防预防PCOS 患者妊娠丢失的措施患者妊娠丢失的措施 其他治疗:其他治疗:注意血栓前状态:注意血栓前状态:存在纤溶酶原激活物抑制(PAI-1)的水平升高 及微血栓形成倾向,可
11、行D-二聚体的检测,并给 予低分子肝素治疗。预防预防PCOS 患者妊娠丢失的措施患者妊娠丢失的措施 PCOS患者接受患者接受ART 后流产的预防策略后流产的预防策略 1.促排卵预处理:口服避孕药和胰岛素增敏剂 2.选择合适的卵巢刺激方案、取卵时机 及黄体支持 3.使用促性腺激素释放激素拮抗剂 gnrha抑制垂体分泌LH后,PCOS的流产率有下降趋势 预防预防PCOS 患者妊娠丢失的措施患者妊娠丢失的措施 积极预防妊娠并发症积极预防妊娠并发症 妊娠GDM孕产妇容易并发妊娠期高血压,羊水异常,最严重的并发症为酮症酸中毒 应早期正确诊断和控制GDM 随访随治子痫前期、巨大胎儿、早产等不良妊 娠结局水
12、平的发生。PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗 辨证论治辨证论治 按照月经病的辨证,抓住 月经的期、量、色、质和全身 症状加以辨证,区分寒热虚实 PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗 中医病名:闭经、月经后期、不孕、崩漏、症瘕等等 分型证治分型证治 肾虚型:月经失调或闭经,不孕,腰膝酸痛。偏肾阳虚者,可见身冷肢逆,大便不坚,小便清长。舌质稍淡,苔薄白,脉沉细。偏阴虚者,可见五心烦热,口干便秘。舌质红,苔少,脉细数。肾阳虚证治法:温肾助阳。方药:右归丸(景岳全书)、温胞饮傅青主女科加减。巴戟天、菟丝子、肉桂、杜仲、白术、山药、山萸肉、甘草。中成药:暖宫孕子丸、女金丸等。肾阴虚者,治法:滋阴补肾。
13、方药:左归丸(景岳全书)育阴汤百灵妇科加减。熟地、山药、续断、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龟板、牡蛎、白芍、阿胶。中成药:调经种子丸 分型证治分型证治 血热型:月经量少或闭经,不孕,口苦咽干,乳胀胁痛,性躁心烦,多毛或痤疮,大便干结,小便黄赤。舌红苔黄,脉弦数。治宜:抑肝清热,凉血调冲。方药:龙胆泻肝汤(医宗金鉴)、抑亢汤 分型证治分型证治 痰阻型:月经稀少或闭经,多毛,肥胖不孕,白带多,痰多胸闷,大便稀溏。舌淡苔腻,脉滑。治法:化痰除湿,通络调经。方药:苍附导痰丸叶天士女科诊治秘方、礞石滚痰丸、启宫丸。经期:芎归二陈汤丹溪心法加减。陈皮、半夏、茯苓、甘草、川芎、当归、巴戟天、杜仲、丹参、生山楂。
14、分型证治分型证治 血瘀型:月经后期、量少,经行有块,甚则经闭不孕;精神抑郁,情怀 不畅,烦躁易怒,面额痤疮,性毛较浓,可见颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等皮肤皱部位出现灰褐色色素沉着,胁肋胀满,或胸胁满痛、乳房胀痛,乳晕周毛较长;舌暗红,有瘀点或瘀斑,脉沉弦涩。治法:行气活血,祛瘀通经。方药:膈下逐瘀汤医林改错、桃红四物汤、大黄蟅虫丸 PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗 现代研究现代研究:1.肝郁与高雄:高雄在肝郁型 PCOS 患者中表现明显。同时肝郁证与PCOS 患者的PRL的水平密切相关。2.肾阳虚与高LH:高LH水平在肾阳虚型中表现最突出。3.脾虚痰湿与糖脂代谢异常:在以脾虚为主证或夹杂
15、痰湿为患的PCOS 患者中表现显著于其他证型;表现为肥胖(BMI 及WHR 异常),在实验室表现为空腹胰岛素(FINS)、HOMA-IRI 及血脂异常。孕前及孕后孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗 具有降脂降糖作用的中药具有降脂降糖作用的中药 1.玉米须:玉米须是玉米的干燥花丝和柱头;药物有效成分较多,主要含有黄酮类、多糖类、甾醇类、皂苷类、生物碱类、有机酸类、烷烃类、氨基酸等。药理作用广泛而确切,主要有抗菌、抗肿瘤、抗氧化、降血压、降血糖、降血脂、保肝利胆、利尿排石等作用。孕前及孕后孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗 具有降脂作用的中药具有降脂作用的中药 荷叶:荷叶是
16、常见的清热中药,其主要活性成分是生物碱和黄酮类,荷叶的现代研究有减肥、降血脂的功效。五味子:五味子苦味物质是其镇静、催眠、抗缺氧及降血脂作用的物质基础。成药:防风通圣散 西药:黄连素 孕前及孕后孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗 其他降脂中药 补益肝肾补益肝肾何首乌、女贞子、杜仲、怀牛膝、桑寄生、枸杞子、鹿角霜。健脾益气健脾益气人参、茯苓、冬虫夏草、陈皮。活血化瘀活血化瘀三七、没药、血竭、红花、虎杖、当归、银杏叶、刺五加叶、川芎片、蒲黄、丹参、水蛭。消食化痰消食化痰山楂、姜黄、半夏。清热通便清热通便黄连、柴胡、麻仁、花粉、大黄、黄芩、葛根、决明子、绞股蓝、鬼箭羽、马齿苋、月见草、菊花 孕前及孕后孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗 降脂食物 苦瓜、绿茶、高丽参根、冬青叶、石榴果、山楂、大蒜、茶叶、木耳等。针灸疗法针灸疗法 针灸疗法:体针:取关元、中极、子宫、三阴交等穴。平补平泻法。艾灸:取关元、中极、足三里、三阴交等穴。耳针:取肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门等穴。低频电针 针灸疗法针灸疗法 低频电针治疗低频电针治疗pcos致不孕致不孕 脾虚痰湿脾虚痰湿 针灸选穴: