1、护护 理理 查查 房房 北京大学首钢医院 ICU 潘婷婷 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 1、疾病概述 2、病因 3、临床表现 4、SIRS与MODS的关系 5、诊断 6、治疗 7、护理 8、病历介绍 9、讨论 概概 述述 多器官功能衰竭(Multiple Organ failure MOF)是一种病因繁多、发病机制复杂、病死率极高的临床综合征。MOF是指机体在经受严重损害（如严重疾病、外伤、手术、感染、休克等）后，发生两个或两个以上器官功能障碍，甚至功能衰竭的综合征。MODS是与应激密切相关的急性全身性器官功能损害。病病 因因 1.严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等 2.严重感染：
2、如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感 染继发于创伤后的感染等。3.外科大手术:如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切除术等。4.各种类型的休克 5.妊娠中毒症 6.心跳骤停：复苏不完全或复苏延迟。7.各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤 8.其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗 阻、大量快速输血、输液等。9.潜在的诱发因素：如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等。临床表现临床表现 呼吸系统：呼吸系统：早期：RR加快，PaO2下降70mmHg 中期：RR28次/分，PaO2 60mmHg 胸片:肺泡实性改变1/2肺野 晚期：呼吸窘迫，RR28次/
3、分 PaO250mmHg 胸片肺泡实性改变加重（1/2肺野）心血管系统：心血管系统：心率增快 心动过速、心肌酶（CPK、GOP及LDH）升高 室性心律失常、/度房室传导阻滞、室颤、心跳停止 临床表现临床表现 肾脏系统：肾脏系统：轻度肾功能障碍，尿量能维持40ml/h 严重时无尿或少尿（176.8mol/L 胃肠道系统：胃肠道系统：腹部胀气，肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气，肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血 临床表现临床表现 凝血系统凝血系统：轻度：血小板计数减少。中度：凝血酶原时间（PT）及凝血酶原激活时间（TT）比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验2h 重度：血小板计数3秒，优球
4、蛋白溶解试验38或90次/min 3.呼吸20次/min或PaCO212.0109/L或0.10 治疗措施治疗措施 治疗MOF的主要措施：1.消除MOF的病因和诱因，治疗原发疾病 2.改善和维持组织充分氧合 3.保护肝、肾功能 4.营养支持及代谢调理 5.合理应用抗生素 6.抗氧化剂、自由基清除剂的应用 7.特异性治疗 一般护理一般护理 1.病史采集以及病情评估：详细询问患者的既往史、用药史以及诊疗效果；了解患者当前的全身情况，如有无缺铁、脱水、感染及排便、营养状况等，对患者做出正确、全面的评估，采取预见性护理措施，以预防多器官功能衰竭的发生。2.建立有效良好的护患关系：使用恰当有效的沟通交流
5、技巧，帮助患者树立信心，克服急躁情绪，与医护人员取得配合。3.卫生护理：（1）环境卫生：保持室内的清洁卫生，保持适当的温、湿度。（2）个人卫生：保持患者口腔、鼻腔以及皮肤卫生；经常为患者清洁口腔，翻身，防止口炎和褥疮发生。呼吸系统功能障碍护理呼吸系统功能障碍护理 1.保持良好的通气,维持足够的气体交换。2.严格无菌操作。3.合理氧疗。循环系统功能障碍的护理循环系统功能障碍的护理 1.加强循环系统基础监测。2.监测中心静脉压及PICCO，以指导治疗。3.重视心肌保护，防止心肌缺氧，确保心肌氧供 需平衡，减轻心脏前后负荷，可有效控制序贯 损害的发生。胃肠功能障碍的护理胃肠功能障碍的护理 常规放置胃
6、管 原因：1.创伤后4872h是发生应激性溃疡的高峰 2.便于观察胃液量、颜色、pH值的变化及出血情 况 3.及时抽吸胃内容物及血液，减少对胃粘膜的刺 激，防止血液凝块被消化，同时避免使用刺激 性药物或食物 4.必要时遵遗嘱给予持续胃肠减压 肾功能障碍的护理肾功能障碍的护理 1.严重呼衰可合并肾衰，早期应注意观察有无夜 尿增多、少尿、面部浮肿情况。2.准确严密记录出入量。3.在危重病人救治过程中常规留置导尿管，监测 尿量。病例介绍 一般资料 患者：孙某某 男性 55岁 主因“间断胸痛5年，再发加重1小时”于2011年2月13日 20:30 以“急性心肌梗死”收入北京大学首钢医院，急诊行“PCI
7、术”置入支架。注：注：PCI 心脏冠状动脉内支架心脏冠状动脉内支架 既往史既往史 10年前诊断为高血压病 10年前行肾结石手术 曾诊断高血脂病 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁ST段抬高性心肌梗死 心律失常-心房纤颤 心功能II级 高血压3级（极高危组）高脂血症 慢性肾功能不全 急性支气管炎 简要病情介绍简要病情介绍 2-14 收入CCU后主诉憋气，呕吐大量胃内容 物近400ml，于0:40憋气加重，咯大量 粉红色泡沫样痰，紧急插管，呼吸机 辅助通气。行床旁IABP植入术，并以 多巴胺泵入升压。2-16 患者尿量减少，并出现腹泻，给予静 脉营养 2-17 患者尿量减少，肌酐进行性增
8、高，出 现肾功能不全，给予血滤管置管，深 静脉置管管，开始血滤。2-22 给予拔除IABP，但体温仍高至39.3 注：注：IABP IABP 主动脉球囊反搏植入术主动脉球囊反搏植入术 简要病情介绍简要病情介绍 2-24 会诊后确诊MODS带气管插管转入ICU病房 继续监护治疗。给予生命体征监测，呼吸 机辅助呼吸，给予肠外营养支持及对症治 疗，同时继续行床旁血滤。诊断考虑：肺部感染、I型呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 急性前壁、下壁ST段抬高性心肌梗死 心源性休克 高血压3级（极高危组）冠状动脉粥样硬化性心脏病 应激性溃疡并消化道出血、肠道菌群 失调 患者CCU治疗期间相关数据变化 尿量（ml)2-1
9、3 200 2-14 300 2-15 400 2-16 400 2-17 950 2-18 1150 2-22 2300 2-23 2000 尿量变化尿量变化0 0500500100010001500150020002000250025002-132-142-152-162-172-182-192-202-212-222-23时间时间尿量（ml）尿量（ml）尿量（ml）尿量（ml）体温变化曲线图体温变化曲线图34343535363637373838393940402-132-142-152-162-172-182-222-23时间时间温度温度体温（）体温（）24h最高体温()2-13 36.
10、2 2-14 37.2 2-15 39 2-16 39.3 2-17 39.2 2-18 38.3 2-22 39.3 2-23 38.4 WBC(4-10 109/L)2-13 11.4 2-14 20.4 2-15 19 2-16 20.2 2-17 9.5 2-18 9.3 2-22 14.8 2-23 16.7 白细胞计数变化白细胞计数变化0 05 510101515202025252-132-142-152-162-172-182-192-202-212-222-23时间时间WBCWBCWBCWBCPLT(100-300 109/L)2-13 288 2-14 254 2-15 18
11、3 2-16 141 2-17 77 2-18 88 2-22 202 2-23 296 血小板计数变化血小板计数变化0 050501001001501502002002502503003003503502-2-13132-2-14142-2-15152-2-16162-2-17172-2-18182-2-22222-2-2323时间时间PLTPLTPLTPLTBUN(1.7-7.5 mmol/l)CRE(20-98 umol/l）2-13 5.25 129 2-14 10.75 188 2-15 15.35 370 2-16 21.67 500 2-17 27.72 582 2-18 23.
12、72 466 2-22 19.9 298 2-23 19.0 331 0510152025302-132-142-152-162-172-182-222-23时间BUN(mmol/l)0100200300400500600700CRE(umol/l)BUNCREAPTT(24-35s)TT(11-14s)2-13 2-14 2-15 2-16 50.4 65.2 2-17 132 120 2-18 39.4 125 2-22 32 69 2-23 34 56 凝血检查凝血检查0 020204040606080801001001201201401402-2-13132-2-14142-2-151
13、52-2-16162-2-17172-2-18182-2-22222-2-2323时间（s）时间（s）APTTAPTTTTTTK(3.5-5.5 mmol/l)2-13 2-14 2-15 2-16 3.96 2-17 3.58 2-18 3.4 2-22 4.53 2-23 4.54 血清钾离子的水平变化血清钾离子的水平变化2 23 34 45 52-132-142-152-162-172-182-222-23时间时间K离子浓度K离子浓度K(mmol/l)K(mmol/l)转入记录转入记录 查体：查体：生命体征：生命体征：T 36.4 P 67次次/分分 BP 201/82 mmHg R 1
14、8次次/分分 （呼吸机辅助呼吸（呼吸机辅助呼吸 SIMV+,Fio2100%）氧饱和度氧饱和度98%神经系统：镇静状态神经系统：镇静状态 双侧瞳孔等大等圆，直径双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,光反灵敏光反灵敏 皮肤系统：四肢轻度水肿，皮肤系统：四肢轻度水肿，骶尾部可见骶尾部可见12cm15cm压红，中间约压红，中间约 7cm9cm皮肤破溃，皮肤破溃，Braden评分评分8。简要病程 2-24 患者病情危重，心肾功能不全，血压不稳 定，置入PICCO导管监测血流动力学参 数，继续呼吸机辅助呼吸及床旁血滤 23：00 患者血压低，高热，考虑感染性休克可 能，更换深静脉置管，留取管尖培养 2-25
15、 行床旁血滤，胸片显示：双肺炎症，心影 增大，补充AB型红细胞悬液400ml 2-26 行床旁血滤，镇静药减量，患者出现躁 动，给予保护性约束；补充AB型红细胞悬 液400ml 简要病程简要病程 2-27 四肢轻度水肿，腹泻好转，给予肠内营养 500ml+肠外营养支持 2-28 行气管切开术，呼吸机方式：SIMV+氧浓度50%，PS 13cm H2O 3-1 呼吸机条件下调，肺水肿明显，继续床旁 血滤腹泻好转，予完全胃肠内营养支持 3-2 四肢水肿较前减轻 3-3 患者神志转清，但呼吸快，达40次/分，给 予相应药物治疗并增加呼吸机支持条件，治疗后呼吸逐渐平稳。简要病程 2-27-3-12 期
16、间病情较前有所好转，呼吸机条件 下降逐步走向脱机程序，尿量增加，但仍需间断床旁血滤维持 3-12 患者神志清醒，精神状态良好，血气提示 呼吸功能好转，给予行脱机实验 3-14 患者血压稳定，尿量增加，肾功能好转，但BUN、Cr呈上升趋势，继续床旁血滤 3-15 床旁血滤治疗 3-17 顺利脱呼吸机，肾功能进一步好转，肌酐 呈缓慢下降趋势，暂不给予床旁血滤 简要病程简要病程 3-19 拔除气管套管，无菌敷料覆盖 3-20 晨起高温，为避免导管相关性感染，拔除动脉、深静脉导管及血滤管 3-21 拔出导管后体温正常，间断夹闭尿管，锻 炼膀胱功能 3-24 转入ICU后，经积极治疗后病情相对平稳，肾功能逐渐好转，呼吸、心率相对平稳，体温正常，感染有所控制，抗生素降档 3-25 转出ICU，转入CCU 患者ICU治疗期间相关数据变化 尿量变化曲线图尿量变化曲线图5005001500150025002500350035004500450055005500650065002/252/262/273/13/53/63/83/93/103/133/163/173/203/213/25时间时间尿量（ml）
