1、医护团队合作 开创慢性病防治管理新局面 北京广仁医院 社区服务部 主任医师 黄萍 主要讨论内容 一医护团队的组建 二医护团队在慢性病管理的分工与合作 三门诊管理流程与护士工作方式 四门诊健康教育的组织与实施 五案例介绍 六如何保证管理质量提高工作效率 慢性病管理医护团队的组建慢性病管理医护团队的组建 团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者 团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑 慢性病管理医护团队的组建慢性病管理医护团队的组建 团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者 团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支
2、撑 团队组建的基础：培训，统一管理思路，程序，方法 慢性病管理医护团队的组建慢性病管理医护团队的组建 核心核心：全科医生/社区医生：掌握全盘计划，程序，流程，效果评估，主要负责诊疗计划和实施，善于分工和“派活”协作协作：全科护士：掌握慢性病管理各个环节的细节，操作要点，规范流程，积极协作医生完成管理内容，重点负责健康教育（群体与个体），能“心领神会”联络与沟通联络与沟通：疾病管理师/健康管理师（防保医生或高年资社区护士担任）：控制进程，了解被服务或被照顾对象的需求，对医护团队服务的评价，风险评价和定期随访评估，及时反馈医患双方的意见建议，负责质量评价 主要讨论内容主要讨论内容 一医护团队的组建
3、 二医护团队在慢性病管理的分工与合作 三门诊管理流程与护士工作方式 四门诊健康教育的组织与实施 五案例介绍 六如何保证管理质量提高工作效率 医护团队在慢性病管理的分工与合作医护团队在慢性病管理的分工与合作 全科医生全科医生 全科护士全科护士 新患者 明确诊断 健康档案建立，收集患者信息；一般体检：身高体重、腰围臀围，血压，足部 患者筛查，随时入管理网，建立患者登记本，按姓氏笔画或拼音排序 健康教育开路，提高患者依从性（门诊课堂与社区课堂结合）筛查并发症风险 引导其他检查和必要的解释：血生化，血常规 尿常规、尿微量白蛋白定量，眼底 心电图 血管超声等 医护团队在慢性病管理的分工与合作 全科医生全
4、科医生 全科护士全科护士 新患者新患者 明确治疗目标 细化实现治疗目标的措施，如怎样控制或减轻体重 治疗性生活方式改变：饮食治疗，运动治疗建议 确定药物治疗方案 必要的解释和用药指导，贴标签，反馈药物不良反应 签订管理目标书 配合医生随访患者，反馈意见建议，督促落实 血糖监测建议 统计血糖监测结果，反馈评估意见 患者教育与心理沟通 协助进行临床焦虑抑郁筛查（HAD），结果统计 医护团队在慢性病管理的分工与合作医护团队在慢性病管理的分工与合作 全科医生全科医生 全科护士全科护士 老患者 首次见面，等同新患者 协助重点了解病史，病程，合并症情况，目前主要治疗，存在的问题（提交问题清单提交问题清单）
5、患者随访 反馈管理情况 医患沟通 随诊服务（可以由护士事先电话预约和提醒患者按照约定，带好血糖监测与饮食治疗记录，前来门诊或上门服务）医患达成新的管理内容与目标 门诊五句话：空腹血糖餐后血糖和糖化血红蛋白？低血糖？用药剂量和服药反应？体重？新问题？（记录清单）问题清单（例）-转医生 序号序号 王丽王丽 性别女性别女 55岁岁 电话电话 1 发病 2011年3月 2 病程 2年，以体重减轻5公斤伴多饮起病 3 目前治疗 消渴丸10粒，tid 4 合并症 无 5 血糖情况 空腹10.7，餐后14.3，A1C 8.7%6 存在问题 夜间发作低血糖，需进食缓解 主要讨论内容 一医护团队的组建 二医护团
6、队在慢性病管理的分工与合作 三门诊慢性病管理流程及护士工作方式 四健康教育的组织与实施 五案例介绍 六如何保证管理质量提高工作效率 门诊管理流程门诊管理流程 新患新患者建者建档档 医生体医生体检评估检评估 护士护士登记登记 协助协助评估评估 诊治诊治方案方案 细化细化落实落实 注：黄色为护士工作 门诊管理流程门诊管理流程 老患者老患者随诊随诊 初始初始填写填写档案档案 回顾回顾病史病史病程病程 提炼提炼存在存在问题问题 调整调整治疗治疗 门诊管理流程门诊管理流程 预约随预约随访访 反馈诊反馈诊断治疗断治疗问题问题 提交问提交问题清单题清单 调整诊调整诊疗方案疗方案 医患互动签订管理目标书医患互
7、动签订管理目标书 糖尿病的管理计划糖尿病的管理计划（自（自201 年年 月月 日至日至201 年年 月月 日）日）病人治疗目标病人治疗目标 体重达标计划体重达标计划 自我管理教育课程自我管理教育课程 自我监测血糖自我监测血糖 药物治疗药物治疗 免疫接种免疫接种 就诊随访计划：每就诊随访计划：每2月（月（）/每每 月（月（）/每每2周（周（）/每周（每周（）来门诊一次）来门诊一次 下次随访日期下次随访日期:201 年年 月月 日上午日上午/下午下午 点点 分分 患者签字患者签字:医生签字：医生签字：护士签字：护士签字：患者电话：患者电话：医生医生/护士电话护士电话 201 年年 月月 日日 饮食
8、治疗方案饮食治疗方案 饮食处方，热卡计算，（利用计算机电子表格）如何做饮食记录：分3餐，食物生重，克 指导加餐：血糖高于正常时，恢复正常后 运动治疗方案 运动处方，注意个体化 原则：每餐后30分钟到1小时后，外出快步走30分钟达到微微出汗即可；行走困难者可以酌情调整运动方式，如肥胖者可以游泳，或者活动上肢 如何调动运动治疗动力 血糖监测-强化监测 随诊前3天 连续查 空腹，早餐后2小时，午餐后2小时，晚餐前和晚餐后2小时血糖，一周内的临睡前和凌晨3点血糖并加以记录 针对新患者，血糖未达标患者和已经出现心脑肾眼底等合并症的患者 强化血糖监测 星期星期/时段时段 空腹空腹 早餐后早餐后2h 午餐前
9、午餐前 午餐后午餐后2h 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后2h 睡前睡前10点点 凌晨凌晨3点点 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 一般血糖监测 随诊前八天，随诊前八天，每天查一次血糖，每天查一次血糖，依次检查空腹，早餐后依次检查空腹，早餐后2 2小时，午餐前血糖，小时，午餐前血糖，午餐后午餐后2 2小时，晚餐前血糖，晚餐后小时，晚餐前血糖，晚餐后2 2小时，小时，睡前和凌晨睡前和凌晨3 3点血糖，点血糖，并加以记录。并加以记录。一般血糖监测 星期星期/时段时段 空腹空腹 早餐后早餐后2h 午餐前午餐前 午餐后午餐后2h 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后2h 睡前睡前10点点 凌晨凌
10、晨3点点 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 交代药物治疗细节 如磺脲类，人胰岛素，为餐前30分钟用药 阿卡波糖，随餐第一口主食咀嚼服下药物 二甲双胍，餐中或餐后服药 如主要目的控制空腹血糖，二甲双胍宜睡前服用药物 胰岛素类似物，瑞格列奈类，用药后5分钟可以进餐，或者即刻进餐 注射部位：早餐前腹部，晚餐前或睡前：其他部位如大腿外侧 糖尿病患者的心理调适 讨论如何乐观面对糖尿病 情绪稳定，态度乐观是决定治疗成败的关键因素之一 承认客观事实，积极面对配合治疗 警惕和预防并发症 提高生活质量和生存质量。讨论如何调动治疗动力-谈吃 广安门医院 仝小林 一堆粮食上帝给，早吃早完早报销
11、 总量控制调节好，以素为主序颠倒 木耳蘑菇加魔芋，骗骗肚子就行了 粗茶淡饭荤素配，水果蔬菜比肉好（每人面前八吨粮，早吃完早拉倒，晚吃完晚 拉倒）讨论如何调动治疗动力-谈喝 早起一杯白开水，稀释血液通便好 白天两勺老陈醋，软化血管清肠道 少量饮酒畅血脉，活血化瘀人不老 每天一杯鲜榨汁，补充维他抗衰老 十个山楂一勺醋，通便轻松容颜俏 半夜起床3口水，及时补水栓不了 讨论如何调动治疗动力-谈吃饭的哲学思维 能吃能喝不等于健康，胡吃胡喝 身体遭殃，会吃会喝 才是健康，用肚子吃饭求温饱，用嘴吃饭求享受，用脑吃饭既饱口福 又保健康 提倡 多吃神造食物，少吃人造食物，多积累健康 少积累垃圾 慢性病管理中护士
12、工作方式 地地 点点 对对 象象 主主 要要 任任 务务 门诊 患者个体 配合全科医生：预约患者，诊疗前准备，以提高工作效率 患者个体化健康教育（查缺补漏，配合医生）门诊 患者群体 门诊定期健康教育 社区 居民群体 社区定期健康课堂，包括培训家庭保健员 患者群体 患者自我管理小组活动 家庭 家庭成员与患者个体 上门服务，为行动不便患者，文化较低者以及家庭支持度差的家庭提供诊疗咨询和健康生活方式治疗 主要讨论内容 一医护团队的组建 二医护团队在慢性病管理的分工与合作 三门诊慢性病管理流程及护士工作方式 四健康教育的组织与实施 五案例介绍 六如何保证管理质量提高工作效率 健康教育重要性 对于糖尿病
13、患者，健康教育特别重要 中华医学会糖尿病分会主任委员杨文英语：糖尿病治疗药物是专门给聪明的医生和聪明的病人准备的 缺乏糖尿病防治知识，造成大量糖尿病患者治疗的失败和延误 全科医护团队要特别重视对糖尿病患者的健康教育。门诊临床中的个体化健康教育 随机性个体化 缺什么补什么 为应急的查漏补缺性质的教育 医院/社区的健康课堂 提供系统的连续性健康教育提供系统的连续性健康教育 请患者按期参加，每请患者按期参加，每5到到7讲为一期讲为一期 轮流授课，可以请有经验的老护士主轮流授课，可以请有经验的老护士主讲，全科医生最后答疑讲，全科医生最后答疑 有利于患者得到系统知识培训，提高有利于患者得到系统知识培训，
14、提高自我管理能力和水平，非常受欢迎自我管理能力和水平，非常受欢迎 健康教育的组织与实施 课程设置有计划 积极宣传，流程设计 门诊/社区患者“全覆盖”邀请积极分子谈心得体会 组织烹调心得分享等患者小组活动 我院的课表 患者的反映 我得糖尿病5年，今天才搞懂怎么吃药！如何吸引听众？课程内容简练 故事引路 甩包袱 互动，准备小礼品 总结提炼，容易理解记忆和操作 健身操：伸张正义 患者自我管理小组的活动组织 选择要管理的重点慢性病 选择患者中的积极分子（热情，沟通，有时间）组建患者小组和网络化组织方式 协调活动计划和内容，强调技能的提高 互动与奖励 主要讨论内容 一医护团队的组建 二医护团队在慢性病管
15、理的分工与合作 三门诊慢性病管理流程及护士工作方式 四门诊健康教育的组织与实施 五案例介绍 六如何保证管理质量提高工作效率 案例介绍 新患者 老患者 电话随访 糖尿病新患者的门诊管理：筛查 问题：2型糖尿病 早期症状是什么？2023/2/25 38 广州红山社区卫生服务中心 全科培训 糖尿病患者的门诊管理：筛查 特别是2型糖尿病，以典型“三多一少”发病的极少，应想到糖尿病的症状：乏力，视力下降，反复泌尿道感染、妇科炎症、皮肤感染；通过定期体检发现确诊。建议临床医生对首诊患者（尤其肥胖患者）普查血糖、血压 2023/2/25 39 广州红山社区卫生服务中心 全科培训 糖尿病患者的门诊筛查案例 例
16、1：女性68岁，反复泌尿道感染，盆腔炎，HPV阳性到妇产科诊治连续6个月，反复不愈。偶测随机血糖，高达23mmol/L，确诊糖尿病。经过降糖治疗3个月，妇科炎症痊愈，HPV转阴 例2：男性48岁，反复皮肤疖肿，迁延不愈3个月，偶查空腹血糖14.7 mmol/L，给予降糖治疗后1个月皮肤感染愈。2023/2/25 广州红山社区卫生服务中心 全科培训 40 门诊管理：新病人登记与评估 第一时间：记录联系方式（Tel），健康档案建立，预约下次门诊时间（技巧？）检查“四血一体重（血压、心率、血糖、血脂、血尿酸和体重腰围）”，检查眼底，尿微量白蛋白，来确定综合治疗方案。马上给予饮食处方和运动处方。（个体化食谱，举例1700千卡）2023/2/25 广州红山社区卫生服务中心 全科培训 41 门诊管理：新病人登记与评估 进行进行心血管风险的综合评估心血管风险的综合评估，分为一般管理和强化管理两，分为一般管理和强化管理两个层次：血脂异常，慢性并发症（如高血压）均为强化管个层次：血脂异常，慢性并发症（如高血压）均为强化管理理 心血管风险增加心血管风险增加注注包括：男性包括：男性5050岁，女性岁，女性6
