1、教学查教学查房房（908908床床陈陈雪芹雪芹）海安中海安中医医院九院九区区：田：田华华 20152015-1212-1111 病历资料病历资料 现现病史：病史：908908床，床，陈陈雪芹，女，雪芹，女，8383岁岁，患者因“胸，患者因“胸闷闷伴胸痛伴胸痛3 3天”入院。天”入院。体格体格检查检查：T:36.8T:36.8，P:90P:90次次/分，分，R:18R:18次次/分，分，BPBP：130/90 mmHg130/90 mmHg。入院入院时时：患者患者神智：患者患者神智清清，心前，心前区憋闷区憋闷伴灼痛感，伴灼痛感，NRSNRS评评分分2 2分，怠倦分，怠倦懒懒言，胃言，胃纳减纳减少
2、，二便少，二便调调，睡眠欠安。舌，睡眠欠安。舌质质暗暗红红，少苔，脉，少苔，脉细数细数。既既往史：冠往史：冠状动状动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病史八年病史八年 高血高血压压史十年史十年 有左乳有左乳肿块肿块切除手切除手术术史史 阳性体征阳性体征 心心电图电图示：示：1212月月7 7日日窦窦性心律；性心律；P P-R R间间期期达达高高值值，T T波改波改变变 实验实验室室检查检查：甘油三甘油三酯酯:2.98mmol/L:2.98mmol/L 肌肌钙钙蛋白：蛋白：1212月月7 7日日0.16ug/L0.16ug/L 心心脏脏彩超：左心房比例增大；左室舒彩超：左心房比例增大；左室舒张张功
3、能功能减减退；主退；主动动脉瓣退脉瓣退变变 诊断诊断 中中医诊断医诊断：胸痹：胸痹气阴两虚气阴两虚、心血瘀阻、心血瘀阻证证 西西医诊断医诊断：冠：冠状动状动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病病 心功能心功能级级 高血高血压压病病2 2级级 （高危）高危）治疗经过治疗经过 麝香保心丸益麝香保心丸益气气助助阳阳，山硝酸，山硝酸异异山梨山梨酯扩酯扩冠脉，莫沙比利促冠脉，莫沙比利促进肠进肠胃蠕胃蠕动动，铝碳铝碳酸酸镁镁，泮托拉，泮托拉唑钠唑钠抑酸抑酸护护胃，左卡尼汀胃，左卡尼汀营养营养心肌，改善心肌心肌，改善心肌代代谢谢，血栓通活血化瘀，必要，血栓通活血化瘀，必要时时硝酸甘油舌下含服，低分子肝素及硝酸
4、甘油舌下含服，低分子肝素及氯氯吡吡格雷抗凝。格雷抗凝。治疗经过治疗经过 1212月月0707日日1414：2727，患者胸痛，患者胸痛，NRSNRS评评4 4分，分，汇报医汇报医生，遵生，遵医嘱医嘱予硝酸予硝酸甘油甘油0.5mg0.5mg舌下含服，舌下含服，1414：4040胸痛胸痛缓缓解解NRSNRS评评2 2分。分。1212月月0909日日0202：4747患者主患者主诉诉胸胸闷闷不适，不适，汇报医汇报医生遵生遵医嘱医嘱予生理予生理盐盐水水100100ML+ML+泮多拉泮多拉唑钠唑钠60mg60mg静静滴，滴，查查床床边边心心电图电图，心肌酶，心肌酶谱谱，肌，肌钙钙蛋白蛋白0.710.71
5、ug/L;02ug/L;02时时5959分，患者分，患者诉诉胸痛，胸痛，NRSNRS评评5 5分，分，测测血血压压180/90mmHg,180/90mmHg,汇汇报医报医生，遵生，遵医嘱医嘱予尼群地平予尼群地平10mg10mg口服，口服，0404时时0000分患者胸分患者胸闷闷不适不适较较前前缓缓解，解，NRSNRS评评2 2分，分，测测血血压压130/70mmHg130/70mmHg。1212月月1010日日01:2201:22分患者胸痛，分患者胸痛，NRSNRS评评4 4分，分，测测血血压压170/80mmHg170/80mmHg，汇汇报医报医生生,查查肌肌钙钙蛋白蛋白0.98ug/L0.
6、98ug/L遵遵医嘱医嘱予硝酸甘油予硝酸甘油8.3ml/h8.3ml/h泵泵入，入，0303时时2222分分测测血血压压140/70mmHg140/70mmHg，脉搏，脉搏7878次次/分，呼吸分，呼吸1919次次/分，患者胸痛好分，患者胸痛好转转，NRSNRS评评2 2分。分。护理评估护理评估 1212月月7 7日日 现现病史：患者因“胸病史：患者因“胸闷闷伴胸痛伴胸痛3 3天天 既既往史：冠往史：冠状动状动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病史八年病史八年 高血高血压压史十年史十年 有左乳有左乳肿块肿块切除手切除手术术史史 过过敏史：无敏史：无 家族史：无家族史：无 心理心理状态状态：紧张紧
7、张 对对疾病的疾病的认识认识：不了解：不了解 家庭家庭关关系：夫妻和睦、育有系：夫妻和睦、育有1 1个个女女儿经济状况儿经济状况：农农村合作村合作医疗医疗 BradenBraden评评分分2323分分 BarthelBarthel评评分分9090分分 坠坠床跌倒危床跌倒危险险危危险险因子因子评评分分1 1分分 1212月月1010日日 BarthelBarthel评评分分6565分分 护理诊断护理诊断 胸闷胸痛胸闷胸痛-与气阴两虚，心血瘀阻有关与气阴两虚，心血瘀阻有关 1P 不寐不寐-与胸闷胸痛，担心病情有关与胸闷胸痛，担心病情有关 2P 焦虑焦虑-与病情反复发作，担心预后有关与病情反复发作，
8、担心预后有关 3P 知识缺乏知识缺乏-与缺乏疾病的相关知识有关与缺乏疾病的相关知识有关 4P 护理措施护理措施 1212月月0707日日 1P:1P:胸胸闷闷胸胸痛痛-胸闷胸痛胸闷胸痛-与气阴两虚，心血瘀阻有关与气阴两虚，心血瘀阻有关 预期目标：患者住院期间疼痛减轻或消失预期目标：患者住院期间疼痛减轻或消失 1I:1I:1 1、指指导导患者患者绝对卧绝对卧床休息床休息 2 2、观观察患者胸痛的程度疼痛性察患者胸痛的程度疼痛性质质 3 3、给给予予3L/min3L/min鼻鼻导导管管给氧给氧 4 4、严严格控制格控制补补液速度，液速度，4040滴滴/min/min 5 5、遵、遵医嘱医嘱予予硝酸
9、甘油硝酸甘油0.5mg0.5mg舌下含服，舌下含服，观观察用察用药药效果。效果。6 6、减减少或避免少或避免诱诱因因 ：指：指导导患者保持大便通患者保持大便通畅畅，大便勿努，大便勿努责责，晨空，晨空腹腹饮饮蜂蜂 蜜水蜜水200200毫升毫升 7 7、饮饮食食护护理：理：给给予患者予患者进进食益食益气养气养心、活血化瘀的食物，瑰花茶心、活血化瘀的食物，瑰花茶、百合、百合莲莲子粥，子粥，黄黄芪粥，禁食甘肥油芪粥，禁食甘肥油腻腻、辛辣刺激之品，多事粗、辛辣刺激之品，多事粗纤维纤维食物如芹菜，食物如芹菜，青青菜之菜之类类，控制食，控制食盐盐的入量，每天小于的入量，每天小于6g6g。8 8、遵、遵医嘱医
10、嘱予穴位予穴位贴贴敷：取心敷：取心俞俞、膈、膈俞俞以宁心安神以宁心安神 1O 1O：1212月月1010日患者胸日患者胸闷闷胸痛胸痛较较前前缓缓解解 护理措施护理措施 1212月月0909日日 2P:2P:不寐不寐-与胸闷胸痛，心神不宁有关与胸闷胸痛，心神不宁有关 （预期目标：患者住院期间预期目标：患者住院期间胸痛缓胸痛缓解，睡觉安稳解，睡觉安稳 2I:12I:1、保持病室安静，注意保暖。保持病室安静，注意保暖。2 2、睡前用热水泡脚，睡前勿饮食咖啡浓茶，按摩、睡前用热水泡脚，睡前勿饮食咖啡浓茶，按摩每天睡前用每天睡前用温温水泡水泡脚，脚，并并用手心按摩脚心，以用手心按摩脚心，以达达到心到心肾
11、肾相交，促相交，促进进睡眠睡眠。3 3、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。扰。4 4、遵医嘱予艾司唑仑、遵医嘱予艾司唑仑1#1#口服。口服。1212月月1111日日2O2O患者每日睡眠患者每日睡眠6 6到到7 7个个小小时时。护理措施护理措施 1212月月7 7日日 3P:3P:焦虑焦虑-与胸痛反复发作，担心预后有关与胸痛反复发作，担心预后有关 预期目标：患者预期目标：患者3 3天内焦虑情绪减轻。天内焦虑情绪减轻。3 3I:1.I:1.安慰患者，向患者安慰患者，向患者讲讲解焦解焦虑虑、紧张紧张等情志等情志异异常常对
12、对本病的影本病的影响响，尽尽量使患者保持平和的心量使患者保持平和的心态态。2.2.和患者家和患者家属沟属沟通交通交谈谈，让让家家属属了解患者的心理了解患者的心理状态状态，开开解和陪伴患解和陪伴患者，者，让让患者感受家庭患者感受家庭亲亲情的情的温温暖，暖，从从而而缓缓解焦解焦虑紧张虑紧张的情的情绪绪。3.3.指指导导患者每天听患者每天听轻轻柔音柔音乐乐 ，放松自己。，放松自己。4.4.向患者介向患者介绍绍康康复复出院的同出院的同种种疾病的患者，鼓疾病的患者，鼓励励其其树树立立战胜战胜疾病的信疾病的信心。心。3 3O O ：1212月月9 9日患者焦日患者焦虑减轻虑减轻。护理措施护理措施 1212
13、月月7 7日日 4P:4P:知识缺乏知识缺乏-与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关 4I:4I:1.1.向患者向患者讲讲解胸痹心痛病的相解胸痹心痛病的相关关知知识识，包括，包括发发病症病症状状、诱诱发发因素、因素、应应急急处处理等，理等，并请并请患者患者复复述一次。述一次。2.2.向患者向患者讲讲解口服解口服药药物以及物以及静静脉用脉用药药的作用、副作用以及的作用、副作用以及注意事注意事项项，每天，每天询问询问患者的服患者的服药药情情况况，及，及时时解答患者的疑解答患者的疑问问 4O:124O:12月月1111日患者能了解本病的相日患者能了解本病的相关关知知识识，按，按时时服服药药。患
14、者目前生命体征平稳，胸闷胸痛不显，无焦虑，夜间睡眠良好。床边查体床边查体 刘老师：下面我们到病人床边进行查体。陈奶奶你好，今天我们在进行一个个案查房，目的是检查责任护士对你基础护理措施实施情况以及你对健康知识掌握的情况，有什么不舒服的要跟我讲。查体顺序：洗手，测体温，测血压，听心脏的5个听诊区及肺部，查舌苔脉象，查看周身皮肤，取体温表，洗手。刘老师总结：“T:36.5 BP130/80mmHg。舌暗红，少苔，脉细数。患者能掌握本病的相关知识，知道吸氧的注意事项，能正确服药，知道饮食注意事项。陈奶奶你现在有什么问题需要我帮你解决的吗？”陈奶奶“没有”。讨论讨论 刘刘老老师师：针对针对田田华写华写
15、的的护护理理计划计划及我的及我的查查体，大家提出意体，大家提出意见见。杨静杨静：书写过书写过于于笼统笼统不不够够全面全面细细致。致。缪缪晶：缺少中晶：缺少中医医方面的理方面的理论论知知识识。张张琳：肌琳：肌钙钙蛋白的蛋白的数值数值要体要体现连续现连续波波动动性性 康康晖晖：饮饮食指食指导没导没有具体有具体细细致致 刘刘老老师师：护护理理诊断诊断的提出缺少的提出缺少条条理性，文件理性，文件书写书写欠缺欠缺规规范。范。知识链接知识链接-定义定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义：冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能
16、性改变塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。知识链接知识链接-冠心病二级预防一般指的是冠心病二级预防一般指的是A B C D E A 一般指长期服用阿司匹林一般指长期服用阿司匹林(Aspirin)(Aspirin)和血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂 ，(A(ACEI)CEI)。前者具有抗血小板凝集作用，可。前者具有抗血小板凝集作用，可减减少冠脉少冠脉内内血栓形成；后者可血栓形成；后者可改善心改善心脏脏功能，功能，减减少心少心脏脏重塑、重塑、变变形，形，对对合合并并有高血有高血压压、心功能不、心功能不全者更有全者更有帮帮助助 B 应用应用 肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂(Betablocker)(Betablocker)和控制血压和控制血压(Blood Pres(Blood Pressure)sure)。目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用。目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用
