1、XX年慢性病防治核心知晓率调查问卷 XX省麻风病防治核心知识知晓率调查问卷 问卷编号： 国标码：调查地点：省市 县（市、区） 镇（街道）村 调查对象：城市居民 农村居民 高中生 初中生 密切接触者您好。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的认识，以此来改进工作。本次调查不记名，我们会对您的答复保密。希望您的答复是您个人的真实认识程度，调查结束后我还可以为您提供健康问题的咨询，希望您能够支持我们的工作，谢谢。 一、根本信息 a 1、性别：男 女 a 2、年龄 岁 a 3、民族 a 4、文化程度：文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上a 5、职业： 效劳人员 农民 工人 专业技术人
2、员 商贸人员 学生 公务员及干部 其他 a 6、您通过哪些途径得到麻风病核心知识（可多项选择）：宣传活动 电视 播送 报刊 书籍 家人、朋友或同事 医生咨询宣传材料网络 学校讲座 11其他 12未接触过麻风核心知识 二、麻风病防治核心知识问题（请在您认为正确的答案上打“） b 1、麻风病能否治好。早期能 能不能 不知道b 2、为什么有人会得麻风病呢。 家人遗传传染的其他不知道b 3、接触麻风病人后是否得麻风病。少数人得 多数人得 不会不知道b 4、下面哪个可能是麻风的早期病症。皮肤斑疹关节疼其他不知道b 5、疑心得了麻风，到哪个科看病。内科 皮肤科其他科不知道b 6、如何预防麻风病的畸残。早诊早治手术无方法不知道b 7、麻风病的治疗要收费吗。 自费 报销局部 不收费不知道调查员签字： 调查组负责人签字： 督导员签字： 调查日期： 年 月 日 第4页 共4页
