1、 多发伤的检查与诊治多发伤的检查与诊治 急救部急救部 吴应兰吴应兰 一、多发伤的定义一、多发伤的定义 二、多发伤的临床特点二、多发伤的临床特点 三、多发伤的检查三、多发伤的检查 四、多发伤的诊断四、多发伤的诊断 五、多发伤的治疗原则五、多发伤的治疗原则 多发伤的定义 多发伤被界定为在单一致伤因子打击下，机体同时或相继发生的2个或2个以上解剖部位损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。凡符合下列伤情2条以上者可诊断。1、头颅伤，如颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颌面骨折。2、颈部伤，颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤。3、胸部伤，多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，以及纵膈、心脏、大血管
2、和气管破裂。多发伤的定义 4、腹部伤，腹内出血、腹内脏器破裂、腹膜后大血肿。5、泌尿生殖系统损伤，肾破裂、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道破裂。6、复杂性骨盆骨折（或伴休克）。7、脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折。8、上肢肩胛骨、长骨骨折、上肢离断。9、下肢长管状骨干骨折、下肢离断。10、四肢广泛皮肤撕脱伤。多发伤的病理生理学特点 1、致伤因素与临床特征 2、机体应激反应剧烈 3、免疫功能改变，易继发感染 4、高代谢状态 5、易发生多器官功能衰竭 多发伤的临床特点 1、伤情复杂严重，诊断困难 2、伤情变化快，休克发生率高 3、严重低氧血症：呼吸困难型和隐蔽型 4、并发症多，死亡率高：创
3、伤五大并发症：休克、感染、呼吸衰竭、肾衰竭、MODS 5、容易漏诊：漏诊的原因1）未能按多发伤抢救程序进行重点检查（2）专科医师满足于本专科的诊治，而未能进一步进行系统检查（3）被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右，而忽视了隐蔽和深在的甚至更严重的创伤（4）未能正确运用辅助检查（5）某些症状和体征早期表现不明显而未引起重视。多发伤的检诊程序 CRASH PLAN C-心脏 R-呼吸 A-腹部 S-脊髓、脊柱 H-头颅 P-骨盆 L-四肢 A-动脉 N-神经 多发伤的治疗原则 现场急救、生命支持、进一步的处理 一、现场急救：首要任务：除去正在威胁病人生命的因素：窒息、大出血、心搏及呼吸骤停，并安全
4、地运送，使伤员能活着到医院。关键：开放气道、心肺复苏、包扎止血、抗休克、固定和搬运。二、高级创伤生命支持：包括初期伤情评估、紧急气道管理、早期液体复苏 （一）初期伤情评估 1、A：气道：是否通畅，注意保护颈椎 2、B：呼吸：通气是否规则、足够；有无气胸、吸入性肺损伤及连枷胸 3、C：循环：是否稳定、有无活动性出血、有无血容量不足、抽血 4、D：功能障碍：活动是否受限、快速评估神经系统功能 5、E：暴露：在患者生命体征相对稳定时，才能将患者完全暴露，翻身检查后背。（二）紧急气道管理 1、造成气道紧急情况的原因：气道阻塞及通气不足 2、紧急气道处理1）维持呼吸道通畅：平卧，头后仰，清除口腔异物、血
5、凝块及呕吐物，控制口腔活动性出血。2）紧急气管插管。3）建立有创气道。4）分析原因，紧急处理：血气胸紧急闭式引流，严重颅脑损伤等（三）早期液体复苏 1、创伤患者失血性休克的评估 I级 II级 III级 IV级 失血量（%）15 15-30 30-40 40 失血量（ml）750 800-1500 1500-2000 2000 收缩压 不变 正常 下降 很低 舒张压 不变 升高 下降 不能测到 脉搏 轻微过速 100-120 120（生命危险）120（极度致命）毛细血管充盈度 正常 变慢2S 变慢2s 不能测到 呼吸 正常 稍增快18-20 急促20 急促20 尿量（ml/h）30 20-30
6、10-20 0-10 四肢 正常 苍白 苍白 苍白湿冷 面容表情 正常 苍白 苍白 青灰 意识状态 警觉 焦虑 烦躁不安或嗜睡 嗜睡，意识错乱甚至昏迷 2、早期液体复苏面临的问题 1）活动性出血存在的情况下，积极补液的结果常常是短暂的血压升高，紧接着出血增加，再次低血压，补充更多的液体，HB下降，凝血因子水平下降，体温过低，电解质紊乱等，从而降低抢救成功率。2）活动性出血期间，液体复苏如果仅将血压维持在重要器官缺血阈值上，可最大限度发挥机体自主止血功能并增加长期存活率。3、早期液体复苏的目标 1）收缩压80-90，老年人或高血压患者100 2）HR120；尿量0.5ml（Kg.h）3）HCT2
7、5-30%，Hb80-90，PLT50 4）中心体温35，spO296%5）能准确听从指令 4、早期液体复苏的注意事项 1）应尽快开放多条快速静脉通道 2）对严重创伤和失血性休克患者所有液体应加温输注（血小板除外）3）进行动脉穿刺置管，以便血气分析和有创动脉监测 4）必须快速诊断和控制活动性出血，必要时迅速实施损害控制性手术 5、多发伤的手术原则 1）损伤控制外科(DCS)：损伤控制的概念是指外科用来控制的手段方法而不是实行确定性的损伤修复。初始简单手术、复苏和确定性手术3阶段。2）多发伤的手术治疗特点：严格选择手术适应症，及时把握手术时机，合理安排手术的先后顺序。3）多发伤的手术分类：3类。
8、紧急手术（现在贯通伤及大血管损伤）、急性手术（肝、脾、子宫破裂，硬膜外血肿，开放骨折，大面积清创）和择期手术（闭合性骨折内固定）。4）多发伤的手术顺序 一般是按紧急、急性、择期的顺序。A、严重的颅脑外伤需要紧急手术处理，伴有胸腹内脏器损伤，可分组同时进行；B、胸腹联合伤可同台分组行剖胸、剖腹探查术，多数情况下，胸腔内虽无大出血，但有肺组织损伤及漏气，可先做胸腔闭式引流，再行剖腹探查术，如伴有脊髓受压，可在胸腹部手术完毕后翻身行椎板减压脊髓探查术 C、四肢开放性骨折需急诊手术处理，但须在剖胸、剖腹术结束时进行，闭合性骨折可在病情稳定后早期进行。D、同时有开放伤和闭合伤，如时间未超过8小时，应先行
9、处理闭合伤（无菌手术），再行处理污染手术（包括开放伤和空腔脏器破裂）。6、多发伤复苏后的治疗 多发伤病人复苏后基本上都发生SIRS。SIRS诊断标准：1）T38或36。2）HR90bpm 3）R20或PaO232mmHg 4）WBC12或4 4项中具备2项即可诊断SIRS 多发伤复苏后的治疗 1）加强呼吸支持，早用呼吸机，早用peep，适当延长呼吸支持时间是多发伤呼吸支持的原则。2）防止感染：感染是SIRS发展为MODS/MOF的重要因素，是创伤后期死亡最主要原因。彻底清创，预防院内感染，合理应用抗菌药物。3）重视代谢支持：应在循环动力学稳定后就开始（伤后24-48h）4）尽量少用全身性止血药，以免加重高凝状态 5）其他维持水电解质平衡，加强功能锻炼，对症支持。
