1、中国原发性肺癌诊疗规范（中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）解读年版）解读 流行病学 肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 2010年，肺癌发病率为35.23/10万，居恶性肿瘤首位 我国新发病例60.59万 我国肺癌死亡率为27.93/10万 死亡人数为48.66万 2015肺癌诊疗指南 2015年癌症统计 Rebecca L et al CA CANCER J CLIN 2015;00:0000 筛查 高危人群中开展肺癌筛查有益于发现早期肺癌，提高治愈率 NCCN 指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查 年龄年龄 吸烟史吸烟史 戒烟史戒烟史 其它其它 高危组 55-75y 3
2、0包年 15年 50y 20包年 具有被动吸烟除外的危险因素 中危组 50y 20包年 低危组 50y 20包年 临床表现 早期缺乏典型症状 常见症状有 刺激性干咳刺激性干咳 痰中带血或血痰痰中带血或血痰 胸痛胸痛 发热发热 气促气促 当呼吸道症状超过2周，对症治疗不能缓解，尤其痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性 临床表现 侵犯周围组织症状 喉返神经喉返神经：声音嘶哑嘶哑 上腔静脉上腔静脉：面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征上腔静脉梗阻综合征表现 胸膜胸膜：胸膜腔积液积液（常为血性），大量积液可引起气促 胸膜及胸壁胸膜及胸壁：持续剧烈的胸痛胸痛 上叶尖部肺癌
3、侵犯压迫胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等：剧烈胸痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征颈交感神经综合征表现 临床症状 远处转移症状 脑脑：近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征 骨骨：持续固定部位的骨痛、血浆ALP或血钙升高 肝肝：右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高 皮下皮下转移：皮下触及结节 血行血行转移到其它器官可出现 转移器官的相应症状 体格检查 多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征 原因不明、久治不愈的肺外征象：杵状指（趾）、
4、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等 局部侵犯及转移：声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner 征、Pancoast 综合征等 远处转移：肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等 影像学检查 胸部X线检查：胸部正、侧位片 胸部CT检查：是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段 CT 和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法（肺内2cm孤立性结节、初诊不能明确诊断）MRI检查 超声检查 骨扫描检查：肺癌骨转移 PET-CT检查：是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法 内窥镜检查 支气管镜检查 经支气管针吸活检术（
5、TBNA）和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）经支气管肺活检术（TBLB）纵隔镜检查 胸腔镜检查 其它检查技术 痰细胞学检查 TTNA:可在 CT 或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺 胸腔穿刺术 胸膜活检术 浅表淋巴结及皮下转移结节活检术 实验室检查 实验室一般检测：血常规、肝肾功能、凝血功能 血清学肿瘤标志物检测：CEA、NSE、CYFRA21-I和ProGRP，以及SCC等 以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度 病理诊断评估 明确病理学诊断 免疫组化、特殊染色和分子病理学检测 鉴别腺癌与鳞癌：TTF-1、Napsin-A、p63、P40
6、和 CK5/6 神经内分泌肿瘤标记物：CD56、Syn、CgA、Ki-67 和 TTF-1 细胞内粘液物质的鉴别：黏卡、AB-PAS 特殊染色 累及胸膜：应进行弹力纤维特殊染色确认 EGFR与与ALK基因检测基因检测 分期 NSCLC 的 TNM 分期采用国际肺癌研究协会 2009 年第七版分期标准(IASLC 2009)今年该分期更新为AJCC第8版更新 改自 Detterbeck FC,et al.Chest,2009,136:260-271.T分期 7th T1a:2cm T1b:2cm,but 3cm T2a:3cm,but 5cm T2b:5cm,but 7cm T3:7cm 全肺不
7、张：全肺不张：T3 侵犯膈肌：侵犯膈肌：T3 累及纵膈胸膜：累及纵膈胸膜：T3 距隆突距隆突1cm,but 2cm T1c:2cm,but 3cm T2a:3cm,but 4cm T2b:4cm,but 5cm T3:5cm,but 7cm T4:7cm 全肺不张：全肺不张：T2 侵犯膈肌：侵犯膈肌：T3 删除纵膈胸膜删除纵膈胸膜 无论距离，未累及隆突：无论距离，未累及隆突：T2 Proposal Rami-Porta R,et al.J Thorac Oncol 2015Jul;10(7)Asamura H,et al.J Thorac Oncol 2015 Dec;10(12).N分期不变
8、 M分期 Eberhardt WE,et al.J Thorac Oncol.2015 Nov;10(11).第8版肺癌TNM分期汇总 Rami-Porta R,et al.2015 WCLC Abstract PLEN02.02.N0 N1 N2 N3 M1a 任意N M1b 任意N M1C 任意N T1a IA1 IIB(IIA)IIIA IIIB IVA IVA IVB T1b IA2 IIB(IIA)IIIA IIIB IVA IVA IVB T1c IA3 IIB IIIA IIIB IVA IVA IVB T2a IB IIB IIIA IIIB IVA IVA IVB T2b I
9、IA IIB IIIA IIIB IVA IVA IVB T3 IIB IIIA（IIB)IIIB(IIIA）IIIC IVA IVA IVB T4 IIIA IIIA IIIB IIIC IVA IVA IVB 备注备注：1.（）（）括号里代表括号里代表7th分期；分期；2.黑色字体代表黑色字体代表8th建议的新增分期建议的新增分期 第8版重要信息小结 肿瘤大小对分期更加重要 对肿瘤病灶的某些描述进行重新划分 对淋巴结分期描述未作更改 对淋巴结病变定量分析需重视 对与有转移病灶的分期增加为三组 出现更多更细致的临床分期使评判预后更加精确 第八版将于2017年1月颁布，在此之前执行第七版，目前
10、第八版只作为学术参考和学术前沿了解 Rami-Porta R,et al.2015 WCLC Abstract PLEN02.02.NSCLC治疗原则 多学科综合治疗+个体化治疗相结合 有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段 最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量 外科手术治疗 术前进行全面影像学检查（临床分期检查，特别是N分期），充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案 手术方式 VATS、解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）、亚肺叶切除（其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除）外科手术治疗 完全性切除手术（R
11、0 手术）：完整切除原发病灶+系统性肺门和纵隔各组淋巴结（N1 和 N2 淋巴结）切除，并标明位置送病理学检查 最少对 3 个纵隔引流区（N2 站）的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9 组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清除范围为：4L、5-9 组淋巴结和周围软组织 外科手术治疗 手术适应症：、期和部分A 期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0 可完全性切除）NSCLC 部分期 NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者 临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查 手术禁忌症 全身状
12、况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者 绝大部分诊断明确的期、大部分B 期和部分A 期 NSCLC 放射治疗 根治性放疗 姑息放疗 辅助放疗 预防性放疗 放疗适应症：放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期 NSCLC 患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段 SBRT I 期 NSCLC 患者因医学条件不适合手术或拒绝手术医学条件不适合手术或拒绝手术时，大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐 SBRT 分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予
13、总剂量100 Gy 制订 SBRT 计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量 放射治疗 辅助放疗 术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2 期），常规接受术后辅助化疗后，建议序贯术后放疗 对于切缘阳性的 pN2 期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步化疗，放疗应当尽早开始 适形放疗 不能手术的-期 NSCLC 患者，可给予适形放疗结合同步化疗 姑息性放疗姑息减症 药物治疗 化疗 分子靶向治疗 晚期NSCLC的药物治疗 一线药物治疗 含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素 EGFR 或 ALK 基因阳性患者
14、，可选择靶向药物 目前可选用的治疗药物见下页 化疗方案化疗方案 剂量剂量 用药时间用药时间 时间及周期时间及周期 NP方案方案 长春瑞滨 顺铂 25mg/m2 75-80mg/m2 第1、8天 第1天 21d为1个周期，4-6周期 TP方案方案 紫杉醇 顺铂 或卡铂 135-175mg/m2 75mg/m2 AUC=5-6 第1天 第1天 第1天 21d为1个周期，4-6周期 GP方案方案 吉西他滨 顺铂 或卡铂 1000-1250mg/m2 75mg/m2 AUC=5-6 第1、8天 第1天 第1天 21d为1个周期，4-6周期 DP方案方案 多西他赛 顺铂 或卡铂 75mg/m2 75mg
15、/m2 AUC=5-6 第1天 第1天 第1天 21d为1个周期，4-6周期 AP方案方案 培美曲塞（非鳞癌）顺铂 或卡铂 500mg/m2 75mg/m2 AUC=5-6 第1天 第1天 第1天 21d为1个周期，4-6周期 重要的重要的NSCLC一线临床试验一线临床试验含铂两药方案含铂两药方案 临床试验临床试验 治疗方案治疗方案 中位中位OS（月）（月）(95%CI)中位中位PFS/TTP（月）（月）(95%CI)JMDB(Scagliotti 20081)培美曲塞培美曲塞+顺铂顺铂 吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂 10.3(9.6-11.2)10.3(9.8-10.9)4.8(4.6-5.3
16、)*5.1(4.6-5.5)*非鳞癌非鳞癌 (n=1252)2 培美曲塞培美曲塞+顺铂顺铂 吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂 11.8(10.4-13.2)10.4(9.6-11.2)5.3(4.8-5.7)*4.7(4.4-5.4)*鳞癌鳞癌 (n=473)1 培美曲塞培美曲塞+顺铂顺铂 吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂 9.4(8.4-10.2)10.8(9.5-12.1)4.4(4.1-4.9)*5.5(4.6-5.9)*ECOG 1594 (Schiller 20023)紫杉醇紫杉醇+顺铂顺铂 吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂 紫杉醇紫杉醇+卡铂卡铂 多西他赛多西他赛+顺铂顺铂 7.8(7.0-8.9)8.1(7.2-9.4)8.1(7.0-9.5)7.4(6.6-8.8)3.4(2.8-3.9)4.2(3.7-4.8)3.1(2.8-3.9)3.7(2.9-4.2)Scagliotti 20024 吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂 紫杉醇紫杉醇+卡铂卡铂 长春瑞滨长春瑞滨+顺铂顺铂 9.8(8.6-11.2)10.0(9.0-12.5)9.5(8.3-11.0)5.3(4.4-6.3)5.5(4.6
