1、化脓性关节炎化脓性关节炎 20182018年年1010月月6 6日日 定 义 人体受到细菌侵入后，由于血源性传播、直接蔓延等原因引起的关节化脓性感染。好发于儿童、老年体弱和慢性关节疾患者，男性居多。多见于5岁以下儿童。好发于髋关节和膝关节，以单侧多见。2 一、病因一、病因 最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85%左右，其次为溶血性链球菌、肺炎球菌、肠道杆菌、铜绿假单胞菌等。二、传播途径 细菌进入关节的途径有：1.血源性传播，身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内。2.临近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内。3.开放性关节损伤发生感染。4.医源性感染，关节手术或关节穿刺发生
2、的感染。三、发病机理 关节结构关节结构 关节面关节面 关节腔关节腔 关节软骨关节软骨 关节囊关节囊 关节结构 1、关节面 指两骨互相接触的面，其表面覆盖一层软骨，称关节软骨。2、关节软骨 附着于骨端关节面上，关节软骨是关节中的缓冲垫，软骨具有弹性，能承受负荷和吸收震荡，可减轻运动时的震荡和冲击。关节结构 3、关节囊 为包绕在关节周围的结缔组织，对关节起固定作用。分为内、外两层：外层：纤维层，限制关节的过度运动。内层：滑膜层，其边缘附着于关 节软骨的周缘，可产生少 量的滑液，起润滑作用 关节结构 4、关节腔 是关节囊滑膜层与关节软骨之间的密闭腔隙，容有少量滑液。关节腔内为负压，对维持关节稳定性起
3、一定作用。三、发病机理 分期 炎症部位 屏障功能 关节液 关节软骨 临床表现 预后 浆液性 渗出期 滑膜浅层 有 稀薄浆液状RBC,WBC 未破坏 关节渗液、肿胀、疼痛 好 浆液 纤维素性渗出期 滑膜、关节 无 粘稠，富含炎症细胞，脓细胞和纤维蛋白 降解 关节粘连、僵硬 差 脓性 渗出期 骨端松质骨 无 浓稠黄色，脓性渗出液 严重破坏 病理性脱臵，关节呈畸形，丧失功能 更差 10 病史常有外伤诱发病史，起病急骤病史常有外伤诱发病史，起病急骤 全身症状寒战、高热、惊厥，甚至谵妄昏迷全身症状寒战、高热、惊厥，甚至谵妄昏迷 局部表现急起疼痛、功能障碍局部表现急起疼痛、功能障碍 浅表者：浅表者：红、肿
4、、热、剧痛，关节半屈曲位红、肿、热、剧痛，关节半屈曲位 深部者：红肿热不明显，关节屈曲外旋外展位深部者：红肿热不明显，关节屈曲外旋外展位 关节腔积液：膝关节最明显，髌上囊隆起，浮关节腔积液：膝关节最明显，髌上囊隆起，浮 髌试验阳性髌试验阳性 四、临床表现四、临床表现 临床表现临床表现 血象白细胞数增高，中性增加血象白细胞数增高，中性增加 血沉（血沉（ESRESR）明显增快）明显增快 关节穿刺液性状分期、镜检染色关节穿刺液性状分期、镜检染色 1 1期（清）、期（清）、2 2期（浊）、期（浊）、3 3期（灰）期（灰）大量脓细胞、成堆革兰氏阳性球菌大量脓细胞、成堆革兰氏阳性球菌 血培养寒战期可为阳性
5、血培养寒战期可为阳性 临床检查临床检查化验检查化验检查 早期关节积液早期关节积液 软组织肿胀（髌上囊）、关节间隙变宽软组织肿胀（髌上囊）、关节间隙变宽 中期软骨破坏、软骨下骨中期软骨破坏、软骨下骨 关节间隙变窄、骨质疏松、骨质破坏关节间隙变窄、骨质疏松、骨质破坏 后期骨质破坏与修复后期骨质破坏与修复 关节间隙狭窄、关节间隙狭窄、病变周围骨硬化、病变周围骨硬化、关节挛缩畸形关节挛缩畸形 纤维性关节僵硬、甚至骨性关节强直纤维性关节僵硬、甚至骨性关节强直 临床检查临床检查X线检查线检查 五、辅助检查 关节穿刺和关节液检查：是确定诊断和选择治疗方法的重要依据。依病变丌同阶段，关节液可为浆液性、粘稠混浊
6、或脓性，若涂片检杳可发现大量白细胞、脓细胞和细菌即可确诊，细菌培养可鉴别菌种以便选择敏感的抗生素。六、治疗原则 16 非手术治疗：早期、足量、联合使用有效抗生素；关节腔穿刺抽液及关节腔内注射抗生素；局部制动 手术治疗：关节切开引流，持续灌洗 七、治疗原则 关节引流：可减少关节腔的压力和破坏，减轻毒血症反应。（1）关节穿刺引流，用生理盐水冲洗，每天1次。（2）关节切开引流术：若关节穿刺丌能控制症状，或关节位置难作穿刺术，应及时基本建设开引流。（3）关节镜灌洗术：创伤小，恢复快。护理 一、术前护理 （1）心理护理：患儿起病急，病情重,家属对疾病及治疗丌了解，易产生恐惧紧张心理，护士应主动关心做好宣
7、教。（2）特殊护理 1）高热护理：观察体征；降温处理。2）配合进行各种化验检查：血常觃、血沉、血培养等。3）局部制动：卧床休息，采用石膏、支架或牵引给予固定制动，减轻疼痛及肌肉痉挛，预防感染扩散。4）用药护理：全身合理使用足量有效抗生素是重要的治疗措施。(3)观察患肢肿胀情况：热痛明显，进行关节腔穿刺，细菌培养，抽出液浑浊甚至转为脓性，准备手术治疗。(4)一般护理 1）皮肤护理 2）饮食护理 3）口腔护理 二、术后护理 （1）密切观察生命体征变化：给予心电监测，氧气吸入，密切观察患者面色，血压，心率和血氧及体温的变化。（2）体位 给予去枕平卧位，抬高患肢20cm，利于血和静脉回流，减轻肿胀。膝
8、后垫一软枕，患肢屈曲10-30度功能位，防感染扩散，减轻肌肉痉挛。（3）关节腔切开引流冲洗的护理：1）观察冲洗的颜色，性质，量。2）保持冲洗引流管路通畅。输液瓶高 于患肢70-80cm，保持负压，引流袋低于患肢50cm。3）保持伤口敷料的清洁，干燥。4）严格无菌操作，避免逆行感染。关节穿刺 膝关节内抽出积液后，注入抗生素，每日一次，至关节液消失、体温正常。关节灌洗 1、观察量、色、质，保持通畅，防逆流 2、保持负压状态 3、引流瓶低于患肢50cm 4、冲洗量每日2000-3000mL，根据冲洗后的引流液的颜色及清亮程度调节 5、细菌培养阴性后停止灌洗，无引流液、体征和局部症状消失后，拔管。（4）肢端血运观察 观察肢端末梢血运、运动及感觉情况。有苍白、发绀、疼痛、麻木等异常及时汇报医生。（5）幵发症的预防 健康教育 一、功能锻炼 （1）急性期，可作患肢骨骼肌的等长收缩运动，防止肌肉萎缩，减轻关节粘连 （2）炎症消退后，关节未明显破坏者可进行关节伸屈、直腿抬高、摆腿等运动。配合使用CPM机被动活动，幅度逐渐增加，防止关节粘连。二、出院指导 1)适当进行户外活动：散步、固定自行车、上下台阶楼梯等。2)加强饮食调节，增强体质。3)积极预防和控制感染。4)定期复查，丌适随诊。
