1、前列腺炎诊断治疗指南前列腺炎诊断治疗指南 2014版更新解读版更新解读 白文俊白文俊 北京大学人民医院泌尿外科北京大学人民医院泌尿外科 北京大学人民医院男性健康研究所北京大学人民医院男性健康研究所 概念和分类 密不可分的统一体 一个不断进化的认识过程 前列腺炎传统分类前列腺炎传统分类 (1978)急性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎（64%）前列腺痛（31%）5%旧的分类体现过去的认识：以旧的分类体现过去的认识：以“细菌感染细菌感染”为核心为核心 美国国立卫生院美国国立卫生院（NIH）分类）分类(1995)I.Acute bacterial prostatitis 急性
2、细菌性前列腺炎 II.Chronic bacterial prostatitis 慢性细菌性前列腺炎 III.Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征 IIIA.Inflammatory 炎症性 IIIB.Noninflammatory 非炎症性 IV.Asymptomatic inflammatory prostatitis 无症状炎症性前列腺炎 新的分类体现今天的认识：以新的分类体现今天的认识：以“疼痛症状疼痛症状”为核心为核心 类型类型 名称名称 特征特征 急性细菌性前列腺炎（急性细菌性前列腺炎（A
3、BP）急性下尿路感染症状和全身急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿症状，菌尿 慢性细菌性前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎（CBP）58%反复发作下尿路感染，细菌反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺定位在前列腺 慢性前列腺炎慢性前列腺炎/慢性骨盆痛综合征慢性骨盆痛综合征（CPPS）90%骨盆区疼痛和不适，各种排骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常，无明尿症状和性功能异常，无明显感染迹象显感染迹象 A 炎症性炎症性CPPS 约约50%EPS/VB3/精液精液中可见多中可见多量的量的WBC B 非炎症性非炎症性CPPS 约约50%EPS/VB3/精液中精液中WBC正正常常 无症状炎症性前列腺炎（无症
4、状炎症性前列腺炎（AIP）活检活检/EPS/VB3/精液精液呈炎呈炎性表现，但无临床症状性表现，但无临床症状 各型前列腺炎的涵义各型前列腺炎的涵义 I型和II型是独立疾病 I型和II型前列腺炎 即急性和慢性细菌性前列腺炎 是定位于前列腺的感染性疾病 病因、病理、临床表现及转归明确 应看作独立的疾病 慢性骨盆疼痛综合征慢性骨盆疼痛综合征(CPPS)即III型前列腺炎，慢性前列腺炎 发病机制、病理生理学改变还不十分清楚 可能是在病原体或（和）某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为一致特征，具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病 III型是临床综合征型是临床综合征
5、推荐使用慢性骨盆疼痛综合征（CPPS）取代“慢性前列腺炎”约50的III型患者中，临床常规使用的检验方法不能发现炎症的证据 炎症性（A）和非炎症性（B）两个亚类 区分亚类的依据从EPS扩大到EPS/精液/VB3的白细胞数量多寡，使这2个亚类并不与CNP和PD分别对等 新分类使治疗策略转向以改善症状为主，且对不同亚类更有针对性 组织学炎症的检出率组织学炎症的检出率 组织学炎症的检出率：良性前列腺增生的穿刺或手术标本中组织学炎症的检出率达 49.5100%前列腺炎症与慢性前列腺炎症状前列腺炎症与慢性前列腺炎症状 在REDUCE研究的5597名患者中 前列腺慢性炎症情况的分布在有或无症状者间相似 慢
6、性炎症（病理学）评分与CPSI评分显著相关，但相关程度很小 Nickel JC,et al.J Urol,178:896-901.从几个层次认识前各型列腺炎 I型型 II型型 IIIa型型 IIIb型型 IV型型 临床症状临床症状 实验室炎症实验室炎症证据证据 病原体病原体 组织学炎症组织学炎症证据证据？病因和发病机制病因和发病机制 III型：慢性前列腺炎型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征慢性骨盆疼痛综合征 病原体感染 排尿功能失调 精神心理因素 神经内分泌因素 免疫反应异常 氧化应激学说 盆底相关疾病因素 病因病因 疼痛疼痛 反应（机制）反应（机制）I型和型和II型：病原体型：病原体国外国
7、外 最常见的病原体最常见的病原体 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌6580 绿脓杆菌、塞拉氏菌、克雷伯氏菌、产气绿脓杆菌、塞拉氏菌、克雷伯氏菌、产气肠道菌肠道菌1015 Campbells Urology Campbells Urology,9th ed I型和型和II型：病原体型：病原体国内国内 I型：病原体主要为大肠埃希菌，其次为金型：病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等假单胞菌属等 II型：病原体主要为葡萄球菌属，其次为型：病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠
8、球菌属等 前列腺炎诊断治疗指南2011 IIIa型：病原体型：病原体 a型前列腺炎型前列腺炎 常规细菌检查未能分离出病原体常规细菌检查未能分离出病原体 局部原核生物局部原核生物DNA检出率可高达检出率可高达77%可能与厌氧菌及细菌变异为可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关型有关 也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等 前列腺炎诊断治疗指南2011 诊诊 断断 推荐按照推荐按照NIH分型诊断前列腺炎分型诊断前列腺炎 诊断原则：诊断原则：I型型 主要依靠病史、体检和血、尿的细菌培养结果 禁忌前列腺按摩 抗
9、生素治疗前，进行中段尿培养或血培养 经36小时规范处理，患者病情未改善 经直肠B超等检查，明确有无前列腺脓肿 诊断原则：诊断原则：II型和型和III型型 必需项目必需项目 病史病史 体格检查（包括直肠指诊）体格检查（包括直肠指诊）尿常规检查尿常规检查 前列腺按摩液常规检查前列腺按摩液常规检查 诊断原则：诊断原则：II型和型和III型型 推荐项目推荐项目 NIH-CPSI 下尿路病原体定位检查：“四杯法”或下尿路病原体定位检查：“四杯法”或“两杯法”“两杯法”诊断原则：诊断原则：II型和型和III型型 可选择项目可选择项目 实验室检查实验室检查 精液常规及病原体培养精液常规及病原体培养 尿细胞学
10、尿细胞学 PSA 器械检查器械检查 尿流率尿流率 侵入性尿动力学检查侵入性尿动力学检查 尿道膀胱镜尿道膀胱镜 可选择项目可选择项目 影像学检查影像学检查 经腹或经直肠经腹或经直肠B超（包括残超（包括残余尿测定）余尿测定）CT或或MRI 前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检 四杯法与两杯法的比较四杯法与两杯法的比较 两杯法与四杯法相符性强（96）前列腺按摩液未取出时，两杯法可代替 VB3 WBC=4 预示EPS WBC=10 EPS白细胞的多少与症状的严重程度不相关 III型：鉴别诊断型：鉴别诊断 症状性诊断和排除性诊断 应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断 患者经治疗后症状无缓解，应根
11、据具体情况，选择进一步的检查，除外上述疾病 NIH（国立卫生研究院）慢性前列腺炎症状评分（CPSI）-疼痛或不适 1、在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不适 是 否 a.肛门与阴囊间 1 0 b.睾丸 1 0 c.阴茎头 1 0 d.腰骶部、膀胱区 1 0 2、上一周是否经历过 是 否 a.排尿时疼痛或烧灼感 1 0 b.射精时或其后感到 疼痛或不适 1 0 3、上一周，上述部位疼痛或不适的频度 0 从不 1偶尔 2 有时 3 经常 4 多数时候 5 总是 4、您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？0 1 2 3 4 5 无痛 6 7 8 9 10 最痛 诊断诊断 NIH慢性前列腺炎症
12、状评分（CPSI）-排尿 5、上一周里排尿不净的感觉频度 0 从不 1 少于的次数 2 少于的次数 3 大约半数 4 半数以上 5 几乎总有 6、上一周中，排尿后不到小时又有排尿的感觉的频度 0 从没有 1 次中不到次 2 不足半数 3 大约半数 4 多于半数 5 几乎总是 诊断诊断 NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI）-症状的影响和生活质量 7、上述症状是否影响你日常生活 0 无影响 1 仅有一点 2 有一些 3 很多 9、如不治疗就这样过以后的生活，你怎么想?0 非常满意 1 满意 2 基本满意 3 满意与不满意差不多各半 4 基本上不满意 5 不满意 6 非常不满意 8、你是否总在考虑
13、着你的症状 0 没有 1 仅有一点 2 有些时侯 3 不时地在想 诊断诊断 诊断诊断 慢性前列腺炎症状评分(NIHCPSI)有9项:疼痛不适-4项 排尿症状-2项 症状影响-2项 生活质量-1项 总 分:9项共 043分。其中疼痛不适与排尿症状为 6项031分 NIH-CPSI 评判标准 轻度：疼痛不适+排尿9 中度：10 疼痛不适+排尿18 重度：19 疼痛不适+排尿31 慢性前列腺炎的诊断 实验室诊断 Meares-Stamey四杯试验金标准 VB1 VB2 EPS*VB3 *EPS:Expressed prostatic secretion 治治 疗疗 前列腺炎应采取综合及前列腺炎应采取
14、综合及个体化个体化治疗治疗 治疗原则：治疗原则：I型型 主要是广谱抗生素、对症和支持治疗 伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液 伴前列腺脓肿者可采取外科引流 治疗原则：治疗原则：II型型 治疗以口服抗生素为主 选择敏感药物，疗程46周 阶段性疗效评价，疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素 改善排尿症状和疼痛 推荐-受体阻滞剂 可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药等 治疗原则：治疗原则：III型型 慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗 慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量 慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善
15、为主 治疗原则：治疗原则：III型型 IIIA型 试用口服抗生素24周，根据疗效反馈决定是否继续 推荐使用-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛 可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等 IIIB型 推荐-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等 治疗原则：治疗原则：IV型型 一般无需治疗 如患者合并血清PSA升高或不育症等，应注意鉴别诊断并进行相应治疗 I型：抗生素型：抗生素 抗生素治疗是必要而紧迫的抗生素治疗是必要而紧迫的 推荐推荐开始时经静脉应用抗生素，如：广谱青霉素、开始时经静脉应用抗生素，如：广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等三代头孢菌素、氨基糖甙类或
16、氟喹诺酮等 待患者的发热等症状改善后，待患者的发热等症状改善后，推荐推荐使用口服药物使用口服药物（如氟喹诺酮）疗程至少（如氟喹诺酮）疗程至少4周周 症状较轻的患者也应口服抗生素症状较轻的患者也应口服抗生素24周周 前列腺炎诊断治疗指南2011 II型：抗生素型：抗生素 选择口服抗生素选择口服抗生素 细菌培养结果细菌培养结果 药物穿透前列腺的能力药物穿透前列腺的能力 推荐推荐可供选择的抗生素有氟喹诺酮类（如环丙沙可供选择的抗生素有氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星、星、左氧氟沙星、洛美沙星、美满霉素洛美沙星、美满霉素和莫西沙和莫西沙星等）、四环素类和磺胺类等药物星等）、四环素类和磺胺类等药物 疗程为疗程为46周，阶段性疗效评价周，阶段性疗效评价 疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素 前列腺炎诊断治疗指南2011 III型：抗生素型：抗生素 A型型 推荐推荐先口服氟喹诺酮等抗生素先口服氟喹诺酮等抗生素24周，然后根周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗 只在患者的临床症状确有减轻时，才建议继续只在患者的临床症状确有减轻时，
