1、 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 tuberculous meningitistuberculous meningitis 泸州医学院附属医院儿科泸州医学院附属医院儿科 结核病结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。是由结核杆菌引起的慢性传染病。可累及全身各个器官，以肺结核最为多见。可累及全身各个器官，以肺结核最为多见。随着随着HIVHIV的流行和的流行和AIDSAIDS的出现，多耐药性的出现，多耐药性 结核菌株的产生，加之对结核病人管理不善，结核菌株的产生，加之对结核病人管理不善，防治措施不力，结核的发病有所回升。防治措施不力，结核的发病有所回升。概概 述述 概概 述述 全球结核感染人数全球结核感染人
2、数2020亿，约占三分之一亿，约占三分之一 每年新发现结核病人数为每年新发现结核病人数为800800万万-10001000万万 每年死于结核病人数为每年死于结核病人数为300300万万 结核感染高发区结核感染高发区:南亚、中国、印度、南亚、中国、印度、非洲、拉丁美洲非洲、拉丁美洲 （WHOWHO资料）资料）全世界全世界 概概 述述 中中 国国 目前结核感染人数目前结核感染人数 4 4亿亿 现有活动性结核病人数现有活动性结核病人数 451451万万 每年因结核病死亡人数每年因结核病死亡人数 1313万万 0 01414岁儿童结核感染率岁儿童结核感染率 6 69 9 （全国第次结核病流行病学调查）
3、（全国第次结核病流行病学调查）1993 年 WHO 宣布 全球结核处于紧急状态(global emergency)19951995年年WHOWHO首次提出新的“首次提出新的“WHOWHO结核结核病控制战略”即病控制战略”即“控制传染源”“控制传染源”和和“直接督导治疗“直接督导治疗+短程化疗”短程化疗”(directly observed therapy short (directly observed therapy short coursecourse，DOTS DOTS）DOTS(DOTS(直接督导治疗加短程化疗）直接督导治疗加短程化疗）机制：机制：快速杀灭体内处于不同繁殖速度的细胞内快
4、速杀灭体内处于不同繁殖速度的细胞内 外结核菌群外结核菌群,使痰菌早期转阴并持久阴性，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快且病变吸收消散快,远期复发少。远期复发少。常用常用：2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR2EHRZ/4HR DOTSDOTS即直接面视下短程督导化疗，对病人即直接面视下短程督导化疗，对病人 来说，就是每次服药都要在医护人员来说，就是每次服药都要在医护人员 的直接观察下进行。的直接观察下进行。DOTSDOTS是一种策略，它包括：给病人提供最有效是一种策略，它包括：给病人提供最有效的药物，医生“送药到手，看服到口，服
5、下再的药物，医生“送药到手，看服到口，服下再走”，病人坚持“定期随防，定期取药，定期走”，病人坚持“定期随防，定期取药，定期查痰”，确保按规定服药，直至痊愈。查痰”，确保按规定服药，直至痊愈。19971997年将年将3 3月月2424日日定为定为 世界结核病日世界结核病日 World TB Day24 March 2001DOTS-TB cure for All DOTS:un traitement antituberculeux pour tousStop TB,Fight Poverty.World TB Day2002World TB Day,March 24,2004 World TB
6、 Day,March 24,2004 20022002年年WHOWHO认定全世界认定全世界2222个国个国家为结核病高发国家，家为结核病高发国家，我国我国即即在其中。在其中。在结核原发感染后在结核原发感染后一年一年内发生，尤其初染内发生，尤其初染结核结核3 3-6 6月月最易发生，最易发生，3 3岁内婴幼儿占岁内婴幼儿占60%60%，是，是小儿结核病中最严重类型。早期诊断和合理治小儿结核病中最严重类型。早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。疗是改善本病预后的关键。结核性脑膜炎结核性脑膜炎 1 1、全身粟粒性结核病的一部分，通过、全身粟粒性结核病的一部分，通过血行血行播散。播散。2 2、脑实质
7、或脑膜的结核、脑实质或脑膜的结核病灶破溃病灶破溃入蛛网膜下腔。入蛛网膜下腔。3 3、极少数见于脊椎，颅骨或中耳与乳突的结核、极少数见于脊椎，颅骨或中耳与乳突的结核 病灶病灶直接蔓延直接蔓延。发病机理发病机理 脑膜病变脑膜病变：弥漫充血，水肿，炎性渗出，形成：弥漫充血，水肿，炎性渗出，形成 结核结节；大量炎性渗出物聚集；结核结节；大量炎性渗出物聚集；颅神经损害颅神经损害：炎性渗出物包绕颅神经，导致：炎性渗出物包绕颅神经，导致 对颅神经障碍的症状。对颅神经障碍的症状。病病 理理 脑部血管病变脑部血管病变：早期为急性动脉炎，晚期为：早期为急性动脉炎，晚期为 栓塞性动脉内膜炎；脑梗塞，栓塞性动脉内膜炎
8、；脑梗塞，缺血致偏瘫缺血致偏瘫 脑实质脑实质：脑炎，局灶性症状：脑炎，局灶性症状 病病 理理 脊髓，脊髓，脊膜，脊神经根被炎性渗出物包围，脊膜，脊神经根被炎性渗出物包围，出现截瘫或括约肌功能障碍等。出现截瘫或括约肌功能障碍等。室管膜，脉络丛室管膜，脉络丛：脑室管膜炎，脑室扩张，：脑室管膜炎，脑室扩张，脑积水脑积水 病病 理理 侧脑室侧脑室 室间孔室间孔 第第脑室脑室 第第脑室脑室 中脑中脑 水管水管 脑脊液产生、循环途径脑脊液产生、循环途径 脉络丛脉络丛 正中正中孔孔 外侧孔外侧孔 蛛网膜粒蛛网膜粒 上矢状窦上矢状窦【蛛网膜下腔蛛网膜下腔】脉络丛脉络丛 脉络丛脉络丛 起病缓慢，以下为未经治疗的
9、自然发展，分三期：起病缓慢，以下为未经治疗的自然发展，分三期：1 1、早期（、早期（前驱期前驱期）:历时历时1 1-2 2周周 性格改变是特征性格改变是特征。如少言、懒动、烦躁、易怒。如少言、懒动、烦躁、易怒。有结核中毒症状。有结核中毒症状。年长儿述头痛，婴儿表现皱眉，凝视，嗜睡等。年长儿述头痛，婴儿表现皱眉，凝视，嗜睡等。临床表现临床表现 2 2、中期（、中期（脑膜刺激期脑膜刺激期）:历时历时1 1-2 2周周 颅颅内高压内高压：头痛，喷射性呕吐，烦躁或嗜睡，：头痛，喷射性呕吐，烦躁或嗜睡，惊厥等。惊厥等。脑脑膜刺激征膜刺激征，小婴儿前囟膨隆，颅缝裂开。，小婴儿前囟膨隆，颅缝裂开。颅颅神经障
10、碍神经障碍：眼球活动障碍，面瘫等。：眼球活动障碍，面瘫等。脑脑炎体征炎体征 ：定向障碍，运动、语言障碍等。：定向障碍，运动、语言障碍等。脊脊髓受累症状髓受累症状：截瘫，感觉障碍，括约肌障碍等。：截瘫，感觉障碍，括约肌障碍等。3 3、晚期（、晚期（昏迷期昏迷期）历时）历时1 1-3 3周周 上述症状加重，频繁惊厥，进入昏迷，上述症状加重，频繁惊厥，进入昏迷，出现水、电解质紊乱，终因颅内高压，脑疝出现水、电解质紊乱，终因颅内高压，脑疝死亡。死亡。不典型性结脑不典型性结脑 （占占6.2%6.2%）1.1.起病急，进展快，以惊厥为首发症状；起病急，进展快，以惊厥为首发症状；2.2.早期出现脑实质损害：
11、舞蹈症或精神障碍；早期出现脑实质损害：舞蹈症或精神障碍；3.3.早期出现脑血管损害：肢体瘫痪；早期出现脑血管损害：肢体瘫痪；4.4.脑结核瘤类似颅内肿瘤表现脑结核瘤类似颅内肿瘤表现；5.5.颅外表现极重，掩盖脑膜炎症状；颅外表现极重，掩盖脑膜炎症状；6.6.治疗过程中发生结脑表现为顿挫型。治疗过程中发生结脑表现为顿挫型。1.1.浆液型：浆液型：渗出物局限脑底渗出物局限脑底 两颅两脑症状两颅两脑症状不明显不明显 脑脊液变化轻脑脊液变化轻 早期，病情早期，病情轻轻 2.2.脑底脑膜炎型：脑底脑膜炎型：渗出物弥散脑底渗出物弥散脑底 (最常见）最常见）两颅一脑症状两颅一脑症状,无无脑炎症状脑炎症状 脑
12、脊液脑脊液典型典型 中期，病情重中期，病情重 临床分型临床分型 3.3.脑膜脑炎型：脑膜脑炎型：脑膜脑实质均受累脑膜脑实质均受累 两颅两脑症状，脑局灶症状两颅两脑症状，脑局灶症状明显明显 脑脊液轻，恢复快脑脊液轻，恢复快 病程长，预后病程长，预后差差 .脊髓型：脊髓型：病变蔓延累及脊髓病变蔓延累及脊髓 两颅两脑症状，脊髓神经根障碍两颅两脑症状，脊髓神经根障碍 脑脊液蛋白细胞分离脑脊液蛋白细胞分离 病程长，见于病程长，见于年长儿年长儿 临床分型临床分型 最可靠诊断依据最可靠诊断依据是从脑脊液中查见结核杆菌。是从脑脊液中查见结核杆菌。(一一)病史病史 1 1、结核接触史：、结核接触史：63%63%
13、有有.尤其家中开放性结核尤其家中开放性结核 2 2、卡介苗接种史、卡介苗接种史:92%:92%未接种卡介苗未接种卡介苗 3 3、既往结核病史、既往结核病史 4 4、近期急性传染病史为结核恶化的诱因。、近期急性传染病史为结核恶化的诱因。(二二)临床表现临床表现 (三三)脑脊液检查脑脊液检查 诊诊 断断 几种脑膜炎的脑脊液改变几种脑膜炎的脑脊液改变 压压 力力 KPaKPa 外外 观观 白细胞数白细胞数 10106 6/L/L 蛋白定量蛋白定量 g/Lg/L 糖糖 mmol/Lmmol/L 氯化物氯化物 mmol/Lmmol/L 其他其他 新生儿新生儿0.290.29-0.78 0.78 儿童儿童
14、 0.690.69-1.961.96 清亮清亮 婴儿婴儿 0 0-20 20 儿童儿童 0 0-1010 新生儿新生儿 0.20.2-1.2 1.2 儿童儿童 0.20.2-0.40.4 婴儿婴儿 3.93.9-5.0 5.0 儿童儿童 2.82.8-4.54.5 婴儿婴儿110110-122 122 儿童儿童117117-127127 化脓性化脓性 脑膜炎脑膜炎 增高增高 浑浊到浑浊到 脓样脓样 数百数百-数千数千多核为主多核为主 增高增高 降低降低 降低降低 涂片，涂片，培养证培养证实细菌实细菌 结核性结核性 脑膜炎脑膜炎 增高增高 微浑微浑 毛毛玻璃样玻璃样 数十数十-数百数百淋巴为主淋
15、巴为主 明显增高明显增高 降低降低 降低降低 抗酸染抗酸染色培养色培养或接种或接种 病毒性病毒性 脑膜炎脑膜炎 轻度增高轻度增高 清亮清亮 正常正常-数百数百淋巴为主淋巴为主 轻度增高轻度增高 正常正常 正常正常 分离出分离出病毒病毒 隐球菌隐球菌 脑膜炎脑膜炎 增高增高 微浑微浑 毛毛玻璃样玻璃样 数十数十-数百数百淋巴为主淋巴为主 增高增高 降低降低 降低降低 墨汁染墨汁染色培养色培养 项项 目目 正常值正常值 CSFCSF蜘蛛网状薄膜蜘蛛网状薄膜 (四四)线检查线检查 85%85%的结脑患儿有结核病变，其中的结脑患儿有结核病变，其中90%90%为活动性，为活动性，呈粟粒型肺结核者占呈粟粒
16、型肺结核者占48%48%，胸片证明有血行播散性结核，胸片证明有血行播散性结核 对确诊有意义。对确诊有意义。(五五)脑脑CT CT 或磁共振（或磁共振（MRIMRI）扫描）扫描 晚期出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、晚期出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或脑梗塞。钙化、脑室扩大、脑水肿或脑梗塞。(六六)PPD)PPD试验试验 阳性有意义，阳性有意义，50%50%的患儿阴性。的患儿阴性。粟粒性肺结核粟粒性肺结核（一）化脑一）化脑：急性起病急性起病,发热、反复惊厥、发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征；意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征；（二）病脑（二）病脑：急性起病急性起病,感染中毒症状不突出感染中毒症状不突出，病程自限，病程自限，2周周.除结核接触史、结核菌素反应及肺部除结核接触史、结核菌素反应及肺部X线检查外，线检查外，重要的是脑脊液检查及细菌学检查。重要的是脑脊液检查及细菌学检查。鉴别诊断鉴别诊断 起病更起病更慢慢，病程更长，病程更长 多长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂多长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂 颅内高压为主，头痛剧烈颅内高压为主，头痛剧烈
