1、1 妊娠合并心脏病 heart disease in heart disease in pregnancypregnancy 北京大学人民医院产科北京大学人民医院产科 张丽江张丽江 2 一 发生率及死亡率 发生率：1-4%;死亡率：2%左右 占孕产妇死亡中的顺位 北京：79-80年,34-39所医院调查 占孕产妇死亡 29.4%第一位;全国：84年，21省市自治区,第二位;91年，30省市自治区,第三位;92年，第二位.97年，第一位：内科合并症占21.12%3 心脏病构成比:风心病:70%,先心:18%妊高征心脏病5%围产心肌病,甲亢性心脏病 贫血心脏病,肺心,冠心少见 风心:先心 20:1
2、-3:1-1:1-3 4 二 妊娠、分娩、产褥 与心脏病的相互影响 (一)妊娠期 during pregnancy 血容量增加(plasma volume):平均增加1500ml,30-45%;6周开始,20周后加速,32-34周高峰!5 2 血液动力学改变:血液稀释、心率加快、心排出量(cardiac output)增加 20-40%；下腔静脉压增加 -仰卧综合征;6 3 机械性增加心脏负担 心率加快,10次/分 膈肌上升,大血管扭曲 心脏位置改变 (向左上移位);7 (二)分娩期 during labor and delivery I 程:阵发性回心血量500ml，心排出量20%；程:肺循
3、环，外周阻力，腹压上升；程:充血性心力衰竭，周围循环衰竭；8(三)产褥期 puerperium 产后3天：血容量（子宫血流,下腔静脉,组织水分）心脏病死亡原因：心衰 Heart failure 感染 Infection 心脏病孕产妇三关：3234周;产时;产后24小时-3天。9(四四)心脏病对妊娠的影响：心脏病对妊娠的影响：心衰心衰缺氧缺氧 FGRFGR (10102020%低体重儿低体重儿）窘迫窘迫 fetalfetal distressdistress 早产早产 pretermpreterm birthbirth（15152525%）围产儿死亡围产儿死亡 PerinatalPerinata
4、l mortalitymortality （3 31010%）10 三 诊断 diagnosis：(一)妊娠期生理性变化 症状：心慌气短:孕6个月劳累后可出现;咯血发绀：无 体症：脉搏：10次/分，100次/分;休息后可恢复。肝脾大：无 11 肺底罗音:深吸气后可消失 杂音:级柔和吹风样 X 线检查:心脏呈横位 心电图:电轴左倾 偶见功能性心率紊乱 超声心动:未见异常 12(二)妊娠期病理性变化 症状：心慌气短:孕前、或孕早期出现 咯血发绀:可有 体症：脉搏:100次/分 休息后不恢复 肝脾大:可有 肺底罗音:持续存在 13 杂音:*收缩期III-IV级粗糙杂音 舒张期杂音或有震颤 X线检查:
5、*心界扩大,个别心室或心房扩大 心电图:*严重心律失常,心肌障碍改变 超声心动:有改变 14 心脏功能的分级：级：一般体力活动不引起不适。级：一般活动引起不适并稍感不能胜任。级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无症状，均属级。级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调 15(二)心衰先兆：（早期心衰）休息时 心率 110次/分，呼吸 20次/分;稍活动即感胸闷、气短、心悸;夜间憋醒、端坐呼吸;肺底持续罗音,咳嗽后不消失。16 四 心脏病的种类及预后：(一)风心病：1 二尖瓣狭窄：易发生肺水肿及心衰；预后与二尖瓣狭窄程
6、度成正比；左房左室血流受阻，心率，左室充盈时间缩短,左房压肺毛细血管压力肺淤血 17 2 二尖瓣关闭不全：可胜任妊娠 左心室返流左心房-心房扩张,-左心室扩张,左心房,肺静脉毛细血管压力增加;孕期心率,舒张末期时间短，使返流,缓解左房压的增加,心衰少见。18 3 二尖瓣狭窄伴关闭不全:易诱发肺水肿,心衰。4 主动脉瓣狭窄：单独少见 轻度：可妊娠 严重狭窄：易发生充血性心衰 死亡 5 主动脉关闭不全：妊期心率快，舒张期时间短，返流，可耐受妊娠。19 (二)先心病：1 左右分流：无紫绀型 房缺、室缺、动脉导管未闭 大部分可以渡过妊娠,潜在危险,有时可出现右左分流而诱发心率 20 2 右左分流：紫绀
7、型 不宜妊娠!孕母死亡率 5-10%，围产儿死亡率 30-40%Fallot 四联症最常见 （室缺、肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨）艾森曼格综合征 21 （三）妊高心脏病 (Pregnancy-induced hypertension syndrome,PIH)妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.22 1 妊高征基本病理变化:冠状动脉痉挛,外周阻力增加,血压升高;血管内皮细胞受损,血液凝固性增强,红细胞压积和血液粘度增高;-低排高阻,血液凝固性增强,血液浓缩,流变性障碍。23 2妊高心脏病发病原因：高阻低排急性心衰 心肌缺血缺氧-心肌损害,收缩力减弱 全身小动脉痉
8、挛-心脏后负荷增加,外周阻力增加 肺毛细血管透性增加 附加因素:贫血和低蛋白血症 诱发因素:不恰当的扩容 24 3 妊高心脏病症状:1 严重水肿，或隐性水肿；2 轻咳、夜间呛咳；3 心电图ST段、T波改变；4 左心衰症状。25(四)围生期心肌病 PPCM P Perierip partumartum C Cardioardiom myopathyyopathy 1 概述 过去无心脏病史；此次妊娠无任何原因 引起心衰，以左心衰为主；心衰发生在 妊28周-产后5-6个月内 26 2 围生期心肌病病因不清 可能与 妊高征、病毒感染、营养不良、自身免疫有关；一旦发病，病死率极高60%；再次妊娠，心衰发
9、生机会仍多 （50-88%）；27 病变在心肌,心肌收缩力下降，左室射血分数下降;心脏扩大，在临床特征,发病过程及预后，似扩张性心肌病 DCCM DCCM Dilated Congestive Cardiomyopathy 28 五 防治 (一)妊娠前期 根据年龄、心脏病种类、心功能情况、病程长短、能否手术，决定能否妊娠。29 不宜妊娠指征：1 心功、级；2 严重尖瓣狭窄伴 存在肺动脉高压的风心病，严重心脏畸形,伴肺动脉高压，紫绀型先心病,不愿或不能手术者；30 3 心脏明显扩大，心房纤颤，风湿活动，有心衰史，高度房室传导阻滞,近期有 心内膜炎,有栓塞而恢复不全；4 有严重合并征：贫血、高血压
10、、肾炎、肺结核。31 5 已有子女者。6 先心术后不满两年，或心功、级,或有房颤。7 先心病的遗传倾向性 (10倍于正常人)。32 8 艾森曼格综合征、主动脉狭窄 无论是否通过手术纠正，均不宜妊娠。法乐四联症 Fallot，s tetrad 手术后心功能良好，妊娠仍可发生意外，妊娠应慎重考虑！33(二)妊娠期 1 终止妊娠：6个月,不宜引产-剖宫绝育;2 加强孕期保健(1)一般保健:足够休息睡眠10。;营养:高蛋白,高维生素,低脂肪;防呼吸道感染,防便秘;限体力活动;限体重增加;限盐.34(2)定期产前检查:与内科大夫共管;(3)积极防治心衰诱发因素:贫血、妊高征、上感、过劳、紧张等。(4)提
11、前1-2周住院;(5)强心药应用:不予饱和量;35(三)分娩期 1 分娩方式选择:(1)阴道分娩:心功、级,无明显头盆不称;(2)剖宫产:心功、；肺动脉高压，肺淤血；妊高心脏病，短时间不能结束分娩者；36 2 产程中:程:(1)临产后应用抗菌素 产后一周;(2）左侧卧位,适当应用 镇静药,吸氧;(3)监测心率 110次/分,给强心药;37 程:常规助产;程:(1)腹部放沙袋;(2)肌注催产素，禁用麦角新碱;(3)产后应用 吗啡 0.01g,皮内注射或 苯巴比妥钠 0.2g0.3g 肌注 凡在产程中表现心功能不全有进一步升级者，要适时采取剖宫产术。38 3 产褥期 (1)卧床休息5-7天 （尤其
12、72小时之内），观察P、BP、R、T、出血等;(2)防感染;(3)计育宣传，产后一周手术；(4）哺乳：心功一级可以。39 40 3HbOiWp%x0E8MfTn#u-C5JdQkYr*z3GaOhVp$w0E7LfSm#t)B5IcQjXr&y2G9NhUo$w+D7KeSlZt)A4IbPjWq&y1F9MgUn!v+C6KdRlYs(A3HbOiWp%x1E8MfTn!u-C5JdQkYs*z3GaOhVp%w0E7LfSm#u)B5IcQjXr*y2G9NhVo$w+D7KeSmZt)A4IbPjXq&y1F9MgUo!v+C6KdRlZs(A3HbOiWq%x1E8MgTn!u-C5J
13、dRkYs*z3GaOiVp%w0E7LfTm#u)B5IcQkXr*y2GaNhVo$w+D7LeSmZt)A4IcPjXq&y1F9NgUo!v+C6KeRlZs(A3HbPiWq%x1F8MgTn!u-C6JdRkYs*z3HaOiVp%w0E8LfTm#u)B5JcQkXr*z2GaNhVo$w0D7LeSmZt)B4IcPjXq&y2F9NgUo!v+D6KeRlZs(A4HbPiWq&x1F8MgTn!v-C6JdRkYs(z3HaOiVp%x0E8LfTm#u-B5JcQkXr*z2GaNhVp$w0D7LeSm#t)B4IcPjXr&y2F9NgUo$v+D6KeRlZt(A4
14、HbPjWq&x1F8MgUn!v-C6JdRlYs(z3HaOiWp%x0E8LfTn#u-B5JcQkYr*z2GaOhVp$w0D7LfSm#t)B4IcQjXr&y2F9NhUo$v+D6KeSlZt(A4IbPjWq&x1F9MgUn!v-C6KdRlYs(z3HbOiWp%x0E8MfTn#u-B5JdQkYr*z3GaOhVp$w0E7LfSm#t)B5IcQjXr&y2G9NhUo$v+D7KeSlZt)A4IbPjWq&y1F9MgUn!v+C6KdRlYs(A3HbOiWp%x1E8MfTn#u-C5JdQkYs*z3GaOhVp%w0E7LfSm#u)B5IcQjXr*y
15、2G9NhUo$w+D7KeSmZt)A4IbPjXq&y1F9MgUo!v+C6KdRlZs(A3HbOiWq%x1E8MfTn!u-C5JdRkYs*z3GaOiVp%w0E7LfTm#u)B5IcQkXr*y2G9NhVo$w+D7LeSmZt)A4IcPjXq&y1F9NgUo!v+C6KeRlZs(A3HbPiWq%x1E8MgTn!u-C6JdRkYs*z3HaOiVp%w0E8LfTm#u)B5JcQkXr*y2GaNhVo$w0D7LeSmZt)B4IcPjXq&y2F9NgUo!v+D6KeRlZs(A4HbPiWq%x1F8MgTn!v-C6JdRkYs(z3HaOiVp%
16、x0E8LfTm#u-B5JcQkXr*z2GaNhVp$w0D7LeSm#t)B4IcPjXr&y2F9NgUo$v+D6KeRlZt(A4HbPiWq&x1F8MgUn!v-C6JdRlYs(z3HaOiWp%x0E8LfTn#u-B5JcQkYr*z2GaNhVp$w0D7LfSm#t)B4IcQjXr&y2F9NhUo$v+D6KeSlZt(A4HbPjWq&x1F9MgUn!v-C6KdRlYs(z3HbOiWp%x0E8MfTn#u-B5JdQkYr*z2GaOhVp$w0E7LfSm#t)B5IcQjXr&y2G9NhUo$v+D7KeSlZt(A4IbPjWq&y1F9MgUn!v+C6KdRlYs(A3HbOiWp%x1E8MfTn#u-C5JdQkYr*z3GaOhVp%w0E7LfSm#u)B5IcQjXr*y2G9NhUo$w+D7KeSlZt)A4IbPjXq&y1F9MgUo!v+C6KdRlZs(A3HbOiWq%x1E8MfTn!u-C5JdQkYs*z3GaOiVp%w0E7LfTm#u)B5IcQkXr*y2G9NhVo$w+D7KeSmZt)A4I
