1、消化道出血消化道出血 gastrointestinal hemorrhage 定义定义 消化道以屈氏韧带（消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitzthe ligament of Traitz）为界，）为界，其上的消化道出血称上消化道出血其下的消化道出血其上的消化道出血称上消化道出血其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血大量出血(acute massive bleeding)(acute massive bleeding)，临床表现为呕，临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周血
2、、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。生命。上消化道出血上消化道出血 upper gastrointestinal hemorrhage 病病 因因 一、上消化道疾病一、上消化道疾病 食管疾病食管疾病 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 Dieulafoys Lesion Mallory-Weiss tear 隆起型胃癌隆起型胃癌(Borrmann Type I).(Borrmann Type I).胃体溃疡型癌胃体溃疡型癌(Borrmann Type II)(Borrmann Type II)良
3、性胃溃疡良性胃溃疡 Diffuse subepithelial hemorrhages 二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。裂或门脉高压性胃病。中度食管静脉曲张（红色征）中度食管静脉曲张（红色征）三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管 四、全身性疾病四、全身性疾病 血管性疾病血管性疾病 血液病血液病 尿毒症尿毒症 结缔组织病结缔组织病 急性感染急性
4、感染 应激相关胃粘膜损伤应激相关胃粘膜损伤 临床常见四大病因临床常见四大病因 消化性溃疡消化性溃疡 肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲引起的食管胃底静脉曲张破裂张破裂 急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂 消化道肿瘤消化道肿瘤 临床表现临床表现 一、呕血与黑粪（特征性表现一、呕血与黑粪（特征性表现）上消化道大量出血之后，均有黑粪。上消化道大量出血之后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，可表门以下出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、速度慢亦可现为呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。无呕血。呕吐物及黑
5、粪隐血试验呈强阳性。呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 一般表现一般表现 严重者呈休克状态严重者呈休克状态 三、贫血和血象变化三、贫血和血象变化 慢性出血可表现为贫血慢性出血可表现为贫血 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 急性大量出血后均有急性失血后贫血急性大量出血后均有急性失血后贫血 一般须经一般须经3 3-4 4小时以上才出现贫血。小时以上才出现贫血。正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 白细胞增高白细胞增高 四、发热四、发热 多数病人在多数病人在24小时内出现低热，但一般小时内出现低热，但一般不超过不超过38.5 C，持续，持续35天降至正常。
6、天降至正常。五、氮质血症五、氮质血症 肠性氮质血症肠性氮质血症 一过性氮质血症一过性氮质血症 由于休克时间过长或原有肾脏病变基础由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭而发生肾功能衰竭 诊诊 断断 一、上消化道出血诊断的确立一、上消化道出血诊断的确立 呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性 临床表现临床表现 血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据积下降的实验室证据 （一）排除消化道以外的出血（一）排除消化道以外的出血因素因素 1 1.排除进食引起的黑粪排除进食引起的黑粪 如动物血如动物血、猪猪肝肝、炭粉炭粉、含铁剂或含
7、铋剂含铁剂或含铋剂 2 2.排除口排除口、鼻鼻、咽喉部出血咽喉部出血，排除来自排除来自呼吸道出血呼吸道出血 （二）判断上消化道还是下消（二）判断上消化道还是下消化道出血化道出血 1.1.临床症状：黑便、呕血临床症状：黑便、呕血 2.2.急诊胃镜检查急诊胃镜检查 3.3.胃管抽吸胃液检查（胃管抽吸胃液检查（适用于病情严重适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者）不宜行急诊胃镜检查者）4.4.下消化道出血的有关检查下消化道出血的有关检查 二、出血严重程度的估计和周二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断围循环状态的判断 成人出血成人出血55-10ml/10ml/天粪便隐血试验出现阳性天粪便隐血试验出现
8、阳性 出血量出血量5050-100ml/100ml/天可出现黑粪天可出现黑粪 胃内储积血量在胃内储积血量在250250-300ml300ml可引起呕血可引起呕血 出血量超过出血量超过400400-500ml500ml，可出现全身症状，可出现全身症状 短时间内出血量超过短时间内出血量超过1000ml1000ml，可出现周围循环，可出现周围循环衰竭表现衰竭表现 急性大出血严重程度的估计最有价值的急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现的临床表现 呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助有一
9、定帮助 ，但不可能据此对出血量作，但不可能据此对出血量作出精确的估计。出精确的估计。三、出血的病因诊断三、出血的病因诊断 上腹痛上腹痛 NSAIDNSAID服用史或应激史服用史或应激史 肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史 中年以上突然出现厌食、消瘦中年以上突然出现厌食、消瘦 四、出血是否停止的判断四、出血是否停止的判断 生命体征（心率，血压）生命体征（心率，血压）大便情况大便情况 肠鸣音肠鸣音 全血分析全血分析 考虑继续出血或再出血：考虑继续出血或再出血：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进；薄，色泽黑亮，伴有肠
10、鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；化；血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；积继续下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。持续或再次增高。实验室检查实验室检查 （一）胃镜检查（一）胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法查方法 多主张检查在出血后多主张检查在出血后2448小时内进行，小时内进行，称急诊胃镜检查称急诊
11、胃镜检查 可同时进行内镜止血治疗可同时进行内镜止血治疗 急诊胃镜检查前所做的准备急诊胃镜检查前所做的准备（二）（二）X线钡餐检查线钡餐检查 主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者行胃镜检查者 对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值断价值 检查一般在出血停止数天后进行检查一般在出血停止数天后进行 （三）其它检查（三）其它检查 选择性动脉造影、放射性核素选择性动脉造影、放射性核素99m99m锝标记锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查红细胞扫描、吞棉线
12、试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血等主要适用于不明原因的小肠出血 选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗位，并同时进行介入治疗 治治 疗疗 一、一般急救措施一、一般急救措施 应卧位休息应卧位休息，保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，必要时必要时吸氧吸氧。禁食禁食。严密监测患者生命体征严密监测患者生命体征。观察呕血与黑观察呕血与黑粪情况粪情况。定期复查血红蛋白浓度定期复查血红蛋白浓度、红细红细胞计数胞计数、红细胞压积与血尿素氮红细胞压积与血尿素氮。必要必要时行中心静脉压测定时行中心静脉压测定。根据情况进行心根据情况进行心电监护电监护。二、
13、积极补充血容量二、积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。脉输液通道，尽快补充血容量。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。要输足全血。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。它血浆代用品暂时代替输血。紧急输血指征：紧急输血指征：病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；快；心率大于心率大于120120次次/min/min或
14、（及）收缩压低于或（及）收缩压低于12KPa12KPa即即90mmHg90mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）；）；血红蛋白低于血红蛋白低于7g/L7g/L或红细胞压积低于或红细胞压积低于25%25%。三、止血措施三、止血措施 （一）食管、胃底静脉曲张破裂大出（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施血的止血措施 (1)(1)药物治疗药物治疗 ：垂体后叶素：垂体后叶素 、生长抑素及其、生长抑素及其衍生物奥曲肽；改善凝血机制的药物衍生物奥曲肽；改善凝血机制的药物 (2)(2)气囊压迫术：三腔管，压迫总时间不宜超气囊压迫术：三腔管，压迫总时间不宜超过过2424小时小时 (3)(
15、3)内镜治疗内镜治疗 ：活动性出血者，内镜下：活动性出血者，内镜下注射硬化剂止血；已无活动性出血，套注射硬化剂止血；已无活动性出血，套扎。扎。(4)(4)急症手术急症手术 ：出血不止，患者肝脏储：出血不止，患者肝脏储备功能为备功能为ChildChild-pugh Apugh A级者可行断流术。级者可行断流术。(5)(5)介入治疗介入治疗 ：TIPS TIPS (6)(6)预防再出血：预防再出血：食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射；硬化剂注射；药物治疗药物治疗 ：受体阻滞剂；联用扩血受
16、体阻滞剂；联用扩血管药物管药物 手术手术 ：分流术或断流术加脾切除术：分流术或断流术加脾切除术 终末期终末期 ：肝移植：肝移植 （二）其它病因所致上消化道（二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施大量出血的止血措施 1.1.抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物 ：H H2 2RARA或或PPI PPI 2.2.内镜治疗内镜治疗 ：激光、热探头、高频电：激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法灼、微波及注射疗法 3.3.手术治疗手术治疗 4.4.介入治疗介入治疗 ：血管栓塞治疗：血管栓塞治疗 预后估计预后估计 仅有仅有15%-20%患者持续出血或反复出血，患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。致死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，成为患者，并予加强监护和积极治疗，成为急性上消化道大量出血处理的重点。急性上消化道大量出血处理的重点。下消化道出血下消化道出血 lower gastrointestinal hemorrhage 病因病因 一、肠道原发疾病一、肠道原发
