1、分化型甲状腺癌的诊治进展 濮阳市油田总医院普外科 张旋 甲状腺癌流行病学甲状腺癌流行病学 临床上约510的人群可扪及甲状腺结节，但其中只有很少为甲状腺癌。甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多的是乳头状癌。是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（90），也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因（63）。尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20的患者出现复发和转移。背景一：发病率增高最快的实体癌 The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid
2、tumor.Steven I.Sherman,MD,of The University of Texas M.D.Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）.发病率每年增加发病率每年增加6.2%！（美国数据）！（美国数据）重视：重视：515%的甲状腺结节是癌！的甲状腺结节是癌！美国1989-2008年每年新发病例数 0 0500050001000010000150
3、00150002000020000250002500030000300003500035000400004000019891989 19911991 19931993 19951995 19971997 19991999 20012001 20032003 20052005 20072007年份年份例数例数总数总数女性女性男性男性资料来源：资料来源：A Cancer Journal for Clinicians 在女性恶性肿瘤中上升惊人！近30年发病率和死亡率变化 发病率上升的病理类型构成 甲状腺癌临床概述甲状腺癌临床概述 甲状腺癌是常见的内分泌肿瘤之一，其中绝大多数为分化性甲状腺癌，乳头状癌
4、80%、滤泡状癌10%；髓样癌4%、未分化癌3%、鳞状细胞癌和甲状腺恶性淋巴瘤3%。甲状腺癌 分化性甲状腺癌 髓 样 癌 未 分 化 癌 其他 恶性肿瘤 乳头状癌 滤泡状癌 恶性淋巴瘤 鳞癌等 分化型甲状腺癌的诊断 1、病史和体格检查 分化型甲状腺癌单凭病史和体格检查有时难以确诊,但以下情况应提高警惕:儿童期或男性成年人发现甲状腺单发结节；有颈部放射线照射史和甲状腺癌家族史；甲状腺结节短期内迅速增长，质硬，固定；合并有声音嘶哑；出现质硬，固定的区域性淋巴结肿大；甲状腺手术后结节复发。分化型甲状腺癌的诊断 2、超声检查 超声检查是术前诊断分化型甲状腺癌有效、经济、无创的常规检查方法，它不仅能在一
5、定程度上判定甲状腺结节本身的良恶性，还可以了解颈血管周围淋巴结的肿大情况，在临床诊断工作中已列为首选检查。分化型甲状腺癌的诊断 2、超声检查 当甲状腺结节有如下声像图表现时，应考虑为分化型甲状腺癌的可能:不均匀低回声单发实性结节，纵径大于横径，形态不规则，边界不清楚，无完整包膜；结节有伪足、蟹足样改变或毛刺状外突，或有肿大淋巴结；结节中有砂粒样或粗糙不规则钙化强回声及后方声衰减；结节边缘模糊，出现高速血流，血流信号增加或血流流向紊乱。分化型甲状腺癌的诊断 3、针刺细胞学检查 针刺细胞学检查作为甲状腺结节术前的定性诊断，被认为是最精确可靠的检查方法，已被国 内外普遍接受并已渐成为诊断甲状腺结节的
6、第一线工具。据统计，准确率可达82.3%93.4%，对诊断结节的良恶性及区分恶性结节的病理类型具有重要价值，但对分化好的滤泡样肿瘤，因不能反映包膜的情况，常难区分其良恶性。超声超声3特征：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、特征：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、FNA，以及，以及B超引导下的超引导下的FNA是重要的明确诊断方法是重要的明确诊断方法 分化型甲状腺癌的诊断 4、核素扫描 由于核素扫描在定性和定位方面都含糊，目前在甲状腺肿物术前鉴别诊断的地位已被超声替代，但对判断甲状腺乳头状癌的术后是否有远处转移和转移灶是否有吸碘功能有帮助。同位素扫描：同位素扫描：四种结果；1cm假阴性多，
7、一般不做；囊性可能假阳性，需要超鉴别。分化型甲状腺癌的诊断 5、CT 和磁共振成像检查 CT 和磁共振成像检查可确定肿瘤为囊性、实质性或混合性，对囊壁的厚薄，囊腔密度也能清楚地显示，但上述表现可见于不同组织类型的癌及良性病变，缺乏特征性。分化型甲状腺癌的诊断 6、冰冻切片病理组织学检查 术中冰冻切片病理组织学检查应视为开展甲状腺手术的前提，其诊断准确率可达95%，是很重要的确诊方法和选择术式的依据。分化型甲状腺癌的治疗 外科手术是甲状腺癌主要治疗方法，手术方式的选择各家不一，亦是争论的焦点。部分学者认为甲状腺癌可表现为多中心病灶，仅切除单侧甲状腺可能遗漏其他较小病灶，患侧腺叶切除后有约25%对
8、侧腺体癌复发。因此，主张行甲状腺全切除加颈淋巴结清扫，才能做到根治。分化型甲状腺癌的治疗 随着对甲状腺癌生物特性的进一步研究及手术后的长期随访，认为行甲状腺全切加根治性颈清扫术并不能降低复发，反而增加并发症。本病虽然为多灶性，但术后对侧腺体出现癌者并不多见，为1.5%4.6%，一旦出现，再次手术切除并不影响其生存率，甲状腺全切或近全切与腺叶切除，其远期效果无统计学意义，手术并发症较高。分化型甲状腺癌的治疗 结合我院甲状癌的手术治疗经验（我科自1994年9月2007年12月共收治分化性甲状腺癌110例，）及术后远期疗效的评估，我们认为甲状腺癌手术方式的选择取决于肿瘤浸润范围及病理类型。分化型甲状
9、腺癌的治疗 我们主张：甲状腺癌多为分化较好的乳头状癌，对于一侧甲状腺癌未侵及包膜（腺内型），同侧颈部未扪及肿大的转移淋巴结时，则行一侧腺叶加峡部切除，术后定期随访观察，不必行预防性颈清扫术，待出现淋巴结转移后再行颈清扫术，也可取得较好效果。分化型甲状腺癌的治疗 病变累及对侧腺叶，应作全甲状腺切除术，术中应注意避免喉返神经及甲状旁腺损伤，我们提倡术中常规显露喉返神经。分化型甲状腺癌的治疗 甲状腺癌侵出包膜外（腺外型）或同侧颈部有淋巴结转移，应行颈清扫术。如转移淋巴结侵犯胸锁乳突肌，颈内静脉及广泛颈淋巴结转移，应行传统根治性颈清扫术。颈淋巴结转移较少，局限在包膜内，则行功能性颈清扫术。分化型甲状腺
10、癌的治疗 病灶广泛，累及对侧腺叶并转移到对侧颈淋巴结原则 上不轻易放弃手术治疗，本组12例行全甲状腺切除术加双侧颈清扫术，术后随访415年未见复发与转移。分化型甲状腺癌的治疗 注意事项 强调术中冰冻切片检查，可避免因误诊而再次手术，在无条件做冰冻切片的医院，应行腺叶加峡部切除术，切忌行肿瘤摘除术或局部切除术。甲状腺腺叶切除术显露喉返神经的体会甲状腺腺叶切除术显露喉返神经的体会 喉返神经易损伤的部位：喉返神经易损伤的部位：第一位置是第一位置是喉返神经入喉处喉返神经入喉处，此处的损伤占所此处的损伤占所有喉返神经损伤的有喉返神经损伤的8080%以上以上。从喉返神经与甲状腺从喉返神经与甲状腺下动脉分支
11、交叉处到喉返神经进入喉处的一段是下动脉分支交叉处到喉返神经进入喉处的一段是喉返神经的喉返神经的“危险区危险区”,特别是甲状软骨下角前方特别是甲状软骨下角前方,喉返神经入喉平面处喉返神经入喉平面处。此处有丰富血管此处有丰富血管,行甲行甲状腺切除时状腺切除时,常可撕裂甲状腺下动脉上行分支或网状血管常可撕裂甲状腺下动脉上行分支或网状血管组织组织，尤其尤其，该处有一支环甲支动脉与神经很近该处有一支环甲支动脉与神经很近，动脉损动脉损伤出血在止血过程中伤出血在止血过程中，更容易损伤神经更容易损伤神经。第二位置是第二位置是甲状腺下动脉与喉返神经交叉处甲状腺下动脉与喉返神经交叉处，该处损伤约占该处损伤约占16
12、16%。甲状腺腺叶切除术显露喉返神经的体会甲状腺腺叶切除术显露喉返神经的体会 右侧喉返神经 甲状腺腺叶切除术显露喉返神经的体会甲状腺腺叶切除术显露喉返神经的体会 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术 功 能 性 颈 清 扫 术 改 良 性 颈 清 扫 术 根 治 性 颈 清 扫 术 颈淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术 一、颈清扫术分类 中央区淋巴结清扫术中央区淋巴结清扫术 中央区淋巴结清扫又称为区淋巴结清扫。手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。中央区淋巴结清扫术中央区淋巴结清扫术 手术范围：一般清
13、扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等。甲状腺下极附近肿大的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能受损。功能性颈清扫术功能性颈清扫术 手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种：A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫A，B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部
14、皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于，区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋巴结已超出A，区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。功能性颈清扫术功能性颈清扫术 颈淋巴结分区 颈从的组成及颈袢 改良性颈清扫术：由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多。根治性颈清扫术：由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。甲状腺癌根治术（切口设计）甲状腺癌根治术（切口设计）甲状腺癌根治术（游离皮瓣）甲状腺癌根治
15、术（游离皮瓣）甲状腺癌根治术（清扫甲状腺癌根治术（清扫区）区）甲状腺癌根治术（清扫甲状腺癌根治术（清扫、区）区）甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫区）区）甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）分化型甲状腺癌的治疗 放射治疗 放射治疗是甲状腺癌一种重要的辅助治疗手段，应用于分化型甲状腺癌，主要分外放射和内放射两种。分化型甲状腺癌的治疗 外放射治疗仅适用于以下情况:原发癌肿无法彻底切除有小区癌细胞残留者，术后补充放射治疗可以降低局部复发率，提高生存率；分化型甲状腺癌骨转移因不适合手术治疗，应用外放射治疗可取得一定疗效，并且有明显的止痛效果。分
16、化型甲状腺癌的治疗 内放射治疗即放射性核素治疗，对于分化型甲状腺癌，尤其不能切除的原发灶、残留灶、复发或远处转移灶，均采取术后核素碘治疗。传统上放射性核素131治疗前应停止服用甲状腺素至少45周，提高病灶的摄碘率，增加疗效。分化型甲状腺癌的治疗 内分泌治疗 内分泌治疗是临床上最常用的甲状腺癌患者的辅助治疗手段之一。其治疗目的是:替代:在甲状腺切除术后补充甲状腺素，防止出现术后甲状腺功能低下；通过反馈抑制和降低促甲状腺激素水平，建立不利于残留甲状腺癌细胞复发或转移的环境。分化型甲状腺癌的治疗 研究提示，TSH持续抑制0.05mU/L较之TSH一直保持在5.00mU/L以上有较长的无复发存活期。临床已经治愈的高危患者应考虑将TSH保持在0.10 mU/L0.50 mU/L 510年。
