1、我院医保智能网审中常见的我院医保智能网审中常见的 用药相关问题用药相关问题 药学部 医保主要限定规则医保主要限定规则 一、限定适应症(条件)用药 二、重复用药 三、二线药品审核 四、限定人群、性别 五、限定医疗机构等级 六、限定用量 *注：违规数据主要来源为2018年9月医保智能网审 一、限定适应症（条件用药）一、限定适应症（条件用药）药品名称药品名称 规则内涵规则内涵 说明说明 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 限重症感染 加酶抑制剂，应谨慎使用。注射用亚胺培南西司他丁钠盐 限重症感染；其他抗菌素无效的感染 特殊使用级抗菌药物，应严格控制使用。注射用甲钴胺 限维生素B12
2、缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者 说明书适应症为：周围神经病。因缺乏维生素 B12引起的巨红细胞性贫血。一、限定适应症（条件用药）一、限定适应症（条件用药）药品名称药品名称 规则内涵规则内涵 说明说明 注射用泮托拉唑钠、奥美拉唑钠、埃索美拉唑 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 根据应激性溃疡防治专家建议（2015版）要求首选口服。注射剂用于消化性溃疡出血，应激状态时并发的急性胃黏膜损害，预防重症疾病应激状态以及胃手术后引起的上消化道出血等，全麻或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎。注射用丙氨酰谷氨酰胺 限有禁食
3、医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定 适用于需要补充谷氨酰胺患者的肠外营养，包括处于分解代谢和高代谢状况的患者。短期禁食一般不需要使用。盐酸氨溴索注射液 限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者 一、限定适应症（条件用药）一、限定适应症（条件用药）药品名称药品名称 规则内涵规则内涵 说明说明 醒脑静注射液 限二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者 中成药注射剂，用于气血逆乱，脑脉瘀阻所致中风昏迷，偏瘫口喎；外伤头痛，神志昏迷；酒毒攻心，头痛呕恶，昏迷抽搐。脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤，急性酒精中毒见上述症候者。依达拉奉注射液 限急性脑梗死患者在发作24小时内
4、开始使用并持续不超过14天 用于改善急性脑梗塞所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍。一次30mg，每日2次，30分钟内滴完，一个疗程为14天以内。小牛血清去蛋白注射液 限脑血管病；脑外伤；脊髓损伤 辅助用药，应严格适应症使用 一、限定适应症（条件用药）一、限定适应症（条件用药）药品名称药品名称 规则内涵规则内涵 说明说明 注射用生长抑素 限胰腺手术；食道或胃静脉出血 说明书适应症为：严重急性食道静脉曲张出血，重急性胃或十二指肠溃疡出血，或并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎，胰、胆和肠瘘的辅助治疗，胰腺术后并发症的预防和治疗，糖尿病酮症酸中毒的辅助治疗。门冬胰岛素30注射液 限型糖尿病患者；其
5、他短效胰岛素和口服药难以控制的型糖尿病患者 用于治疗糖尿病。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗。盐酸格拉司琼注射液 限放化疗且吞咽困难患者 用于放射治疗、细胞毒类药物化疗引起的恶心和呕吐。一、限定适应症（条件用药）一、限定适应症（条件用药）药品名称药品名称 规则内涵规则内涵 说明说明 肠内营养乳剂 限有营养风险和不能进食的重症患者 可作为全部营养来源或营养补充剂提供给无法正常进食的病人，尤其是不能耐受大容量喂养或需要高能量的病人。注射用醋酸奥曲肽 限胰腺手术；食道或胃静脉出血 抗生长激素类药 前列地尔注射液 限有四肢溃疡
6、体征或静息性疼痛症状的慢性动脉闭塞症 前列地尔注射液说明书适应症为：1、治疗慢性动脉闭塞症(血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等)引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。2、脏器移植术后抗栓治疗，用以抑制移植后血管内的血栓形成。3、动脉导管依赖性先天性心脏病，用以缓解低氧血症，保持导管血流以等待时机手术治疗。4、用于慢性肝炎的辅助治疗。一、限定适应症（条件用药）一、限定适应症（条件用药）药品名称药品名称 规则内涵规则内涵 说明说明 复方氨基酸注射液（3AA支链氨基酸针）限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据 说明书适应症为各种原因引起的肝性脑病、重症肝炎
7、以及肝硬化、慢性活动性肝炎。亦可用于肝胆外科手术前后。盐酸坦洛新缓释胶囊 限男性，或输尿管结石，或膀胱颈梗阻 说明书主要用于因前列腺增生所致的排尿障碍等症状，如尿频，夜尿增多、排尿困难等。阿法骨化醇软胶囊 限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 阿法骨化醇软胶囊的适应症：1、改善慢性肾功能不全、甲状旁腺功能低下和抗维生素D佝偻病、骨软化症患者因维生素D代谢异常的症状，如：低钙血症、抽搐、骨疼及骨损害。2、骨质疏松症。一、限定适应症（条件用药）一、限定适应症（条件用药）药品名称药品名称 规则内涵规则内涵 说明说明 银杏叶提取物注射液 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性
8、期患者 银杏叶提取物注射液，主要用于脑部、周围血流循环障碍。辅助用药，应严格合理使用。硫辛酸注射液 限有明确痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者 医保要求明确诊断。盐酸替罗非班氯化钠注射液 限急性冠脉综合征的介入治疗 一、限定适应症（条件用药）一、限定适应症（条件用药）药品名称药品名称 规则内涵规则内涵 说明说明 注射用门冬氨酸鸟氨酸 限肝功能衰竭 治疗因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的高血氨症，特别适用于因肝脏疾患引起的中枢神经系统症状的解除及肝昏迷的抢救。注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 限肝硬化及妊娠期内的肝内胆汁淤积 该药说明书适应症为：肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积，妊娠期肝内胆汁淤积
9、。重组人粒细胞剌激因子注射液 限放化疗后的骨髓抑制 一、限定适应症（条件用药）一、限定适应症（条件用药）药品名称药品名称 规则内涵规则内涵 说明说明 注射用帕米膦酸二钠 限癌症骨转移 重组人促红素注射液 限肾性贫血 肾功能不全所致贫血，包括透析及非透析病人。外科围手术期的红细胞动员。治疗非骨髓恶性肿瘤应用化疗引起的贫血。不用于治疗肿瘤病人由其它因素（如：铁或叶酸盐缺乏、溶血或胃肠道出血）引起的贫血。注射用还原型谷胱甘肽钠 限药物性肝损伤或肝功能衰竭 保肝药，用于肝病治疗和预防放化疗所致的肝损伤。一、限定适应症（条件用药）一、限定适应症（条件用药）药品名称药品名称 规则内涵规则内涵 说明说明 注
10、射用重组人干扰素a-2b 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月 用于治疗某些病毒性疾病，如急慢性病毒性肝炎、带状疱疹、尖锐湿疣。用于治疗某些肿瘤,如毛细胞性白血病、慢性髓细胞性白血病、多发性骨髓瘤、非何杰金氏淋巴瘤、恶性黑色素瘤、肾细胞癌、喉乳头状瘤、卡波氏肉瘤、卵巢癌、基底细胞癌、膀胱癌等。恩替卡韦胶囊 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据 说明书适用于病毒复制活跃，血清丙氪酸氨基转氨酶(ALT)持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。阿德福韦酯片 限有活动性乙型肝炎
11、的明确诊断及检验证据 适用于治疗有乙型肝炎病毒活动复制证据，并伴有血清氨基酸转移酶(ALT或AST)持续升高或肝脏组织学活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。二、重复用药二、重复用药 序号序号 药品名称药品名称 规则内涵规则内涵 说明说明 1 萘哌地尔片 重复用药 均属于a1受体阻断剂，联用欠合理。盐酸坦洛新缓释胶囊 2 雷贝拉唑钠肠溶片 重复用药 均属于PPI 奥美拉唑肠溶胶囊 3 维生素C注射液 重复用药 4 碳酸氢钠片 重复用药 不属于重复用药 铝碳酸镁咀嚼片 5 苯磺酸左旋氨氯地平片 重复用药 尼群地平片 三、二线药品审核 药品名称药品名称 规则内涵规则内涵 说明说明 盐酸左布
12、比卡因注射液 限布比卡因不能耐受的患者使用 地氯雷他定干混悬剂 全身用抗组胺药物二线用药，无一线药物使用记录 注射用多索茶碱 平喘药物二线用药，无一线药物使用记录 硫酸氢氯吡格雷片 急性期使用不超过12个月；非急性期使用需有阿司匹林不能耐受的证据 四、限定人群、性别四、限定人群、性别 药品名称药品名称 规则内涵规则内涵 说明说明 多糖铁复合物胶囊 限妊娠期妇女 盐酸西替利嗪口服溶液 限儿童 说明书用法为：口服，成人或12岁以上儿童,每次10ml(10mg),一天一次.或遵医嘱。五、限定医疗机构等级五、限定医疗机构等级 药品名称药品名称 规则内涵规则内涵 说明说明 银杏叶提取物注射液 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性期患者 主要违规原因为限定条件用药 醒脑静注射液 限二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者 六、限定用量 药品名称药品名称 规则内涵规则内涵 说明说明 制草乌 中药饮片超规定用药量 制川乌 中药饮片超规定用药量 制白附子 中药饮片超规定用药量
