1、 病例讨论病例讨论 带教老师：史燕妹带教老师：史燕妹 组组 员：吕得梅员：吕得梅 丁湫瑾丁湫瑾 庄琳庄琳 患者基本信息患者基本信息：姓名姓名:周继平周继平 出生地：云南省丽江市出生地：云南省丽江市 性别性别:男男 职业：汽车修理工职业：汽车修理工 年龄年龄:36岁岁 入院时间：入院时间：2016-11-02 民族民族:土族土族 记录时间：记录时间：2016-11-02 婚姻婚姻:已婚已婚 病史陈述者：患者本人病史陈述者：患者本人 现病史：患者自诉1月来无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性疼痛，进食后疼痛加重，可耐受。无 反酸、嗳气，无腹泻、黑便，无恶心、呕吐，无发热。在外院治疗，给予“铝镁加混悬
2、液及埃索美拉 唑”口服，疼痛可暂时缓解，但进食后再次发作。为进一步诊治收入我院。病程中精神、睡眠可，饮食 差，大小便正常，体重无明显变化。主诉主诉：腹痛：腹痛1010年余，加重年余，加重2 2月。月。现病史：患者自诉1月来无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性疼痛，进食后疼痛加重，可耐受。无 反酸、嗳气，无腹泻、黑便，无恶心、呕吐，无发热。在外院治疗，给予“铝镁加混悬液及埃索美拉 唑”口服，疼痛可暂时缓解，但进食后再次发作。为进一步诊治收入我院。病程中精神、睡眠可，饮食 差，大小便正常，体重无明显变化。现病史现病史：患者患者10余年前无明显诱因反复出现余年前无明显诱因反复出现左上腹持续性隐痛左上腹
3、持续性隐痛，向后向后背放射背放射，疼痛与饮食及体位无关，疼痛与饮食及体位无关，伴恶心、呕吐伴恶心、呕吐，呕吐物量，呕吐物量少，为非喷射样、非咖啡样胃内容物，少，为非喷射样、非咖啡样胃内容物，伴腹泻伴腹泻，量少，量少，3-4次次/天，黄色水样便，天，黄色水样便，有泡沫有泡沫，无粘血便，腹泻后腹痛稍有缓解，无粘血便，腹泻后腹痛稍有缓解，无腹胀、反酸无腹胀、反酸、呃逆、呃逆，无畏寒、发热，反复于外院就诊考虑，无畏寒、发热，反复于外院就诊考虑为为“急性复发性胰腺炎急性复发性胰腺炎”每次予以治疗后（具体不详），症状”每次予以治疗后（具体不详），症状缓解，缓解，10年间年间已已发作发作20余次，近余次，近
4、2月以来，上述症状再次发月以来，上述症状再次发作，于攀钢总医院就诊查腹部作，于攀钢总医院就诊查腹部CT示：示：1、急性胰腺炎，伴胰、急性胰腺炎，伴胰腺周围渗出。腺周围渗出。2、考虑肝硬化、脾大。、考虑肝硬化、脾大。3、贲门胃底静脉及脾、贲门胃底静脉及脾门区静脉曲张，曲张静脉达胃黏膜门区静脉曲张，曲张静脉达胃黏膜,给予对症治疗（具体不给予对症治疗（具体不详），为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“腹痛查因”收入详），为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“腹痛查因”收入我科。发病以来，患者精神好，食欲好，小便正常，大便如我科。发病以来，患者精神好，食欲好，小便正常，大便如上述，近期体重未见明显下降。上述，近期
5、体重未见明显下降。既往史：既往史：高高甘油三脂血甘油三脂血症症6年年，规律服用，规律服用非诺贝特降脂药，非诺贝特降脂药，2型糖尿病型糖尿病8月月，平时规，平时规律应用达美康控制血糖。否认高血压、心律应用达美康控制血糖。否认高血压、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史。无外伤史。无输血史。否认药物过敏史，对芒果过敏。预防接种史不详。个人史个人史:生于云南省丽江市，久居本地，否认疫区、生于云南省丽江市，久居本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认化学性物质、放射区、低碘区居住史，否认化学性物
6、质、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，无无吸烟史，吸烟史，有饮酒史，饮酒有饮酒史，饮酒10年，年，间断间断饮酒，饮酒，最大量最大量250g，已戒，已戒10年。年。否认冶游史。否认冶游史。体格检查体格检查：T:36.5，P:93次次/分，分，R:19次次/分，分，BP:139/79mmHg。腹部平坦，对称，。腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹无腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹部柔软，部柔软，左上腹轻压痛左上腹轻压痛、无反跳痛，未触及、无反跳痛，未触及异常肿块。肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴异常肿块。肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性。胆
7、囊未触及，性。胆囊未触及，Murphy氏征阴性。腹部叩氏征阴性。腹部叩诊：肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区诊：肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，5次次/分。未闻及血管杂音。分。未闻及血管杂音。患者其余体格检查患者其余体格检查 未及明显异常。未及明显异常。辅助检查：辅助检查：2016-09-05攀钢集团总医院腹部攀钢集团总医院腹部CT示：示：1、急性胰腺炎，伴胰腺周围渗出。、急性胰腺炎，伴胰腺周围渗出。2、考虑肝硬化、脾大。考虑肝硬化、脾大。3、贲门胃底静脉及脾门、贲门胃底静脉及脾门区静脉曲张，曲张静脉达胃黏膜。区静脉
8、曲张，曲张静脉达胃黏膜。2016-11-01我院我院门诊门诊血细胞分析血细胞分析示：白细胞示：白细胞3.83*109/L，血红蛋白，血红蛋白158g/L，血小板血小板181*109/L。思考：思考：根据患者的病史、临表及查体，根据患者的病史、临表及查体，应给患者行那些相关辅助检查？应给患者行那些相关辅助检查？入院后完善相关辅助检查：入院后完善相关辅助检查：血细胞分析：白细胞血细胞分析：白细胞 3.35 109/L；红细胞；红细胞 4.99 1012/L；血红蛋白；血红蛋白 142g/L；血小板；血小板 163109/L。生化：甘油三脂生化：甘油三脂 6.85mm/L；葡萄糖；葡萄糖 12.67
9、mmol/L。馒头餐（馒头餐（0、1、2小时）：小时）：14.18mmol/L、18.23mmol/L、22.03mmol/L。糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：9.4%，果糖胺：，果糖胺：351umol/L。入院后完善相关辅助检查：入院后完善相关辅助检查：肝功、凝血功能、甲功、肿瘤标志物、肝功、凝血功能、甲功、肿瘤标志物、肝炎全套、二便常规、肝炎全套、二便常规、ANA谱、磷脂综谱、磷脂综合征相关抗体、免球蛋白、合征相关抗体、免球蛋白、ANCA等未等未见明显异常。见明显异常。肝胆脾胰双肾肝胆脾胰双肾+膀胱前列腺膀胱前列腺(经腹经腹)+门静脉：门静脉：1、脂肪肝声像。、脂肪肝声像。2、副脾声像、副脾声
10、像。3、胆、肝外胆管显示段、胰、脾、双肾、膀胱、胆、肝外胆管显示段、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常声像。前列腺未见明显异常声像。4、门静脉血流通畅，显示段未见明、门静脉血流通畅，显示段未见明显异常声像。显异常声像。门静脉、下腔静脉、肝动静脉门静脉、下腔静脉、肝动静脉CT螺旋平扫螺旋平扫+增强：增强：1、中度脂肪肝。2、多考虑胰腺头颈部慢性炎症；脾静脉远端未见显影，多考虑胰腺炎症所致闭塞，区域性门脉高压，侧枝循环形成。3、脾脏增大。4、胆囊未见明显异常。5、门静脉、肝动静脉、下腔静脉CTA未见明显异常。肝胆胰脾平扫肝胆胰脾平扫+胆胰管水成像：胆胰管水成像：1、胰腺胰尾萎缩并局部筋膜增厚水
11、肿胰腺胰尾萎缩并局部筋膜增厚水肿，考，考虑胰腺炎后改变。虑胰腺炎后改变。2、胰尾后方脾静脉形态细、显示不清，脾胰尾后方脾静脉形态细、显示不清，脾门部及网膜区多发曲张血管影，胃底静脉曲门部及网膜区多发曲张血管影，胃底静脉曲张。张。3、脂肪肝；肝右前叶上段小囊肿。、脂肪肝；肝右前叶上段小囊肿。4、脾稍大。、脾稍大。初步诊断初步诊断：？：？区域性门脉高压症区域性门脉高压症 定义：定义：称为“左侧门脉高压”、“局限性门脉高压”称为“左侧门脉高压”、“局限性门脉高压”等，占肝外型门脉高压症的等，占肝外型门脉高压症的5。但却是唯一可治愈的门。但却是唯一可治愈的门脉高压症。常为多种原因引起的脉高压症。常为多
12、种原因引起的单纯性脾静脉梗阻单纯性脾静脉梗阻，致门，致门静脉脾胃区压力增高超过正常。据病因可分为静脉脾胃区压力增高超过正常。据病因可分为胰源性、脾胰源性、脾源性、腹膜后源性源性、腹膜后源性三类，其中以三类，其中以胰源性最为常见胰源性最为常见（72.386.7%）。它除了可引起脾脏淤血肿大外。还可）。它除了可引起脾脏淤血肿大外。还可形成孤立性胃底静脉曲张，而门静脉、肠系膜静脉及食道形成孤立性胃底静脉曲张，而门静脉、肠系膜静脉及食道静脉则较少受影响静脉则较少受影响。肝肝 内内 型型 门脉高压症门脉高压症 肝肝 前前 型型 肝肝 后后 型型 肝外门静脉血栓形成 先天性畸形 外在压迫（转移癌、胰腺炎）
13、布加综合征 缩窄性心包炎 严重右心衰 窦性:肝炎后肝硬化。窦后性：肝窦阻塞综合征 窦前性：血吸虫性肝硬化 胰源性门脉高压症（胰源性门脉高压症（pancreatic portal hypertension，PPH）是一类因是一类因胰腺疾病胰腺疾病导致门静脉系统的导致门静脉系统的属支（主要是属支（主要是脾静脉脾静脉）梗阻、血液回）梗阻、血液回流障碍而引起的区域性门脉系统压力流障碍而引起的区域性门脉系统压力升高。升高。病因：胰腺疾病（病因：胰腺疾病（80-90%）急性胰腺炎急性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 胰腺肿瘤胰腺肿瘤 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 胰腺脓肿胰腺脓肿 病因：非胰腺疾病（约病因：非胰腺
14、疾病（约10%）创伤创伤 淋巴瘤、肉瘤淋巴瘤、肉瘤 胃溃疡胃溃疡 腹膜后纤维化腹膜后纤维化 脾动脉瘤脾动脉瘤 骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 肾肿瘤肾肿瘤 门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉两个主要属支门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉两个主要属支汇合形成，门静脉循环实质上可分为“汇合形成，门静脉循环实质上可分为“内脏大内脏大循环系循环系”(肠系膜区，即右区肠系膜区，即右区)和“和“内脏小循环内脏小循环系系”(脾胃区，即左区脾胃区，即左区)。脾动脉携带的血液为门。脾动脉携带的血液为门静脉总血流的静脉总血流的20左右，通过左右，通过脾静脉、胃网膜脾静脉、胃网膜左静脉、胃短静脉左静脉、胃短静脉回流至门静脉，其中
15、脾静脉回流至门静脉，其中脾静脉是回流主要通道。胃网膜左静脉和胃短静脉是是回流主要通道。胃网膜左静脉和胃短静脉是脾静脉的分支，前者收集胃左侧前后壁静脉血，脾静脉的分支，前者收集胃左侧前后壁静脉血，后者收集胃底前后壁静脉血。后者收集胃底前后壁静脉血。解剖基础：解剖基础：解剖基础：解剖基础：胃左静脉尚有一逆行分支分布在胃底部。故脾静脉回流胃左静脉尚有一逆行分支分布在胃底部。故脾静脉回流受阻就可累及脾胃区，致局限性高压状态。受阻就可累及脾胃区，致局限性高压状态。发病机制：发病机制：胃底静脉曲张胃底静脉曲张 脾静脉阻塞脾静脉阻塞 门脉系统分支血管门脉系统分支血管(脾静脉脾静脉)阻塞阻塞 胰腺疾病胰腺疾病
16、 区域性门脉高压区域性门脉高压 脾脏淤血、脾大脾脏淤血、脾大 脾脏血液回流障碍脾脏血液回流障碍 脾功能亢进脾功能亢进 发病机制：发病机制：脾静脉压力增高脾静脉压力增高 胃网膜左静脉 胃短静脉 胃底静脉侧枝开放(孤立性胃底静脉曲张)胃体底 静脉血 胃左静脉 脾静脉 门门 脉脉 系系 统统 粘膜下深静脉 腔静脉 交通支开放 食管粘膜下深静脉丛(食管下段静脉曲张)脾静脉阻塞脾静脉阻塞 胰腺病变等胰腺病变等 形成机制：形成机制：胰腺病变胰腺病变 孤立性胃底静脉曲张孤立性胃底静脉曲张 食道下段静脉曲张（少部分）食道下段静脉曲张（少部分）脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进 肝功能正常，无肝硬化肝功能正常，无肝硬化 临床表现：临床表现：诊断：诊断：1、有呕血、黑便等消化道出血史。、有呕血、黑便等消化道出血史。2、明确的原发性病变（胰腺病变、脾脏病变、明确的原发性病变（胰腺病变、脾脏病变、腹膜后肿瘤）腹膜后肿瘤）3、伴或不伴有消化道出血的胃底食管下段静脉、伴或不伴有消化道出血的胃底食管下段静脉曲张。曲张。4、明显的脾功能亢进。、明显的脾功能亢进。5、有门脉高压的临床症状（主要是出血），而、有门脉高压的临
