1、业务查房业务查房 股骨下段再骨折股骨下段再骨折 主主 查查 人人:刘筠刘筠 责任护士责任护士:梅双双梅双双 股骨是人体内最长、最粗、承受应力最强的管状骨。股骨是人体内最长、最粗、承受应力最强的管状骨。1 现场查体现场查体 2 总结与点评总结与点评 3 病情介绍病情介绍 患者资料患者资料 1.1.基本资料：基本资料：408408床胡磊，男，床胡磊，男，2929岁，工伤患者。岁，工伤患者。2.2.病史：右股骨下段骨折内固定物取出术后病史：右股骨下段骨折内固定物取出术后1 1个月个月余余,右大腿肿痛、活动不利右大腿肿痛、活动不利1 1周。周。3.3.中医诊断：右股骨下段再骨折中医诊断：右股骨下段再骨
2、折(气滞血瘀）、眩气滞血瘀）、眩晕病、骨痹病、右下肢深静脉血栓形成晕病、骨痹病、右下肢深静脉血栓形成 西医诊断：右股骨下段再骨折、高血压病、废西医诊断：右股骨下段再骨折、高血压病、废用性骨质疏松症、右下肢深静脉血栓形成用性骨质疏松症、右下肢深静脉血栓形成 4.4.既往史：既往高血压病史，右股骨下端骨折手既往史：既往高血压病史，右股骨下端骨折手术史，无食物药物过敏史。术史，无食物药物过敏史。5.5.心理社会：无业，已婚，初中，忧虑（担心预心理社会：无业，已婚，初中，忧虑（担心预后）后）6.6.体格检查：体格检查：T T：36.5 P36.5 P：6868次次/分分 R R：2020次次/分分 B
3、PBP：120/90mmHg120/90mmHg 患者神志清楚，面色少华，口唇红润患者神志清楚，面色少华，口唇红润，语声有力，语声有力，言语清晰，言语清晰，气息平缓，无气息平缓，无异常气味，形态正常，舌质淡，苔薄白，异常气味，形态正常，舌质淡，苔薄白，弦脉细，纳可，寐安，二便平。弦脉细，纳可，寐安，二便平。7.7.专科查体：专科查体：右大腿肿胀，局部压痛（右大腿肿胀，局部压痛（+），），拒按，痛有定处，纵向叩击痛拒按，痛有定处，纵向叩击痛（+），可触及骨擦音及异常），可触及骨擦音及异常活动，右膝屈曲活动，右膝屈曲0 0-3030，足，足趾血运、活动正常。趾血运、活动正常。病史汇报病史汇报 入院
4、后按骨科常规二级护理，入院后按骨科常规二级护理，低盐低脂饮食，口服厄贝沙坦，以低盐低脂饮食，口服厄贝沙坦，以控制血压。口服舒筋活血合剂，微控制血压。口服舒筋活血合剂，微波治疗，金黄膏外敷，以行气消散波治疗，金黄膏外敷，以行气消散治疗。灯盏细辛，骨肽静脉输液，治疗。灯盏细辛，骨肽静脉输液，以活血化瘀，促进骨折愈合。以活血化瘀，促进骨折愈合。中医辩证施治中医辩证施治 本病系外伤致右大腿致骨断筋伤，脉络受本病系外伤致右大腿致骨断筋伤，脉络受损，离经之血溢于脉外，阻塞脉络致气滞血瘀损，离经之血溢于脉外，阻塞脉络致气滞血瘀。瘀血阻于脉络，气机通行不畅，气血凝滞，。瘀血阻于脉络，气机通行不畅，气血凝滞，脉
5、络不通，不通则痛。血溢脉外，不循常道，脉络不通，不通则痛。血溢脉外，不循常道，瘀血阻于肌肤腠理，气伤痛，形伤肿，故疼痛瘀血阻于肌肤腠理，气伤痛，形伤肿，故疼痛，肿胀。骨断筋伤，骨断分离，骨骼失去依附，肿胀。骨断筋伤，骨断分离，骨骼失去依附作用，故活动受限。舌质淡，苔薄白，脉弦细作用，故活动受限。舌质淡，苔薄白，脉弦细，皆气滞血瘀之象。综上所述，病因为摔伤，皆气滞血瘀之象。综上所述，病因为摔伤，证属气滞血瘀型，病性属实，病位在右大腿，证属气滞血瘀型，病性属实，病位在右大腿，辨病为右股骨下段再骨折。辨病为右股骨下段再骨折。患者患者 术前术前DRDR 入院入院 DRDR 血常规血常规 生化检查生化检
6、查 肝肾功能肝肾功能 生化检查生化检查 凝血功能凝血功能 生化检查生化检查 低分子肝素钠低分子肝素钠 抗凝治疗抗凝治疗 心电图心电图 手术病情手术病情 患者完善术前准备，评估病情后于患者完善术前准备，评估病情后于20142014-6 6-5 9:005 9:00在全麻在全麻下行右股骨下段再骨折切开复位内固定术下行右股骨下段再骨折切开复位内固定术+植骨术植骨术，术中，术中输液输液6000ml,6000ml,输同型红细胞悬液输同型红细胞悬液7U,7U,输冰冻血浆输冰冻血浆200ml,200ml,术毕术毕于于14:4014:40转入转入ICUICU治疗。治疗。患者于手术后第二天，患者于手术后第二天，
7、20142014-6 6-7 107 10：3030转入我科。转入我科。按骨科常规二级护理，低盐低脂饮食，监测按骨科常规二级护理，低盐低脂饮食，监测BPBP，P BidP Bid，口服利伐沙班，以控制血压，口服舒筋合剂口服利伐沙班，以控制血压，口服舒筋合剂 25ml25ml，每日，每日2 2次，行微波治疗仪照射，以行气消散。给予骨肽、奥美拉次，行微波治疗仪照射，以行气消散。给予骨肽、奥美拉唑、喜炎平、参麦静脉输液，以消炎、活血、促进骨折愈唑、喜炎平、参麦静脉输液，以消炎、活血、促进骨折愈合。合。现为患者入院第现为患者入院第2727天，术后第天，术后第1414天。天。术后术后DRDR 血常规血常
8、规 疼痛 有感染的可能 潜在并发症 有皮肤 受损的危险 躯体活动障碍 忧虑 护理诊断护理诊断 组织灌注不足 眩晕 1P 1P 疼痛：疼痛：（与骨断筋伤，气滞血瘀有关）（与骨断筋伤，气滞血瘀有关）给与患者精神安慰，消除其紧张、恐惧，缓给与患者精神安慰，消除其紧张、恐惧，缓解紧张性疼痛。解紧张性疼痛。疼痛是骨折患者首感不适的问题，疼痛是骨折患者首感不适的问题，护理操作时动作要轻柔、移动患者时，必须护理操作时动作要轻柔、移动患者时，必须对患肢妥善保护，患者诉说疼痛时应妥善检对患肢妥善保护，患者诉说疼痛时应妥善检查引起疼痛的原因如感染、缺血、压迫查引起疼痛的原因如感染、缺血、压迫等等。给予及时正确处理
9、。给予及时正确处理。2P 2P 忧虑：忧虑：（与对疾病的认识不足，担心预后有关）（与对疾病的认识不足，担心预后有关）稳定患者情绪，减轻其焦虑稳定患者情绪，减轻其焦虑、恐惧心理。、恐惧心理。多与多与患者沟通交谈减轻或消除患者的不良情绪，建立良患者沟通交谈减轻或消除患者的不良情绪，建立良好的护患关系，使患者产生安全感、信任感，增强好的护患关系，使患者产生安全感、信任感，增强其战胜疾病的信心。了解掌握患者的心理状态，尽其战胜疾病的信心。了解掌握患者的心理状态，尽量满足其生活需求。量满足其生活需求。术前给予病人耳穴埋豆，穴位贴敷、手指点穴。术前给予病人耳穴埋豆，穴位贴敷、手指点穴。3 3P P 组织灌
10、注不足：组织灌注不足：(与术中术后伤口出血有关与术中术后伤口出血有关)密切观察生命体征，术后每密切观察生命体征，术后每3030分钟分钟测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度1 1次，次，平稳后改为每平稳后改为每4 4小时小时1 1次，注意病人意识次，注意病人意识状态及尿量。状态及尿量。观察伤口渗血及引流液的颜色、性观察伤口渗血及引流液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生处理。质、量，如有异常及时报告医生处理。遵医嘱合理、有序补液及补充血容遵医嘱合理、有序补液及补充血容量。量。4 4P P 躯体活动障碍：躯体活动障碍：（与骨骼变化引起活动范围受限（与骨骼变化引起活动范围受
11、限有关）有关）协助病人洗漱、进食、排泄协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等及个人卫生活动等 告诉病人疾病康复过程，使告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自信心，并病人心中有数，增强自信心，并逐渐增加自理能力逐渐增加自理能力 移动病人躯体时，动作稳、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体、椎体损准、轻，以免加重肢体、椎体损伤。指导并鼓励病人做力所能及伤。指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，进行功能锻炼，预的自理活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。防关节僵硬或强直。指导病人康复训练，使用拐指导病人康复训练，使用拐杖，防止由于缺少活动引起的并杖，防止由于缺少活动引起的并发症。发症
12、。5 5P P 眩晕眩晕：（与肝阳上亢，（与肝阳上亢，瘀血阻络有关）瘀血阻络有关）避免和消除能导致眩晕发生和加重的各种原因。避免和消除能导致眩晕发生和加重的各种原因。饮食以低盐低脂为宜，防止暴饮暴食，过食肥甘厚味之品。饮食以低盐低脂为宜，防止暴饮暴食，过食肥甘厚味之品。勤巡视病房，观察患者眩晕发作的先兆症状，如胸闷，视物勤巡视病房，观察患者眩晕发作的先兆症状，如胸闷，视物模糊，头痛，肢体麻木，语言不利，出冷汗，恶心呕吐等，注模糊，头痛，肢体麻木，语言不利，出冷汗，恶心呕吐等，注意发作时间，程度，诱发因素，伴随症状及血压，舌苔，脉象意发作时间，程度，诱发因素，伴随症状及血压，舌苔，脉象的变化。如
13、有异常，及时报告医生，采取相应的措施。以防并的变化。如有异常，及时报告医生，采取相应的措施。以防并发症或中风等危重症的发生。发症或中风等危重症的发生。监测血压的变化，按时按量服用降压药。监测血压的变化，按时按量服用降压药。6 6P P 有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险 （与长期卧床皮肤受压，活动障碍有关）（与长期卧床皮肤受压，活动障碍有关）预防压疮，使用气垫床；防止组织长时间受压，每预防压疮，使用气垫床；防止组织长时间受压，每2 23 3小时翻身一次；改小时翻身一次；改善营养、循环状况；加强观察，查看受压皮肤颜色，触摸质地。善营养、循环状况；加强观察，查看受压皮肤颜色，触摸质地。保持床铺的平整
14、、清洁、干燥、皮肤的清洁和完整，注意保护骨突部位，保持床铺的平整、清洁、干燥、皮肤的清洁和完整，注意保护骨突部位，定时对受压的骨突部位进行按摩定时对受压的骨突部位进行按摩 。预防抓伤，勤剪指甲，向病人解释正常愈合之中的切口皮肤可有痒感应避预防抓伤，勤剪指甲，向病人解释正常愈合之中的切口皮肤可有痒感应避免搔抓。免搔抓。指导病人及家属正确使用便器，皮肤一旦擦伤，应尽力保护创面，促进愈指导病人及家属正确使用便器，皮肤一旦擦伤，应尽力保护创面，促进愈合。合。7 7P P 有感染的可能有感染的可能 （与伤口不洁，邪毒随伤口侵入有关）（与伤口不洁，邪毒随伤口侵入有关）经常巡视病房，观察有无感染现象，如红肿
15、热痛，经常巡视病房，观察有无感染现象，如红肿热痛，并教会家属观察方法，观察体温的变化，如术后并教会家属观察方法，观察体温的变化，如术后3 3天天体温在体温在385385以内，可不必担心，为术后吸收热。以内，可不必担心，为术后吸收热。如如病人出现不明原因的高热或持续低热时病人出现不明原因的高热或持续低热时，应及时通，应及时通知医生。知医生。严格执行无菌技术操作，如发现伤口有渗血或渗严格执行无菌技术操作，如发现伤口有渗血或渗液时，应及时通知医生更换敷料，遵医嘱运用抗生素，液时，应及时通知医生更换敷料，遵医嘱运用抗生素，适当补充营养，提高机体免疫力。适当补充营养，提高机体免疫力。8P 8P 潜在并发
16、症潜在并发症 筋肌萎缩、关节僵硬筋肌萎缩、关节僵硬、骨折延迟愈合骨折延迟愈合、肺栓塞肺栓塞 （与长期卧床，未坚持功能锻炼有关）（与长期卧床，未坚持功能锻炼有关）向患者讲解功能锻炼的重要性，督促并指向患者讲解功能锻炼的重要性，督促并指导其循序渐进进行。导其循序渐进进行。鼓励病人进行股四头肌舒缩锻炼，并进鼓励病人进行股四头肌舒缩锻炼，并进行膝、踝关节及足趾的被动活动。行膝、踝关节及足趾的被动活动。协助肢体活动，指导并鼓励病人做力所协助肢体活动，指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，每天能及的自理活动，每天CPMCPM功能锻炼二次，预功能锻炼二次，预防关节僵硬或强直。防关节僵硬或强直。遵医嘱服用接骨续筋，消肿止痛，舒筋活络遵医嘱服用接骨续筋，消肿止痛，舒筋活络，活血化瘀的药物，以促进骨细胞生长。，活血化瘀的药物，以促进骨细胞生长。加强含钙和维生素加强含钙和维生素D D丰富的食物，同时补充维丰富的食物，同时补充维生素生素A A、维生素、维生素C C及含铁的食物，多晒太阳，有利及含铁的食物，多晒太阳，有利于钙的吸收。于钙的吸收。床头交接班，密切观察下肢肢端皮肤颜色、床头交接班，密切观察下肢肢端皮肤
