1、膝关节交叉韧带重建术膝关节交叉韧带重建术 膝关节前后交叉韧带解剖 A Contents 目目 录录 前后交叉韧带损伤机制及如何进行修复 B 前后交叉韧带损伤术后功能锻炼指导 C 概述概述 膝关节是人体最大、结构组成和功能最复杂的滑膝关节是人体最大、结构组成和功能最复杂的滑车关节车关节 范围：髌骨上缘上方范围：髌骨上缘上方2 2横指到胫骨结节高度横指到胫骨结节高度 组成：股骨内外髁组成：股骨内外髁 髌骨髌骨 胫骨平台胫骨平台 功能：屈伸运动（活动度功能：屈伸运动（活动度0 0135135）旋转运动约旋转运动约4040 一、膝关节一、膝关节交叉韧带解剖交叉韧带解剖 膝交叉韧带位于膝关节深部，根据附
2、着于胫骨膝交叉韧带位于膝关节深部，根据附着于胫骨前后不同分成前后两支。膝交叉韧带占据了髁前后不同分成前后两支。膝交叉韧带占据了髁间间隙，前后两条交叉如十字，故又称为间间隙，前后两条交叉如十字，故又称为“十十字韧带字韧带”。前交叉韧带从股骨外髁发出，止于胫骨前侧髁间嵴，前交叉韧带从股骨外髁发出，止于胫骨前侧髁间嵴，大概相当于胫骨关节面前缘后方大概相当于胫骨关节面前缘后方10mm10mm 前交叉韧带（前交叉韧带（anterior crucial ligament）ACL 后交叉韧带起自股骨内髁后外侧，止于胫骨后外侧髁间嵴后交叉韧带起自股骨内髁后外侧，止于胫骨后外侧髁间嵴 后交叉韧带（后交叉韧带（p
3、osterior crucial ligament）PCL 二、二、交叉韧带损伤机制及交叉韧带损伤机制及 如何进行修复如何进行修复 ACL 前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤是胫骨受是胫骨受到到由后向前由后向前的暴力作用，的暴力作用，致使前交叉韧带受到向前致使前交叉韧带受到向前的应力导致损伤。尤其屈的应力导致损伤。尤其屈膝膝40-50位的时候，前位的时候，前交叉韧带相对松弛，如果交叉韧带相对松弛，如果在此姿势下有外力作用造在此姿势下有外力作用造成韧带断裂或部分断裂。成韧带断裂或部分断裂。PCL 后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤是胫骨受是胫骨受到到由前向后由前向后的暴力作用，的暴力作用，后交叉韧带受到向后
4、的应后交叉韧带受到向后的应力导致损伤，全屈损伤最力导致损伤，全屈损伤最常见，伤者跳起后膝关节常见，伤者跳起后膝关节全屈位着地造成胫骨近端全屈位着地造成胫骨近端向后半脱位，超过向后半脱位，超过PCL极极限便断裂。限便断裂。在膝关节韧带中，后交叉韧带最为强大，其强度为在膝关节韧带中，后交叉韧带最为强大，其强度为ACL的的2倍，非强大暴力不足以损伤，损伤较为少见。倍，非强大暴力不足以损伤，损伤较为少见。前后交叉韧带前后交叉韧带-损伤机制对比损伤机制对比 轴移试验轴移试验 Lachman试验试验 前抽屉试验前抽屉试验 浮膑试验浮膑试验 后抽屉试验后抽屉试验 前抽屉试验前抽屉试验 通过专科查体和影像学资
5、料明确诊断通过专科查体和影像学资料明确诊断 损伤的诊断损伤的诊断 病史特点病史特点 外伤史：车祸或运动损伤外伤史：车祸或运动损伤 关节内积血、崩裂声、打软腿（关节内积血、崩裂声、打软腿（giving way)体检体检 急性期多存在关节积液（浮膑征急性期多存在关节积液（浮膑征+）前、后抽屉试验、前、后抽屉试验、Lachman试验、轴移试验可阳性，试验、轴移试验可阳性，一定要双侧对照一定要双侧对照 膝关节体检须全面，以明确是否合并有其它韧带和半月板的损伤。膝关节体检须全面，以明确是否合并有其它韧带和半月板的损伤。1.1.修复目的：修复目的：关节镜下关节镜下韧带重建以韧带重建以恢复膝关节的稳定性恢复
6、膝关节的稳定性 2 2.移植的替代材料的选择：移植的替代材料的选择：自体韧带自体韧带 带骨髌韧带带骨髌韧带、半腱肌半膜肌等半腱肌半膜肌等 损伤后后交叉 前后交叉韧带损伤后如何进行修复前后交叉韧带损伤后如何进行修复 Knee:Hamstring Muscles Sartorius缝匠肌 Gracilis股薄肌 Semimembranosis 半腱肌 Semitendonosis 半膜肌 Biceps Femoris 股二头肌 手术步骤：取韧带手术步骤：取韧带-带骨膑韧带带骨膑韧带 手术步骤：取韧带手术步骤：取韧带-半腱肌半膜肌、股薄肌半腱肌半膜肌、股薄肌 一般用一般用6mm6mm肌肌腱剥离器取半
7、腱肌或股薄肌腱剥离器取半腱肌或股薄肌 手手 术术 步步 骤肌腱处理骤肌腱处理 编织肌腱编织肌腱 预张肌腱预张肌腱 手手 术术 步步 骤利用导向器行骤利用导向器行胫骨定位、钻孔胫骨定位、钻孔 手手 术术 步步 骤股骨定位、钻孔骤股骨定位、钻孔 股骨隧道用特殊定位器，并在屈股骨隧道用特殊定位器，并在屈膝膝9090度位置进行度位置进行操作。先用导针在定位器引导下在股骨髁间窝距操作。先用导针在定位器引导下在股骨髁间窝距下缘骨皮质边缘下缘骨皮质边缘5mm5mm处钻入处钻入 手手 术术 步步 骤韧带植入、固定骤韧带植入、固定 术术 后后 X X 线线 片片 三、三、交叉韧带损伤交叉韧带损伤 术后功能锻炼术
8、后功能锻炼 前交叉韧带术后前交叉韧带术后1 1周：周：功能锻炼：功能锻炼：（手术当天（手术当天)踝泵练习：踝关节用力的趾屈、背伸活动，预踝泵练习：踝关节用力的趾屈、背伸活动，预防血栓防血栓 （术后（术后1 1日）日）(术后可以主动屈膝足跟主动向臀部移动术后可以主动屈膝足跟主动向臀部移动)股四头肌等长收缩练习：膝关节伸直股四头肌用力绷紧保持股四头肌等长收缩练习：膝关节伸直股四头肌用力绷紧保持10s10s，然后放松，然后放松10s10s，在非睡眠状态下每小时都能练习，在非睡眠状态下每小时都能练习5 5-10min10min 腘绳肌练习方法：病人用力下压膝关节，压住腘绳肌练习方法：病人用力下压膝关节
9、，压住10s10s，放松，放松10s10s，在非睡眠状态下每个小时都能练习，在非睡眠状态下每个小时都能练习5 5-10min10min 前交叉韧带术后功能锻炼前交叉韧带术后功能锻炼 （术后术后2 2日）日）直腿抬高练习：仰卧位或侧卧位，膝关节伸直，踝关节极直腿抬高练习：仰卧位或侧卧位，膝关节伸直，踝关节极度背伸，下肢缓慢上抬至屈髋度背伸，下肢缓慢上抬至屈髋3030（抬离床面（抬离床面1515-20cm20cm），坚持），坚持 10s10s，缓慢放平下肢，间歇，缓慢放平下肢，间歇10s10s重复，如患者不能主动进行，患重复，如患者不能主动进行，患者家属或护士可协助进行者家属或护士可协助进行 （术
10、后（术后3 3日）床边坐起，小腿自然垂于床边日）床边坐起，小腿自然垂于床边 开始膝关节活动度锻炼，屈曲练习至开始膝关节活动度锻炼，屈曲练习至7070-8080，或将患肢置于下，或将患肢置于下肢功能锻炼机（肢功能锻炼机（CPM CPM 机）上机）上 优点：使运动缓慢、稳定、可控性，与主动运动相比不伴肌优点：使运动缓慢、稳定、可控性，与主动运动相比不伴肌肉收缩，关节受力较小，不易引起关节损伤肉收缩，关节受力较小，不易引起关节损伤 方法：方法：CPMCPM（起始角度从（起始角度从3030度开始，每日增加度开始，每日增加1010度，在一周内度，在一周内尽量达到尽量达到9090度）缓慢进行膝关节活动开始
11、度）缓慢进行膝关节活动开始 髌骨推移锻炼预防髌骨关节粘连：术后早期进行髌骨左右推移髌骨推移锻炼预防髌骨关节粘连：术后早期进行髌骨左右推移被动活动练习，预防髌骨粘连和髌上囊粘连。被动活动练习，预防髌骨粘连和髌上囊粘连。（术后（术后4 4-7 7日）日）屈曲练习至屈曲练习至7070-8080，并可主动屈伸练习被动屈曲角度达，并可主动屈伸练习被动屈曲角度达9090 负重及平衡练习：患肢佩戴负重及平衡练习：患肢佩戴卡盘式支具卡盘式支具且且扶拐扶拐下地行负重平衡练下地行负重平衡练习。站立时在微痛范围内逐渐将重力移向患肢，至双下肢负重相习。站立时在微痛范围内逐渐将重力移向患肢，至双下肢负重相同，反复数次。
12、如无不适，可以短距离行走同，反复数次。如无不适，可以短距离行走 （注意：不要完全负重行走，行走时只可负重身体重量的（注意：不要完全负重行走，行走时只可负重身体重量的1/31/3）韧带损伤患者韧带损伤患者术前准备好双拐术前准备好双拐教会患者有效使用教会患者有效使用 支具作用支具作用：韧带重建术后采用：韧带重建术后采用支具保护支具保护下行下行限制限制功能锻炼，功能锻炼，研究表明在研究表明在术后术后12周周时，时，X线片上可以看见比较清晰的线片上可以看见比较清晰的骨硬化骨硬化带带，组织上趋于融合，说明在术后，组织上趋于融合，说明在术后12周时移植物已经渡过缺周时移植物已经渡过缺血坏死期，并且血坏死期
13、，并且在生物学和力学作用下在生物学和力学作用下骨块与隧道、肌腱与骨块与隧道、肌腱与隧道之间都形成了比较牢固的愈合。隧道之间都形成了比较牢固的愈合。后交叉韧带术后功能锻炼后交叉韧带术后功能锻炼 术后即刻用膝关节支具、石膏，固定在屈曲术后即刻用膝关节支具、石膏，固定在屈曲3030度的位置，时度的位置，时间一般间一般4 4周，固定期间加强股四头肌等肌群功能锻炼周，固定期间加强股四头肌等肌群功能锻炼 （1 1）术后麻醉消失后，督促患者）术后麻醉消失后，督促患者踝泵踝泵练习。方法：患肢石练习。方法：患肢石膏固定保持伸直位，主动进行屈伸踝关节锻炼。大腿放松，膏固定保持伸直位，主动进行屈伸踝关节锻炼。大腿放
14、松，然后缓慢、但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限然后缓慢、但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖（向上勾脚，让脚尖朝向自己）度之内，尽最大角度地勾脚尖（向上勾脚，让脚尖朝向自己）坚持坚持10s10s，之后再向下踩（让脚尖向下）坚持，之后再向下踩（让脚尖向下）坚持10s10s，注意要在，注意要在最大位置保持最大位置保持10s10s左右，目的是让肌肉能够持续收缩。就这左右，目的是让肌肉能够持续收缩。就这样反复地屈伸踝关节，在非睡眠状态下每小时练习一次，每样反复地屈伸踝关节，在非睡眠状态下每小时练习一次，每次练习次练习5 510min10min。（2 2）术后）
15、术后1 1日日9 9日：督导患者保持患肢日：督导患者保持患肢伸直位伸直位主动加强肌主动加强肌力练习力练习,不能主动进行患膝屈伸练习不能主动进行患膝屈伸练习。方法：股四头肌等长收缩练习：膝关节伸直股四头肌用力方法：股四头肌等长收缩练习：膝关节伸直股四头肌用力绷紧保持绷紧保持10s10s，然后放松，然后放松10s10s，在非睡眠状态下每小时练习，在非睡眠状态下每小时练习一次，每次练习一次，每次练习5 510min10min。（3 3）术后）术后1010日：日：可取下石膏可取下石膏或支具后或支具后被动被动进行膝关节伸直进行膝关节伸直和屈曲练习，要尽量伸直关节和屈曲关节，隔日和屈曲练习，要尽量伸直关节
16、和屈曲关节，隔日1 1次，每次次，每次练习练习10 min10 min，预防膝关节粘连。（被动活动，预防膝关节粘连。（被动活动，避免避免腘绳肌腘绳肌的的主主动动收缩）收缩）注意：注意：每天的屈伸活动不在数量，而在质量，术后每天的屈伸活动不在数量，而在质量，术后1010日可日可取下石膏或支具后要尽量伸直关节和屈曲关节，达到一定取下石膏或支具后要尽量伸直关节和屈曲关节，达到一定的程度，以不引起患膝明显疼痛、肿胀不适为宜。训练量的程度，以不引起患膝明显疼痛、肿胀不适为宜。训练量由小到大，循序渐进。由小到大，循序渐进。（4 4）术后）术后4 4周内：不能采取主动屈伸活动，可以采用周内：不能采取主动屈伸活动，可以采用4 4个方向活动髌骨。个方向活动髌骨。（5 5）术后）术后5 59 9周：目标周：目标9 9周膝关节被动屈曲达到周膝关节被动屈曲达到9090。（6 6）术后）术后10101616周：继续增加被动膝关节伸直和屈周：继续增加被动膝关节伸直和屈曲练习角度。曲练习角度。（7 7）术后术后1616周后可负重练习周后可负重练习。注意：最大屈曲角度。注意：最大屈曲角度不要不要120120，不能做下
