1、急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断与治疗进展的诊断与治疗进展 河北省人民医院河北省人民医院 郭艺芳郭艺芳 急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗进展诊断和治疗进展 病因与基本特征病因与基本特征 急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程 急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程 不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常 急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤：损伤：(1)急性冠脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心急性冠脉综合征如急性心肌梗死或不
2、稳定性心 绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)围产围产期心肌病；期心肌病；(4)药物所致心肌药物所致心肌损损伤与坏死伤与坏死(如抗肿瘤药物和毒物如抗肿瘤药物和毒物)急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因 3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重，如感染原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和性心内膜炎所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和索和(或或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂乳头肌断裂、瓣
3、膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的以及人工瓣膜的急性急性损害损害；(2)高血压危象；高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)心包压塞；心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。患者。(很常见很常见)急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍 5 1、心排血量心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官周组织和器官灌灌注不足，导致出现脏器功能障碍和注不足，导致出现脏器功能障
4、碍和末末梢循环障碍，发生心原性休克。梢循环障碍，发生心原性休克。2、左心室舒张左心室舒张末末压和肺毛细血管楔压压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗进展诊断和治疗进展 病因与基本特征病因与基本特征 急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程 急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程 不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常 急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 7 1、基础心血管疾病的病史和
5、表现、基础心血管疾病的病史和表现 2、诱发困素、诱发困素 3、急性肺水肿急性肺水肿 4、心心源源性休克性休克 8 急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 l、心电图心电图 Q波波 2、胸部胸部x线检查线检查 心影可以不大心影可以不大 3、超声心动图超声心动图 EF可以正常可以正常 4、动脉血气分析动脉血气分析 5、心肌坏死标志物心肌坏死标志物 TNT等等 有无有无心肌坏死心肌坏死 6.、心心衰衰标志物标志物 BNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难 B 型脑钠肽型脑钠肽(BNP)和和N末端末端B 型脑钠肽原型脑钠肽原(NT-proBNP)鉴别呼吸困难的可靠指标鉴别呼吸困难的可靠指标
6、 BNP100pg/mL或或NT-proBNP 400pg/mL 基本可排除心衰诊断基本可排除心衰诊断 BNP400pg/mL或或NT-proBNP1500pg/mL 基本可肯定心衰诊断基本可肯定心衰诊断 评估心衰预后：该指标持续走高，提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高，提示预后不良 心心衰衰标志物标志物（BNP）急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 10 Killip分级分级 Forrester分级分级 临床分级临床分级 Killip法分级法分级 11 Forrester法分级法分级 12 临床程度分级临床程度分级 13 简便实用的方法 急性左心衰竭的急性左心衰竭的诊断诊断
7、流程流程 14 急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗进展诊断和治疗进展 病因与基本特征病因与基本特征 急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程 急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程 不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常 急急性心衰的性心衰的治疗治疗 16 1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：利尿利尿缓解缓解呼吸困难呼吸困难 3 3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg90mmHg 4 4降低死亡危险
8、，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后 急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 17 1.体位体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷 2.吸氧吸氧 3.饮食饮食：少食多餐：少食多餐 4.出出入入量管理量管理:不宜太快，不宜太快，出量出量入入量量500 1000ml/d 急性左心衰竭的急性左心衰竭的药物治疗药物治疗 18 1.利尿剂利尿剂 2.血管扩张剂血管扩张剂 3.正性肌力药物正性肌力药物 利尿剂利尿剂 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷 合理使用利
9、尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）充分控制心衰的液体潴留）充分控制心衰的液体潴留 （2 2）更快的缓解心衰症状）更快的缓解心衰症状 血管扩张剂血管扩张剂 可应用于急性心衰早期阶段可应用于急性心衰早期阶段,但需要根据收缩压水但需要根据收缩压水平确定是否应用此类药物平确定是否应用此类药物 收缩压收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全的急性心衰患者通常可以安全使用使用 收缩压在收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用之间的患者应谨慎使用 收缩压收缩压90mmHg的患者则禁忌使用的患者则禁忌使用 血管扩张剂血管扩张剂 血管扩张剂血管扩张剂 指征指征 剂
10、量剂量 副作用副作用 其它其它 硝酸甘油硝酸甘油 5 5-单硝酸盐单硝酸盐 肺淤血肺淤血/水肿水肿 BPBP90mmHg90mmHg 开始开始1010-20g/min20g/min 增至增至200g/min200g/min 低血压低血压 头痛头痛 持续使用持续使用 产生耐药性产生耐药性 二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯 肺淤血肺淤血/水肿水肿 BPBP90mmHg90mmHg 开始开始1mg/h1mg/h 增至增至10mg/h 10mg/h 低血压低血压 头痛头痛 持续使用持续使用 产生耐药性产生耐药性 硝普纳硝普纳 高血压心衰肺淤血高血压心衰肺淤血/水肿，水肿，BPBP90mmHg90mmH
11、g 0.30.3-5g/kg/min5g/kg/min 低血压低血压 氰酸盐中毒氰酸盐中毒 具有光敏性具有光敏性 rhBNPrhBNP 肺淤血肺淤血/水肿水肿 BPBP90mmHg90mmHg 急入：急入：2g/kg2g/kg 维持：维持：0.0150.015-0.03g/kg/min0.03g/kg/min 低血压低血压 人脑利钠肽（人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）新型血管扩张剂，是一种内源性激素物质。新型血管扩张剂，是一种内源性激素物质。rhBNPrhBNP与特异的利钠肽受体结合，引起细胞内与特异的利钠肽受体结合，引起细胞内cGMPcGMP的浓的浓度升高和平滑肌的舒张。作为第二信使，度升
12、高和平滑肌的舒张。作为第二信使，cGMPcGMP能能扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，在无直接正扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心输出量。促进钠外排，改性肌力的情况下增加心输出量。促进钠外排，改善血流动力学。可致低血压，不能改善预后。善血流动力学。可致低血压，不能改善预后。血管扩张剂血管扩张剂 正性肌力药物正性肌力药物 此类药物适用于低心排血量综此类药物适用于低心排血量综合合征，如伴症状性征，如伴症状性低血压或低血压或CO降低降低伴伴有循环淤血的患者，可缓解组织有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液
13、供应。血压较低和对血管扩张药物及利压较低和对血管扩张药物及利尿尿剂不耐受或反应不剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效佳的患者尤其有效。但可能。但可能引起更严重的心肌损伤引起更严重的心肌损伤.增加短期和长期的死亡率增加短期和长期的死亡率 多巴胺多巴胺 药药物物 作用靶点作用靶点 作用机制作用机制 剂量剂量 适应证适应证 多多巴巴胺胺 多巴胺受体多巴胺受体 增加肾血流量、利尿增加肾血流量、利尿 355 g/(kgmin)g/(kgmin)多巴酚丁胺多巴酚丁胺 药药物物 作用靶点作用靶点 作用机制作用机制 剂量剂量 适应证适应证 多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体 增加心率、增加增加心
14、率、增加心肌收缩力。心肌收缩力。小剂量时轻度扩小剂量时轻度扩管管 大剂量时收缩血大剂量时收缩血管管 2 2-2020 g/(kgmin)g/(kgmin)用于外周低灌注（用于外周低灌注（低血压、肾功能下低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩最佳剂量的利尿扩管剂无效时管剂无效时 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 常用的药物：米力农常用的药物：米力农 首剂为首剂为25g/kg，稀释后，稀释后，16-20分钟静脉注射，继分钟静脉注射，继之之0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。维持静脉点滴。通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量通过肾脏代谢
15、，肾衰竭时应减量 不良反应：低血压、心律失常，长期口服增加远期不良反应：低血压、心律失常，长期口服增加远期 死亡率。死亡率。钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦-作用机制作用机制 （1 1）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌钙蛋白C C相结合，提高其对钙离子的敏相结合，提高其对钙离子的敏感性感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。（2 2）开放细胞膜）开放细胞膜ATPATP敏感钾通道，扩张冠状动脉和外周血管敏感钾通道，扩张冠状动脉和外周血管，降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血。，降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血。钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦VS
16、VS传统非洋地黄类药物传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不影响心室舒张功能不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率不增加远期死亡率 钙增敏剂钙增敏剂 临床应用临床应用 失代偿性急性心力衰竭失代偿性急性心力衰竭 改善顿抑心肌的收缩功能改善顿抑心肌的收缩功能 心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用 使用方法使用方法 负荷量负荷量3-12g/kg，10 分钟内缓慢静脉注射，然分钟内缓慢静脉注射，然后以后以0.05-0.2g/kg/min 的速度滴注的速度滴注24 小时，滴小时，滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。注速度可以增加直到血流动力学稳定。收缩压低于收缩压低于100mmHg 的患者直接静滴，不要静的患者直接静滴，不要静推，避免低血压。推，避免低血压。正性肌力药物正性肌力药物-指南推荐指南推荐 急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物的药物的注意事项注意事项 31 急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药
