1、广东医学院附属医院儿科广东医学院附属医院儿科 儿科病史采集及体格检查儿科病史采集及体格检查 儿科病史特点儿科病史特点 一、小儿病史一般由家人代诉 二、一般项目 姓名 地址 年龄 病史陈述者 性别 可靠程度 家长姓名 入院日期 儿科病史特点儿科病史特点 三、主诉 1患儿就诊的最主要症状、原因及时间 4能反映出第一诊断 2数个主诉，按重点先后排列 3不超过15个字 儿科病史特点儿科病史特点 四、现病史 1主要症状：先后描写 5病后一般情况 2次要症状或伴随症状 3与鉴别有关的阴性症状 4诊疗经过 儿科病史特点儿科病史特点 五、个人史 包括 喂养史 发育史 出生史 儿科病史特点儿科病史特点 六、既往
2、史 包括 以往疾病 预防接种史 七、家族史 体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：一、争取小儿合作 二、查体体位可随意 三、注意保护性医疗 体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：一般病人：先问后治疗 重病人：重点问，重点查，先治疗，再补充 危重病人：边问边查边抢救 四、询问病史与治疗安排 体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：体重、身高（长）、头围、前囟、腹部皮下脂肪、坐高、上下部量 五、一般测量 体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：先查：心肺、R、P、BP、肝脾 六、查体顺序 再查：皮肤、淋巴结、骨骼、神 经系统 后查：口腔、咽喉 体格检查注意点及特点：体格检查注意
3、点及特点：1 胸壁薄：轻叩、直接叩 七、心肺查体特点 2 呼吸、心率：随年龄而变化MPG 3 BP公式：收缩压：年龄X2+80 舒张压：收缩压的2/3 年龄年龄 呼吸呼吸 脉搏脉搏 呼吸呼吸：脉搏：脉搏 新生儿新生儿 1岁岁 2-3岁岁 47岁岁 814岁岁 4045 3040 2530 2025 1820 120140 110130 100120 80100 7090 1：3 1：34 1：34 1：4 1：4 各年龄小儿呼吸，脉搏（次数各年龄小儿呼吸，脉搏（次数/分）分）体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：4 心界 七、心肺查体特点 岁以
4、下只叩左右界MPG a.心左界于左侧第四肋间 乳头线外（内）cm b.右心界接近右胸骨线或胸骨旁线 岁以上按内科叩诊 年龄年龄 各年龄小儿各年龄小儿心界心界 左界左界 右界右界 1岁岁 25岁岁 512岁岁 12岁岁 左乳上或乳线内左乳上或乳线内0.51cm 左乳线外左乳线外12cm 左乳线外左乳线外1cm 左乳线内左乳线内0.51cm 沿右胸骨旁线沿右胸骨旁线 右胸骨旁线与右胸骨线之间右胸骨旁线与右胸骨线之间 接近右胸骨线接近右胸骨线 右胸骨线右胸骨线 体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：小儿心率快 七、心肺查体特点 受干扰大 心尖区第一音
5、第二音 杂音听诊部位（胸骨左缘）体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：婴儿肝脏可在肋下cm 岁后不再触及 八、肝脾 体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：新生儿特殊神经反射：觅食反射 握持反射 拥抱反射 吸吮反射 九、神经系统 体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：阳性体征 头几个月肌紧张：克氏征（）布氏征（）岁内双侧巴氏征（）九、神经系统 体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：某些生理反射引不出 九、神经系统 新生儿 腹壁反射（）提睾反射（）书 写 病 历 顺 序书 写 病 历 顺 序 一般项目 主诉 现病史 个人史 既往史（不写系统回顾）家族史 书 写 病 历 顺 序书 写 病 历 顺 序 查体（与成人相同，按顺序写）辅查 摘要 10 诊断 11 诊断依据 12 诊疗计划 13 签名 新 生 儿 病 历新 生 儿 病 历 主诉 现病史 出生史 生后一般情况 此次发病情况 预防接种史 家族史：重点母孕期情况 查体：加上特殊的神经反射
