1、偏瘫性肩痛偏瘫性肩痛 王彪王彪 肩关节的解剖 肩关节是由肩胛骨的关节盂与肱骨头组成，肩关节是由肩胛骨的关节盂与肱骨头组成，故又叫肩肱关节。因为肱骨头较大，呈球形故又叫肩肱关节。因为肱骨头较大，呈球形，关节盂浅而小，仅包绕肱骨头的，关节盂浅而小，仅包绕肱骨头的1/31/3，关节，关节囊薄而松弛，是全身大关节中结构最不稳固囊薄而松弛，是全身大关节中结构最不稳固的关节。最常见的是向肩关节的前下脱位，的关节。最常见的是向肩关节的前下脱位，因为肩关节的上方有肩峰、喙突及连于其间因为肩关节的上方有肩峰、喙突及连于其间的喙肩韧带，可以防止肱骨头向上脱位。肩的喙肩韧带，可以防止肱骨头向上脱位。肩关节的前、后、
2、上部都有肌肉、肌腱与关节关节的前、后、上部都有肌肉、肌腱与关节囊纤维层愈合，增强了其牢固性。而只有关囊纤维层愈合，增强了其牢固性。而只有关节囊的前下部没有肌肉、肌腱的增强，这是节囊的前下部没有肌肉、肌腱的增强，这是肩关节的一个薄弱区。肩关节的一个薄弱区。偏瘫性肩痛的定义 指肩关节被动活动范围结束时的锐指肩关节被动活动范围结束时的锐痛，整个活动范围内出现的剧痛，痛，整个活动范围内出现的剧痛，接触后出现的难以忍受的疼痛。偏接触后出现的难以忍受的疼痛。偏瘫性肩痛是偏瘫成年患者最常见的瘫性肩痛是偏瘫成年患者最常见的并发症之一，国外报道偏瘫性肩痛并发症之一，国外报道偏瘫性肩痛的发生率为的发生率为16%1
3、6%-72%72%，国内报道偏，国内报道偏瘫性肩痛的发生率为瘫性肩痛的发生率为5%5%-84%84%。偏瘫性肩痛的原因 从解剖学的观点来看，肩关节可在盂肱关节、肩从解剖学的观点来看，肩关节可在盂肱关节、肩峰下关节、肩锁关节、胸锁关节，以及肩胛骨与峰下关节、肩锁关节、胸锁关节，以及肩胛骨与胸壁的连接上产生功能效应。肩关节在发挥平稳胸壁的连接上产生功能效应。肩关节在发挥平稳功能，上述肩部功能的各个部分都要正常运行，功能，上述肩部功能的各个部分都要正常运行，其完整性取决于肌肉和韧带的张力。中枢性偏瘫其完整性取决于肌肉和韧带的张力。中枢性偏瘫的软瘫期：肌张力降低；痉挛期：肌张力增高。的软瘫期：肌张力降
4、低；痉挛期：肌张力增高。肩关节由于缺乏正常的保护性随意肌肉活动和反肩关节由于缺乏正常的保护性随意肌肉活动和反射性肌肉活动，而易于受到损伤产生偏瘫性肩痛射性肌肉活动，而易于受到损伤产生偏瘫性肩痛。目前，国内外有关偏瘫性肩痛的研究颇多，但。目前，国内外有关偏瘫性肩痛的研究颇多，但就其原因来说法不一。一般认为，偏瘫性肩痛是就其原因来说法不一。一般认为，偏瘫性肩痛是由于多种原因引起的，主要原因有如下几种。由于多种原因引起的，主要原因有如下几种。偏瘫性肩痛原因分类 （一）、患侧肩部的处置不当（一）、患侧肩部的处置不当 （二）、肌张力异常（二）、肌张力异常 （三）、肩关节半脱位（三）、肩关节半脱位 （四）
5、、关节囊挛缩（四）、关节囊挛缩 （五）、肩（五）、肩-手综合征（又叫反射性交手综合征（又叫反射性交感神经营养障碍）感神经营养障碍）（六）、丘脑综合征（六）、丘脑综合征 （七）、臂丛损伤（七）、臂丛损伤 （一）、患侧肩部的处置不当 患侧肩部不细心的处置是引起多种疼痛的原因，如肱二头肌长患侧肩部不细心的处置是引起多种疼痛的原因，如肱二头肌长头腱鞘炎、肩袖肌腱和喙肱韧带的损伤、冈上肌肌腱的损伤、头腱鞘炎、肩袖肌腱和喙肱韧带的损伤、冈上肌肌腱的损伤、肩峰下滑囊炎和关节囊炎。偏瘫侧上肢在进行锻炼、姿势治疗肩峰下滑囊炎和关节囊炎。偏瘫侧上肢在进行锻炼、姿势治疗或搬动患者时，若忽视肩胛骨向前旋转（即前伸运动
6、）和肱骨或搬动患者时，若忽视肩胛骨向前旋转（即前伸运动）和肱骨外旋，可导致关节囊、滑囊或肌腱受压损伤，而损伤可引起肩外旋，可导致关节囊、滑囊或肌腱受压损伤，而损伤可引起肩部疼痛。肩袖损伤的诱因除盂肱关节半脱位、肩袖老年性变化部疼痛。肩袖损伤的诱因除盂肱关节半脱位、肩袖老年性变化外，据认为是由于上臂被动外展而没有外旋。因此，偏瘫患者外，据认为是由于上臂被动外展而没有外旋。因此，偏瘫患者在进行患侧肩部治疗和日常生活活动时，因处置不当可导致肩在进行患侧肩部治疗和日常生活活动时，因处置不当可导致肩关节及其周围结构的扭伤而发生肩痛。关节及其周围结构的扭伤而发生肩痛。（二）、肌张力异常 肌张力降低、肌肉松
7、弛，由于缺少肌肉的支撑，手臂肌张力降低、肌肉松弛，由于缺少肌肉的支撑，手臂的重量过度牵拉关节囊、韧带及受累的肌肉，从而导的重量过度牵拉关节囊、韧带及受累的肌肉，从而导致半脱位和严重疼痛。肌肉痉挛、致半脱位和严重疼痛。肌肉痉挛、肌张力增高，肌张力增高，肩胛肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后掣和肱骨内收、内旋，因而带肌群痉挛导致肩胛骨后掣和肱骨内收、内旋，因而影响盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨和肱骨的协影响盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨和肱骨的协调活动，故在被动抬举痉挛肩时，可造成肩部软组织调活动，故在被动抬举痉挛肩时，可造成肩部软组织的受压和疼痛。的受压和疼痛。（三）、关节囊挛缩 不能正常地移动偏瘫
8、手臂可以导致关节囊挛缩。不能正常地移动偏瘫手臂可以导致关节囊挛缩。由于肌肉的不活动，使得静脉血和淋巴液瘀滞，由于肌肉的不活动，使得静脉血和淋巴液瘀滞，血液循环缓慢，发生组织水肿，内有浆液纤维性血液循环缓慢，发生组织水肿，内有浆液纤维性渗出物，产生关节囊和肌间粘连。无功能性活动渗出物，产生关节囊和肌间粘连。无功能性活动的后果是粘连和关节僵硬，可因牵拉而引起肩的后果是粘连和关节僵硬，可因牵拉而引起肩痛。临床观察认为，关节囊挛缩可以解释偏瘫患痛。临床观察认为，关节囊挛缩可以解释偏瘫患者的严重肩痛。者的严重肩痛。（四）、丘脑综合征 临床上，少数偏瘫性肩痛患者与丘临床上，少数偏瘫性肩痛患者与丘脑损害和丘
9、脑外侧核的损害有关。这脑损害和丘脑外侧核的损害有关。这些患者的偏瘫侧（包括肩部）均有不些患者的偏瘫侧（包括肩部）均有不同程度的感觉丧失、痛觉过敏和同程度的感觉丧失、痛觉过敏和/或或自发性灼样疼痛，对偏瘫侧的微小刺自发性灼样疼痛，对偏瘫侧的微小刺激便可引起疼痛。激便可引起疼痛。（五）、臂丛损伤 臂丛损伤是肩痛的可能原因，且常与肌肉臂丛损伤是肩痛的可能原因，且常与肌肉弛缓有关。在肌肉松弛状态下，对手臂的弛缓有关。在肌肉松弛状态下，对手臂的牵拉可致臂丛损伤，而周围神经损伤可导牵拉可致臂丛损伤，而周围神经损伤可导致疼痛。对中风患者的肌电图研究得出结致疼痛。对中风患者的肌电图研究得出结论，初期的肌肉弛缓
10、引起臂丛的过度牵论，初期的肌肉弛缓引起臂丛的过度牵拉，导致周围神经损伤和半脱位的发生。拉，导致周围神经损伤和半脱位的发生。而肩关节半脱位又是偏瘫性肩痛的原因之而肩关节半脱位又是偏瘫性肩痛的原因之一。一。偏瘫性肩痛的治疗 偏瘫性肩痛的治疗的存在对偏瘫患偏瘫性肩痛的治疗的存在对偏瘫患者上肢功能的恢复有很大的影响，者上肢功能的恢复有很大的影响，及时、有效地治疗肩痛，对患者整及时、有效地治疗肩痛，对患者整个瘫痪肢体功能的恢复将起到积极个瘫痪肢体功能的恢复将起到积极的效果。的效果。（一）、体位疗法（一）、体位疗法 在偏瘫急性期，注意患肢正确的体位，不仅在偏瘫急性期，注意患肢正确的体位，不仅能预防肩关节半
11、脱位、肩胛骨回缩、防止肩能预防肩关节半脱位、肩胛骨回缩、防止肩痛，还能抑制偏瘫的异常运动模式。因此，痛，还能抑制偏瘫的异常运动模式。因此，在偏瘫发病后，应立即进行体位疗法：仰在偏瘫发病后，应立即进行体位疗法：仰，患侧肩胛骨下用或浴巾折叠后，使患侧肩，患侧肩胛骨下用或浴巾折叠后，使患侧肩胛骨在仰卧时处于前伸位。同时，患侧上臂胛骨在仰卧时处于前伸位。同时，患侧上臂下也应用薄枕垫高，摆放上肢轻微外展。下也应用薄枕垫高，摆放上肢轻微外展。坐位。患侧上肢应放在面前的桌子上或扶手椅的扶坐位。患侧上肢应放在面前的桌子上或扶手椅的扶手上。在没有上述支撑物时，则应在患者双腿上放一手上。在没有上述支撑物时，则应在
12、患者双腿上放一枕头，将患肢置于枕头上；枕头，将患肢置于枕头上；立位。对肌张力降低，立位。对肌张力降低，肌肉松弛和肩关节有半脱位的患者，应使用肩部吊带肌肉松弛和肩关节有半脱位的患者，应使用肩部吊带将患肢托起。但长期使用肩部吊带，可引起肩关节制将患肢托起。但长期使用肩部吊带，可引起肩关节制动导致肩关节的退行性变，其本身又可引起肩痛，因动导致肩关节的退行性变，其本身又可引起肩痛，因而对使用肩吊带有不同意见。而对使用肩吊带有不同意见。（二）、被动运动 肩关节的早期活动，可以防止因制动引起的关肩关节的早期活动，可以防止因制动引起的关节粘连性病变，但不适当的活动又可引起肩关节粘连性病变，但不适当的活动又可
13、引起肩关节周围软组织损伤和肩痛。在软瘫期，一般应节周围软组织损伤和肩痛。在软瘫期，一般应以被动运动为主，由治疗师对患者做无痛范围以被动运动为主，由治疗师对患者做无痛范围内的关节活动。治疗师一托住患者患肢肘和前内的关节活动。治疗师一托住患者患肢肘和前臂，另一手托住患者上臂，做外展动作。外展臂，另一手托住患者上臂，做外展动作。外展时保持患肢外旋；肘、腕、指也进行伸、屈运时保持患肢外旋；肘、腕、指也进行伸、屈运动。肘、腕运动时，肩关节保持动。肘、腕运动时，肩关节保持2020-3030度外展位度外展位，每次肩关节活动，每次肩关节活动1515-2020次（约次（约5 5-10min10min）。）。在被
14、动活动中，要配合按摩肩关节周围软在被动活动中，要配合按摩肩关节周围软组织、颈肌，放松肌痉挛。在被动运动同组织、颈肌，放松肌痉挛。在被动运动同时，应配合意想性运动，以口令鼓励患者时，应配合意想性运动，以口令鼓励患者作主动肌肉收缩和肢体活动锻炼。患者自作主动肌肉收缩和肢体活动锻炼。患者自己也可以健肢带动患肢活动。双手交叉握己也可以健肢带动患肢活动。双手交叉握着（可使屈曲痉挛的手指伸展开），作肩着（可使屈曲痉挛的手指伸展开），作肩前屈动作。肩的前伸动作有利于防止肩胛前屈动作。肩的前伸动作有利于防止肩胛骨后缩，抑制屈曲痉挛。注意在肩外展时骨后缩，抑制屈曲痉挛。注意在肩外展时，同时外旋十分重要。早期肩关
15、节的被动，同时外旋十分重要。早期肩关节的被动运动只限于运动只限于9090度以内，以免因牵拉引起肩度以内，以免因牵拉引起肩胛周围损伤，但视关节的恢复程度，可以胛周围损伤，但视关节的恢复程度，可以逐渐加大。逐渐加大。（三）、手法活动肩胛骨 患者仰卧位时，治疗师一手从患者患患者仰卧位时，治疗师一手从患者患侧腋下伸向患侧肩胛骨后，手掌托住侧腋下伸向患侧肩胛骨后，手掌托住患侧肩胛骨；另一手扶住患肩；作肩患侧肩胛骨；另一手扶住患肩；作肩胛骨向前、向外、向上的运动。患者胛骨向前、向外、向上的运动。患者坐位时，治疗师一手托住患侧上肢，坐位时，治疗师一手托住患侧上肢，一手放在肩胛骨后，将上臂向前伸及一手放在肩胛
16、骨后，将上臂向前伸及外展方向牵拉。外展方向牵拉。（四）、抗痉挛运动 在痉挛期，患者患侧上肢常表现为肩胛骨回缩，在痉挛期，患者患侧上肢常表现为肩胛骨回缩，上肢屈曲性痉挛模式。因此，上肢伸肌的主动活上肢屈曲性痉挛模式。因此，上肢伸肌的主动活动和抗阻训练可降低屈肌的张力，减轻挛缩。患动和抗阻训练可降低屈肌的张力，减轻挛缩。患侧仰卧，双腿屈曲并拢向两侧摇动，旋转躯干。侧仰卧，双腿屈曲并拢向两侧摇动，旋转躯干。然后将双腿倒向健侧，治疗师一手放在患膝上，然后将双腿倒向健侧，治疗师一手放在患膝上，一手放在患肩上，用力向下压。通过牵拉患侧，一手放在患肩上，用力向下压。通过牵拉患侧，以降低整个患侧的肌痉挛。注意控制双腿摇动的以降低整个患侧的肌痉挛。注意控制双腿摇动的节律，勿快。患者坐位，治疗师一手托住患侧上节律，勿快。患者坐位，治疗师一手托住患侧上肢，一手握住患手，注意必须使手指展开，腕背肢，一手握住患手，注意必须使手指展开，腕背屈，让屈曲痉挛的上肢伸直（肘伸直），向肩前屈，让屈曲痉挛的上肢伸直（肘伸直），向肩前屈方向牵拉上臂。用上述手法向肩外展方向牵拉屈方向牵拉上臂。用上述手法向肩外展方向牵拉，外展上
