1、冠状动脉微血管病变冠状动脉微血管病变 山东齐鲁医院心内科山东齐鲁医院心内科 张张 薇薇 内内 容容 冠脉微血管病变冠脉微血管病变 临床中常见的冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变 微血管心绞痛微血管心绞痛 冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病 女性冠心病女性冠心病 PCI中的无复流现象中的无复流现象 改善微血管功能的药物改善微血管功能的药物 冠状动脉解剖冠状动脉解剖 冠状动脉分类冠状动脉分类 血管分类血管分类 解剖位置解剖位置 血管直径血管直径 压力压力 主要作用主要作用 CAG PCI 大大 心外膜心外膜 500um 5mm 高高 容量血管容量血管 可见可见 可处理可处理 中中 小动脉和小动
2、脉和前小动脉前小动脉 大冠脉分大冠脉分支支 100um 500um 中中 维持小冠维持小冠脉灌注压脉灌注压 200um以以上可见上可见 不可处理不可处理 小小 心肌间心肌间 100um 低低 心肌氧供心肌氧供 不可见不可见 不可处理不可处理 微循环是指直径微循环是指直径150um的微动脉和微静脉之间的血液循环，的微动脉和微静脉之间的血液循环，微动脉管壁含有平滑肌细胞，在交感、副交感神经和体液因微动脉管壁含有平滑肌细胞，在交感、副交感神经和体液因子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血管腔子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血管腔直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形
3、态学直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态学改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密切相关切相关 冠状动脉微循环冠状动脉微循环 冠脉微血管功能障碍分类冠脉微血管功能障碍分类 无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍：常见的原无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍：常见的原因有吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心因有吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛（绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。这些因素综合征），严重时足以导致心肌缺血。这些因素与传统冠心病危险因素相对应，由于这种类型的功能障碍与
4、传统冠心病危险因素相对应，由于这种类型的功能障碍至少部分可逆，对其进行评估可用来指导治疗，以减少危至少部分可逆，对其进行评估可用来指导治疗，以减少危险因素的影响险因素的影响 存在心肌病情况下出现功能障碍：肥厚型心肌病、扩张型存在心肌病情况下出现功能障碍：肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等，目心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等，目前还不知道是否药物可逆转这种微血管功能障碍前还不知道是否药物可逆转这种微血管功能障碍 Gamici PG,et al.Coronary microvascular dysfunction.N Engl J Medg 2007,
5、356:630-840 冠脉微血管功能障碍分类冠脉微血管功能障碍分类 存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳定型冠心病、非定型冠心病、非STST段抬高急性冠脉综合征和段抬高急性冠脉综合征和STST段抬高急性段抬高急性心肌梗死。与前心肌梗死。与前2 2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患个类型相比，诊断较为困难。对于这类患者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点 医源性功能障碍：接受医源性功能障碍：接受PCIPCI或或CABGCABG后出现的冠脉无复流现象，后出现的冠脉无复流现象
6、，药物治疗可促进其恢复药物治疗可促进其恢复 Gamici PG,et al.Coronary microvascular dysfunction.N Engl J Medg 2007,356:630-840 微血管功能的检测方法微血管功能的检测方法 目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能储备来反映冠脉微血管功能 心肌血流量心肌血流量 PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术：正电子发射计算机技术，
7、是目前相对直接和准确技术 心肌声学造影：超声心肌声学造影：超声+对比剂（对比剂（ml/min/g心肌）心肌）MRI：处于探索阶段：处于探索阶段 冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）冠脉内插管（热稀释法；多普勒）冠脉内插管（热稀释法；多普勒）ml/min TIMI评分评分03分分 冠脉血流储备量（冠脉血流储备量（Max/Basal,2.0为异常）为异常）微血管功能的检测方法微血管功能的检测方法 冠脉血流储备（冠脉血流储备（Max/Basal,2.0为异常）为异常）通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张
8、血流量，与基础冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备流量，与基础冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备 冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备可测定微血管冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备可测定微血管对刺激的反应能力，冠脉造影正常时可间接反应微血管功对刺激的反应能力，冠脉造影正常时可间接反应微血管功能能 常用的超声心动图方法常用的超声心动图方法 冠脉内多普勒超声技术冠脉内多普勒超声技术 经胸超声技术经胸超声技术 经食管超声技术经食管超声技术 TEE检测的冠状动脉检测的冠状动脉 左前降支血流图像左前降支血流图像 TEE检测的冠状动脉检测的冠状动脉 左前降支血流储备左前降支血流储备 内内 容容 冠脉微血管
9、病变冠脉微血管病变 临床中常见的冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变 微血管心绞痛微血管心绞痛 冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病 女性冠心病女性冠心病 PCI中的无复流现象中的无复流现象 改善微血管功能的药物改善微血管功能的药物 微血管性心绞痛微血管性心绞痛 （心脏（心脏X X综合征）综合征）1030%的心绞痛症状病人接受的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉检查提示冠脉正常正常 在美国每年有在美国每年有1.7million人因胸痛而行冠脉造影，人因胸痛而行冠脉造影，大约有大约有17-50万人冠脉造影正常而不能明确诊断万人冠脉造影正常而不能明确诊断 1973年年Kemp提出了心脏提出了心脏
10、X综合征的概念综合征的概念 微血管性心绞痛微血管性心绞痛（心脏（心脏X综合征）综合征）具有以下“三联征”具有以下“三联征”心绞痛症状心绞痛症状 运动试验运动试验ST段压低段压低 冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）多见于围绝经期女性多见于围绝经期女性 与精神心理疾病（如惊恐发作）强相关与精神心理疾病（如惊恐发作）强相关 微血管性心绞痛微血管性心绞痛 （心脏（心脏X X综合征）综合征）应特别除外以下疾病应特别除外以下疾病 应激诱发心肌病（应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病）心肌病）二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 肺动脉高压肺动脉高压 纤维肌
11、痛纤维肌痛 心肌淀粉样变心肌淀粉样变 食管痉挛食管痉挛 肋软骨炎肋软骨炎 微血管性心绞痛可能机制微血管性心绞痛可能机制 微血管功能不良微血管功能不良 内皮功能不良内皮功能不良 微血管痉挛微血管痉挛 交感张力增强交感张力增强 冠脉微血管床结构异常冠脉微血管床结构异常 前小动脉收缩前小动脉收缩 雌激素缺乏雌激素缺乏 “心脏”疼痛敏感性增高“心脏”疼痛敏感性增高 为除外性诊断。应特别除外以下疾病：应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病）二尖瓣脱垂 肺动脉高压 纤维肌痛 心肌淀粉样变 食管痉挛 肋软骨炎 微血管性心绞痛可能机制微血管性心绞痛可能机制 内内 容容 冠脉微血管病变冠脉微血管病变 临床中常
12、见的冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变 微血管心绞痛微血管心绞痛 冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病 女性冠心病女性冠心病 PCI中的无复流现象中的无复流现象 改善微血管功能的药物改善微血管功能的药物 冠心病是糖尿病冠心病是糖尿病 患者的第一死因患者的第一死因 01020304050缺血性 心脏病%of Deaths Geiss LS et al.In:Diabetes in America.2nd ed.1995;chap 11.其它 心脏病 糖尿病 癌症 中风 感染 其它 糖尿病患者死亡原因及其比例糖尿病患者死亡原因及其比例 冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病 临床特点临床特点 心肌梗死
13、发生率高，预后差心肌梗死发生率高，预后差 无痛性心梗发生率高无痛性心梗发生率高 心梗发生心脏骤停、心源性休克、心力衰竭多见心梗发生心脏骤停、心源性休克、心力衰竭多见 病变特点病变特点 左主干病变多见左主干病变多见 弥漫性病变弥漫性病变 微血管病变微血管病变 糖尿病视网糖尿病视网膜病变膜病变 导致成人失明的首要原因1,2 糖尿病肾病糖尿病肾病 导致终末期肾病的首要原因3,4 心血管疾病心血管疾病 卒中卒中 心血管死亡率和卒中风险增加2-4倍5 糖尿病神经糖尿病神经病变病变 导致非创伤性下肢截肢的首要原因7,8 糖尿病患者死于CV事件的风险为8/106 糖尿病导致大血管糖尿病导致大血管 和微血管病
14、变和微血管病变 1UK Prospective Diabetes Study Group.Diabetes Res 1990;13:111.2Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.3The Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens 1993;11:309317.4Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.5Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.6Gray R
15、P&Yudkin JS.Cardiovascular disease in diabetes mellitus.In Textbook of Diabetes 2nd Edition,1997.Blackwell Sciences.7Kings Fund.Counting the cost.The real impact of non-insulin dependent diabetes.London:British Diabetic Association,1996.8Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.增加心脑血管
16、死亡，严重影响患者的生活质量，加重医疗负担增加心脑血管死亡，严重影响患者的生活质量，加重医疗负担 糖尿病患者冠脉糖尿病患者冠脉 微血管病变的研究微血管病变的研究 目的目的 1型或型或2型糖尿病对于冠脉微血管功能的影响型糖尿病对于冠脉微血管功能的影响 方法方法 18名名2型型DM，17名名1型型DM，无冠心病表现，无冠心病表现 11名年龄匹配的健康对照名年龄匹配的健康对照 在以下情况分别使用在以下情况分别使用PET评估心肌血流量（评估心肌血流量（MBF）基础状态下基础状态下 腺苷负荷试验（反应非内皮依赖的血管扩张）腺苷负荷试验（反应非内皮依赖的血管扩张）冷加压试验（反应内皮依赖的血管扩张）冷加压试验（反应内皮依赖的血管扩张）Journal of the American College of Cardiology Vol.41,No.8,2003 Journal of the American College of Cardiology Vol.41,No.8,2003 腺苷负荷试验结果腺苷负荷试验结果 Journal of the American College of Cardiol
