1、儿童急性中毒与意外伤害的急救儿童急性中毒与意外伤害的急救 湖南省儿童医院湖南省儿童医院 曾晓辉曾晓辉 概论概论 意外伤害是指无意识的、意料之外的突发事件造成的人体损伤。是一种突发事件，它是生活中对人生命安全和健康有严重危胁的一种危险因素。世界卫生组织资料分析发现，不论发达国家还是发展中国家，意外伤害都是位居前 五位的死亡原因之一。在我国无论农村还是城市，014 岁儿童伤害死亡均占第 1 位。常见的儿童意外伤害有：交通事故、跌落、烧烫伤、动物咬伤、溺水、中暑、中毒、冻伤、电击伤、气管异物及婴儿捂热综合征等。儿内科尤以中毒、溺水、中暑、婴儿捂热综合征等多见。急性中毒 1 溺水 2 中暑 3 婴儿捂
2、热综合征 4 急性中毒急性中毒 中毒中毒:是指有毒物质对机体产生毒害作用，表现为功能紊乱和器官损害。毒物可通过三种途径进入体内：消化道吸收、皮肤粘膜吸收、呼吸道吸入；医源性误用则还可有肌注、静注、灌肠等不同途径。诊断 有毒物接触史。突然起病、集体发病；急性中毒症状：多有呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状；年幼儿以惊厥为主，或表现为昏迷；有呼吸、心率等改变。诊断 特异性中毒特征：肤色：颠茄类、乙醇、血管扩张剂等中毒时面色潮红；亚硝酸盐、呼吸抑制药等中毒时面色青紫而无相应的呼吸困难；毒蕈、无机磷、磷化锌等中毒可引起溶血而出现黄疸。瞳孔：有些毒蕈中毒可引起瞳孔缩小而有些引起瞳孔扩大，曼陀罗、白果、发芽马铃
3、薯等中毒时引起瞳孔扩大，有机磷中毒引起瞳孔缩小。气味：磷、砷、硒等中毒有蒜臭味；硫话物中毒有硫臭味；氰化物中毒有杏仁味。尿色：美蓝、酚、麝香草酚中毒尿呈绿蓝色；有机磷、磷化锌、毒蕈中毒尿呈深黄色。诊断 患儿呕吐物、胃液或粪便中找到毒物。试验室检查：毒物检验与鉴定确诊最可靠方法，有条件应采集残留毒物、呕吐物、胃液、血、尿、粪便或可疑物品进行鉴定。血液检查如药物浓度测定、有机磷中毒时血液胆碱酯酶活性测定等。治疗治疗 一、清除毒物 口服中毒：（1）催吐：排除胃内毒物最简单和最好的方法。一般毒物摄入后4-6小时均可催吐，愈早愈好。神志不清或持续惊厥者、服入强腐蚀剂、煤油及其它油剂中毒者或有严重心脏病、
4、食管静脉曲张者禁用。直接刺激法；药物催吐法。治疗治疗 一、清除毒物 口服中毒：（2）洗胃：中毒患儿的救治过程中洗胃是最常用的一种排毒方法也是最关键的环节，一般应在服入毒物后4-6小时内进行洗胃，但有些毒物颗粒可存于胃粘膜皱襞中，而有些油状毒物可在胃内存留12小时以上，故12小时后洗胃仍有治疗作用。洗胃的注意事项 患儿取侧卧头低位 胃管应确实置入胃内 每次灌入的液体应不超过胃内容量的1/2，回流液体应尽可能抽出 跟据毒物的性质选择合适的洗胃液。如情况不明或没有理想洗胃液时，均可选用温开水或温盐水洗胃（复合汞中毒除外）使回流液达到清澈无味为止 拔出胃管前应将泻药或解毒剂由胃管注入 治疗治疗 一、清
5、除毒物 口服中毒：（3）导泻：口服毒物除已有腹泻者外应服导泻剂，一般在催吐洗胃后进行，以选择对胃肠道粘膜无刺激而又能减少毒物吸收的药物为原则，常用硫酸镁或硫酸钠。治疗治疗 一、清除毒物 口服中毒：（4）洗肠：中毒时间已4小时以上，毒物可能已存在于小肠及大肠，洗肠能较快起作用。巴比妥、吗啡类中毒抑制肠蠕动时及重金属中毒，由肠道排出毒物洗肠尤为必要。最好肛管连接Y型管，做高位回流灌洗。小儿灌肠液量约15003000ml，直至洗出液变清为止。洗肠液可用0.9%温氯化钠、1%肥皂水，也可加入药用炭，洗肠时应记录灌入和排出液体量。治疗治疗 一、清除毒物 皮肤粘膜接触中毒：应立刻脱离毒物，用清水彻底清洗污
6、染的皮肤粘膜。有创面时清洗后可外敷消炎药，毛发指甲易残留毒物，应反复清洗。治疗治疗 一、清除毒物 吸入中毒：立刻将患儿撤离现场，转移到通风处，有条件的可给予吸氧，保持气道通畅，必要时可人工呼吸。被有毒动物蜇咬中毒：要用清水彻底清洗伤口，近心端扎止血带，局部冰敷并用相应解毒剂。治疗治疗 二、加速排毒 利尿：可静脉输液，以冲淡体内毒物浓度，增加尿量；可应用利尿剂，加速排尿；如中毒致肾功能受损，少尿或无尿者，可加用血管活性药（酚妥拉明、多巴胺等）。透析疗法：危重患儿特别是伴有肾衰者可采用血液透析、腹膜透析、直肠透析等。换血疗法：如中毒时间不长，血液中毒物浓度很高，可给予换血。高压氧治疗：中毒所致严重
7、缺氧时，如一氧化碳中毒，高压氧治疗可促使一氧化碳与血红蛋白分离。治疗治疗 三、及时解毒 防止毒物吸收：常采用中和、氧化、沉淀、吸附等药物；如强碱用弱酸（食醋）中和，强酸用弱碱（肥皂水）中和；牛奶和蛋清可作为吸附剂，对金属中毒者还有沉淀作用。不明毒物时，可先给通用解毒剂：活性碳2份、氧化镁1份、鞣酸1份，每次1茶匙加水1杯口服。特效解毒剂：一旦明确诊断，有特效解毒剂的应尽快使用。治疗治疗 四、对症支持 镇静止惊，如继发高热则应退热处理；保持气道通畅，必要时给予呼吸支持；保护重要脏器功能，预防多脏器功能障碍的发生；保持内环境稳定，如有休克，应积极抗休克治疗；预防和治疗继发感染；其它：营养支持、特别
8、护理、全面监护等。护理与健康教育护理与健康教育 管理好有毒物品：特别是在家庭，所有有毒物品应该放在小儿无法触摸到的地方。如灭蚊、灭虫、灭鼠药品，各种清洁剂、洗洁精等均应妥善保管。药品滥用或存放不当是造成药物中毒的主要原因，家长切勿擅自给小儿用药，药品的用法用量必须严格按医生医嘱执行。其他有毒物品，做好识别有毒植物的宣传工作，教育小儿不要随便采食野生植物。经常给小儿讲解预防意外伤害和中毒的知识。溺水溺水 溺水是指水淹没面部及上呼吸道，继而引起窒息，导致生命处于危险状态。每年全球45万人死于溺水。我国溺水是0-14岁年龄组的第一位死因。1岁左右的小儿50%以上溺于浴缸。2岁以上多为户外溺水。病理生
9、理 水灌满呼吸道和肺泡引起窒息；溺水后约56 min呼吸心跳完全停止；在水中很快发生喉、支气管痉挛，反射性引起心脏停搏；虽肺中灌水不多，但心跳骤停发生早。诊断诊断 有从水中被救出的病史；了解溺水的时间、水温、水的性质（淡水、海水、脏水）；获救时意识状态、有无自主呼吸、心率、瞳孔大小、体温、血压等。治疗治疗 现场急救现场急救 对溺水者的抢救须争分夺秒、因地制宜。现场急救对于溺水儿童的预后起着关键作用，其要点在于立即清理呼吸道积水及污物，保持通畅。淹溺者一般肺内水已被吸收，残留不多，不要因一味倒水而延误复苏抢救时间；心脏停搏及呼吸停止时，应立即进行心脏按压和人工呼吸，促其呼吸、心跳恢复；同时，尽早
10、转送就近医院进一步抢救。治疗治疗 脑复苏的处理脑复苏的处理 溺水患儿送到医院后的处理应围绕脑复苏开展，脑复苏的成功与否是关系患儿预后的重要因素。保持良好的通气，避免因缺氧和二氧化碳潴留加重脑损害；保持心率、血压正常，心脏停搏可造成脑缺血及再灌注损伤，引起缺氧性脑损害和脑水肿。脑水肿在心肺复苏后很快发生，并渐渐加重，1248 h为最严重阶段，所以心脏停搏者应在复苏后立即降颅压。脱水剂应在心脏复跳后尽早开始使用。治疗治疗 肺水肿的控制肺水肿的控制 溺水患儿肺泡进水后造成肺损伤，呼吸末肺泡萎陷，导致肺泡性肺水肿，出现严重的低氧血症和呼吸窘迫综合征（ARDS），临床上出现发绀、呼吸费力和呼吸频率增快，
11、用一般的吸氧方式往往难以纠正，故一旦出现难以解释的低氧血症，有呼吸窘迫表现，在血氧饱和度低于85%时，应立即应用呼吸机呼气末正压通气。有心源性肺水肿时应用呋塞米和快速洋地黄制剂。治疗治疗 血液及电解质改变血液及电解质改变 淡水性溺水会有大量低张性液体吸入肺泡、进入血循环，使血容量增加，出现低钠、低钙、高钾、低血红蛋白等，因此在治疗过程中应监测相关指标。预防感染预防感染 大量细菌混在水中被吸入肺内易引起感染，因此对淹溺者应早期给予两种以上的抗生素，以预防感染，以后再根据细菌培养和药敏结果进行调整。注意事项 采取规范标准的心肺复苏方法是保证复苏成功的关键。复苏过程中会出现各种心律失常，甚至室颤、心
12、力衰竭，不要随意间断终止复苏，应积极对症处理。对在浅水中游泳或跳水不当(头朝下)的淹溺者应注意有无颈椎损伤。注意“第二次淹溺”，即2448 h后出现脑水肿、肺炎、溶血性贫血、急性肾衰或弥漫性血管内凝血(DIC)等。特别叮嘱离院的患者，出现相应不适后应立即复诊。中暑中暑 中暑中暑是指小儿在高温、高湿环境中或烈日直射下活动时间较长，导致体温调节功能失衡、水盐代谢紊乱和神经系统功能损害等一系列症状的热损伤性疾病。中暑是炎热季节的常见病。根据临床表现，分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑。先兆中暑、轻症中暑一般现场处理及可，住院的患儿均为重症中暑，往往会出现多器官功能受损，如脑水肿、心肌受损、急性肾功能衰
13、竭等，临床医师应加以重视。发病机制 体温调节功能失衡：气温超过皮肤温度，或环境中有热辐射源，或空气中湿度过高而通风又不良时，机体内的热难于通过辐射、传导、蒸发、对流等方式散发，甚至还会从外部环境中吸收热，造成体内热量贮积，从而引起中暑。诊断诊断 有在高温、高湿环境中，或在烈日下暴晒的病史；临床表现为体温突然升高、大汗、脱水、烦躁、嗜睡、意识丧失或抽搐。治疗治疗 原则：尽快将体温降至正常或接近正常，防治并发症。治疗治疗 降温措施降温措施 尽快将体温降至正常或接近正常，防治并发症。立即脱离高温环境。保持呼吸道通畅，有缺氧指征者予以吸氧。迅速降温，给予体表物理降温。高热者同时药物降温，可选用氯丙嗪0
14、.5-1mg/kg、地塞米松0.25-0.5 mg/kg静注。纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 循环衰竭者快速补液，同时酌情选用多巴胺、山莨菪碱静滴。高热、血压偏低及昏迷者，可用纳洛酮静注。有脑水肿者酌情选用20%甘露醇、地塞米松静滴。其他对症处理，如出现抽搐时，予地西泮静注；呼吸衰竭时，人工呼吸；心力衰竭时，选用西地兰、多巴酚丁胺等。婴儿捂热综合征婴儿捂热综合征 婴儿捂热综合征婴儿捂热综合征在寒冷季节较常发生，多见于农村和1岁以内的婴儿，由于过度保暖或捂闷过久导致以缺氧、高热、大汗、脱水、抽搐、昏迷和呼吸循环衰竭为主要表现的临床症候群。新生儿尤为多见。其它名称：闷热综合征、被捂综合征、蒙被综
15、合征等。发病机制 过度保暖或捂闷过久影响散热而致高热，机体代谢亢进、耗氧增加，加之被袄里缺乏新鲜空气和气道阻塞等导致缺氧。重者并发多器官功能衰竭，同时伴有电解质紊乱及酸中毒。其起病凶险、病情危重、多器官受损及脑损害突出为其临床特点，死亡率高，神经系统致残率高。患儿因大量出汗失水而引起高钠血症和高血浆渗透压 诊断诊断 多发于1岁以内婴儿；有保暖过度捂闷病史；临床表现高热、大汗、脱水、烦躁、面色苍白、四肢发凉、口唇发绀、呼吸急促甚至呼吸衰竭和循环衰竭；常有酸中毒和多器官功能受损；实验室检查血红蛋白、血钠、血钾、血浆渗透压升高，血PH值和血氧饱合度下降。治疗治疗 一般处理一般处理 立即去除捂热原因，
16、脱离高温环境，移至空气清新通畅处；迅速采取物理降温，给予温水擦浴；积极给氧，根据缺氧程度采取不同的给氧方式；镇静止惊，首选安定0.20.5 mg/kg静注，或10%水合氯醛0.30.5ml/kg灌肠，抽搐不止者可用鲁米那810mg/kg肌注。治疗治疗 抗休克治疗抗休克治疗 根据脱水程度定输液量，根据血钠水平定输液张力，根据血气分析定补碱量，并动态观察血电解质及血气分析数值，及时调整输液性质，在血容量基本补足后，如仍有循环不良表现，给以多巴胺静滴维持，心功能不良者辅以多巴酚丁胺同时静滴。治疗治疗 纳络酮的应用纳络酮的应用 对于维持呼吸功能，改善循环状态，促进意识恢复均有其独到的作用。剂量一般为0.05 0.1mg/kg首剂静注，继以0.1mg/kg加入液体中静脉维持68h，每日1次，应用35d病情平稳停药。治疗治疗 积极控制脑水肿积极控制脑水肿 及时控制脑水肿是治疗成败及减少致残的关键环节。脑水肿在病程2472h最明显，降颅压治疗极其重要。可用甘露醇+速尿+地塞米松三联脱水疗法，治疗效果较好，较重病例甘露醇足量后渐减量，用至病程第7天左右停药。治疗治疗 高压氧治疗高压氧治疗 能纠正缺氧,
