1、恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理 曝剂妮镜网爪糙尤蹲僧驻蚜阉宦画柳拯循拽菇碘知群孕噪滩死叛吸魔劲召化疗毒性消化道化疗毒性消化道 肿瘤内科治疗的手段肿瘤内科治疗的手段 细胞毒药物治疗细胞毒药物治疗化疗化疗 根治性化疗、姑息化疗；根治性化疗、姑息化疗；辅助化疗、新辅助化疗；辅助化疗、新辅助化疗；全身（系统）化疗、局部化疗全身（系统）化疗、局部化疗 分子靶向治疗分子靶向治疗 内分泌治疗内分泌治疗 生物治疗生物治疗 中医中药治疗中医中药治疗 最佳支持治疗最佳支持治疗 氓川捂括搅谆插驼砰廖栏官晾浚瓢窄蚊戎俄桶据蚜蕉粒国呢翘贩醒缮酒谋化疗毒性消化道化疗毒性消化道 肿瘤内科治疗主
2、要适应症肿瘤内科治疗主要适应症 血液淋巴系统肿瘤血液淋巴系统肿瘤 生殖系统生殖系统 儿童肿瘤儿童肿瘤 乳腺癌乳腺癌 大肠癌大肠癌 胃癌胃癌 胰腺癌胰腺癌 肺癌肺癌 食道癌食道癌 妇科肿瘤妇科肿瘤 鼻咽癌鼻咽癌 前列腺癌前列腺癌 其他其他 莉赔窗厘焙撮栗捍勇馅闪平纺诬肪悬掂瘴随渊烹平酒氧荷毗撒纽挤逆篱其化疗毒性消化道化疗毒性消化道 细胞毒药物的毒性防治细胞毒药物的毒性防治 颅慑珠寞零柴细贞篷跨项镜掉短贡书桂讯为瘴阅捧燕害讳吩快哲稳迁去蘸化疗毒性消化道化疗毒性消化道 M M期：有丝分裂期：有丝分裂 S S期：期：DNADNA合成期合成期 细胞生命周期细胞生命周期 G G2 2 期：期：DNADNA
3、合成后期合成后期 G G0 0 期期 细胞分化细胞分化 G G1 1 期：期：DNADNA合成前期合成前期 奔腮冷笔怎亚煌刻痊缎赚渴源吕鸟域梁以部芍绥认盅净杯挛胰祸园俺衡乍化疗毒性消化道化疗毒性消化道 化疗药物的分类 细胞周期非特异性药物：细胞周期非特异性药物：抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素蒽环类（阿霉素、表阿霉素）蒽环类（阿霉素、表阿霉素）丝裂霉素丝裂霉素 博来霉素博来霉素 烷化剂烷化剂环磷酰胺、异环磷酰胺、氮芥环磷酰胺、异环磷酰胺、氮芥 亚硝脲类亚硝脲类Me-CCNU、BCNU 杂类杂类铂类、氮烯米胺铂类、氮烯米胺 胞帧阮考纶蟹聂闷冶荒颗注佐肾妓件姓谩坡实捅肮趣溃僳建涝售柱班肺注化疗毒性消化道化
4、疗毒性消化道 化疗药物的分类 细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物 M期：长春花碱类、喜树碱类、鬼臼毒素期：长春花碱类、喜树碱类、鬼臼毒素 S期：期：吉西他宾、吉西他宾、5-Fu、MTX G1期：左旋门冬酰胺酶、肾上腺皮质激素期：左旋门冬酰胺酶、肾上腺皮质激素 G2期：博莱霉素期：博莱霉素 碱龙牢严魔啥炬历袍膏炊枪羽壁浸惫服株忍却橡屏允憾纽嫡航鸳拱舱炼笛化疗毒性消化道化疗毒性消化道 细胞毒药物治疗常见副作用细胞毒药物治疗常见副作用 口腔粘膜炎口腔粘膜炎 恶心呕吐恶心呕吐 腹泻腹泻 肝功能损害肝功能损害 膀胱炎膀胱炎 不育不育 肌痛肌痛 神经病变神经病变 脱发脱发 肺纤维化肺纤维化 心脏毒性心脏
5、毒性 局部局部 肾功能损害肾功能损害 骨髓抑制骨髓抑制 静脉炎静脉炎 手足综合症手足综合症 蹦蹦诬建阿痈识绞庆臣彝绑掺潘昆握胎加荔迈抬欧肋愧汹州雕手景俭臭墅化疗毒性消化道化疗毒性消化道 AIM OF COMBINATION THERAPY Different mechanisms of action Compatible side effects Different mechanisms of resistance 有效性有效性 安全性安全性 豪刨侦卞讲脐澡虑乱申超鲤挎斗谱酗控拽错场欠机惑哨缩乐刽耶糟覆呻堕化疗毒性消化道化疗毒性消化道 恶性肿瘤化疗的策略恶性肿瘤化疗的策略 单药有效（单药有效（
6、10以以上）或能增效上）或能增效 联合用药（联合用药（23药药）联合不同作用机制联合不同作用机制、不同作用靶点的、不同作用靶点的药物药物 药物之间无交叉耐药物之间无交叉耐药药 联合方案药物毒性作联合方案药物毒性作用靶器官不同用靶器官不同 合适的剂量，个体化合适的剂量，个体化用药用药 根据药物的作用机制根据药物的作用机制和药理特点确定使用和药理特点确定使用顺序顺序 用药后严密观察用药后严密观察 适当的预防措施适当的预防措施 正确处理正确处理 垮坷掀晦淋格淹判丛胚斗切甜登酋娟逞普镁呀辱第刷妓朵畅合犬掉腮跪灿化疗毒性消化道化疗毒性消化道 消化道毒性消化道毒性 荷辖轧半谭逼袋唁赔呼泻抛匀蕾条茬特礁埂虐
7、思劲链北蝉涝劝烃映课乔愁化疗毒性消化道化疗毒性消化道 呕吐分级呕吐分级 4级：呕吐频繁需静脉营养或出现脱水级：呕吐频繁需静脉营养或出现脱水 3级：级：24h发作呕吐发作呕吐6次以上或需静脉补液次以上或需静脉补液 2级：级：24小时发作呕吐小时发作呕吐26次次 1级：级：24小时发作呕吐小时发作呕吐1次次 方搜茸醚胆酚匝点糠旗醚涤勇兢颧羌吩旬难仆吏坑装衬册沉一竭矾晒甘渊化疗毒性消化道化疗毒性消化道 CINV发生解剖学及病理生理机制 小脑小脑 GABA，CB 前庭系统前庭系统 孤束核孤束核 5-HT3,D2,M,H1,NK1,CB 边缘系统边缘系统,高层中枢高层中枢 GABA，CB 胃，小肠胃，小
8、肠 H+,M,D2,H1,5-HT3,CB,CB2,NK1 血液血液（细胞毒药物、阿片类）（细胞毒药物、阿片类）内脏刺激内脏刺激（细胞毒药物（细胞毒药物放疗放疗阿片类）阿片类）感觉感觉（视觉、疼痛、嗅觉）（视觉、疼痛、嗅觉）焦虑、记忆、焦虑、记忆、预期、恐惧预期、恐惧 悯铰恕夫栓控簇柒狐左指瘤副致蛹果捉报彦甩枚赎隅曝蛆锥慢锤律缎憋酌化疗毒性消化道化疗毒性消化道 CINV相关神经递质及受体相关神经递质及受体*Gamma-aminobutyric acid.Diemunsch P,Grlot L Drugs 2000;60:533546.Grunberg SM,Hesketh PJ N Engl
9、J Med 1993;329:17901796.Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.Serotonin Acetylcholine Histamine Endorphins Dopamine Substance P GABA*Emetic Reflex 焉入盼矣圾伶寝八让矽弧摹鸽惹撇稗购痔佃豹程钟拍薯棱余拨愁再晴宜蜘化疗毒性消化道化疗毒性消化道 预期性呕吐预期性呕吐 Anticipatory 急性呕吐急性呕吐 Acute 迟发性呕吐迟发性呕吐 Delayed 化疗化疗 24 hours 突破
10、性呕吐突破性呕吐 难治性呕吐难治性呕吐 具有中高度催吐反应的化疗引起具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续的恶心呕吐反应至少持续3天天 CINV类型 蚤镁陶捡歼绎秉骂奠最涣遣冬庞督管皿乳勇瘩郡角饭销甸颧陋献方底伴耍化疗毒性消化道化疗毒性消化道 CINV主要药物的发展历史主要药物的发展历史 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s Phenothiazines:第一个被证实有效的药物第一个被证实有效的药物 证实高剂量胃复安增加疗效证实高剂量胃复安增加疗效 证实联合糖皮质激素疗效更佳证实联合糖皮质激素疗效更佳 第一个第一个5HT3RA的临床研究的临床研究 1st 5H
11、T3RAs开始广泛应用于临床开始广泛应用于临床 2nd 5HT3RA批准应用于临床批准应用于临床 NK1受体拮抗剂批准应用于临床受体拮抗剂批准应用于临床 炼桨踞臻水霉妆昨截榔税放长亲赣掩娇作咱撬扬拷扔渠级谷炯胶产尘陈漂化疗毒性消化道化疗毒性消化道 止吐药物分类止吐药物分类 5-羟色胺拮抗剂：第一代、第二代羟色胺拮抗剂：第一代、第二代 NK1 R拮抗剂：口服、静脉拮抗剂：口服、静脉 多巴胺拮抗剂多巴胺拮抗剂 吩噻嗪类吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等异丙嗪、氯丙嗪等)苯丁酮类苯丁酮类(氟哌啶醇氟哌啶醇)甲氧氯普胺甲氧氯普胺 俭赃福奏柞起悟显仑湖蝗攻奏喳呕就环版洒霞挂郎托貌队倚痴殷审讼矗朵化疗毒性消化道化
12、疗毒性消化道 止吐药物分类止吐药物分类 皮质激素皮质激素 苯二氮卓类苯二氮卓类(劳拉西泮劳拉西泮)：皮质机制：皮质机制 大麻酚类大麻酚类(屈大麻酚屈大麻酚,大麻隆大麻隆)抗阻胺药：止吐和对抗多巴胺受体拮抗抗阻胺药：止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂的张力障碍作用剂的张力障碍作用 草药：姜、薄荷草药：姜、薄荷 迁朴谣沼悬伍绊嘉告息礼垮凯村辜反锯艳整辑强爽熄翌拼幻汞绘祟跺沾佳化疗毒性消化道化疗毒性消化道 皮质激素的止吐作用机制皮质激素的止吐作用机制 不详不详 中枢：可能通过影响脑内前列腺素的活中枢：可能通过影响脑内前列腺素的活动、调节血脑屏障、抑制皮质向呕吐中动、调节血脑屏障、抑制皮质向呕吐中枢发放冲动枢
13、发放冲动 外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放5-羟色胺或干扰胃肠道羟色胺或干扰胃肠道5-HT3受体的功能受体的功能 险澜洲殴肋廓逗战汉叮绊殖廓脂凶放安蕉手吟剩种统巧羽眠被狞堑域倘嘛化疗毒性消化道化疗毒性消化道 5-HT3RA的作用机制的作用机制 迷走神经迷走神经 化疗化疗 茫滁浙舍婪君仪麓难果囱藉寺墒数父片炽蹿冒鸽轨砸幢吾静断望嗣蛔泊笆化疗毒性消化道化疗毒性消化道 常用常用5-HT3R拮抗剂的药代学拮抗剂的药代学 名称 消除半衰期 与5-HT3R亲和力pKi（-Ki）主要代谢途径 第一代 昂丹司琼 3-4h 8.39 CYP3A4 多拉司琼 7.3h 7.6 CY
14、P2D6 托烷司琼 8h/CYP2D6 格拉司琼 9h 8.91 CYP3A 雷莫司琼 6h/第二代 帕洛诺司琼 40h 10.45 CYP2D6 鲍梨艰傣哀慰河挟雇她桑敞凯版槛逮响雾疵隐鞘丢颓税飘截模小笨静兔仟化疗毒性消化道化疗毒性消化道 CINV治疗策略的发展治疗策略的发展 Monotherapy(a 5-HT3 RA)Dual Therapy(plus dexamethasone)Triple Therapy(plus dexamethasone and a NK1 receptor antagonist)more 骤盘牺斌肉莱尹烬榴钒切苗族想班勾薛谍业乐刺组熔顶琢汪飞盘弘漫阜银化疗毒性
15、消化道化疗毒性消化道 CINV治疗策略的发展治疗策略的发展 Monotherapy(a 5-HT3 RA)Dual Therapy(plus dexamethasone)Triple Therapy(plus dexamethasone and a NK1 receptor antagonist)more 脸倦崖档纶鲍泥的孺修章扒胚抬吻倔圈救郝杠寡磷壳召施刻脸砖氟翰师楼化疗毒性消化道化疗毒性消化道 CINV治疗策略的发展治疗策略的发展 Monotherapy(a 5-HT3 RA)Dual Therapy(plus dexamethasone)Triple Therapy(plus dexam
16、ethasone and NK1 receptor antagonist)more 拱奶笺垂疟廊运艾酞窟滨燎埠咕尝直财降晕机撰蘸现峰债略熟傲酮郡蚂堆化疗毒性消化道化疗毒性消化道 CINV治疗策略的发展治疗策略的发展 Monotherapy(a 5-HT3 RA)Dual Therapy(plus dexamethasone)Triple Therapy(plus dexamethasone and NK1 receptor antagonist)more 贩狙措付惺琐直尚逞岿派母魁渺垂帽杖灿粪拳苑偷椽空敏怔蓝珠态淡既翟化疗毒性消化道化疗毒性消化道 呕吐控制的原则呕吐控制的原则 目标：预防恶心呕吐的发生 中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续4天。需要采取措施使患者度过整个危险期 口服和静脉给予止吐药物疗效相当 放化疗前用药 考虑止吐药的毒性 选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗的催吐性、既往止吐的体验、患者的因素 关键词：预防，全程控制，个体化关键词：预防，全程控制，个体化 中衷穿既愿熬私祷蛆嫉荚武两楔磐研闯嘿碉屡怯卑皋橙嘴琶出骨头挫憾疑化疗毒性消化道化疗毒性消化道 CINV处理步骤处理步
