1、儿童休克的处理儿童休克的处理 定义定义 有效循环血量不足造成组织缺血缺氧而导致脑及全身重要器官损害的临床综合征 心输出量（CO）=每搏量心率 每搏量与前负荷（容量负荷）、后负荷（压力负荷，用舒张末压表示）、心肌收缩力相关 心血管参数之间的关系 血压血压 全身血管阻力全身血管阻力 心输出量心输出量 心搏量心搏量 心率心率 前负荷前负荷 心肌收缩力心肌收缩力 后负荷后负荷 不足不足 代偿代偿 心率心率 外周血管阻力外周血管阻力 可能增加搏出量可能增加搏出量 心源性休克等 神经源性休克 过敏性休克 感染性休克 烧伤性休克 创伤性休克 失液性休克 失血性休克 病因分类病因分类 血流动力学分类血流动力学
2、分类 低血容量性休克 血管源(分布)性休克 心源性休克 梗塞性休克 休克的分期休克的分期 难治期 失代偿期 代偿期 休克代偿期休克代偿期 交感神经兴奋和儿茶酚胺增多交感神经兴奋和儿茶酚胺增多 皮肤、腹腔内脏和肾血管收缩皮肤、腹腔内脏和肾血管收缩 脑动脉、冠状动脉不收缩脑动脉、冠状动脉不收缩 心肌收缩力增强心肌收缩力增强 休克的体征 心血管直接体征心血管直接体征 心率心率 脉搏脉搏 血压血压 终末器官灌注终末器官灌注 脑脑 皮肤皮肤 肾肾 心率脉搏心率脉搏 脉搏：中央和远端脉搏的触摸脉搏：中央和远端脉搏的触摸 心率心率 心音心音 终末器官灌注:脑 脑脑:意识水平意识水平 神智清醒神智清醒 对声音
3、有反应对声音有反应 对疼痛有反应对疼痛有反应 无反应无反应 终末器官灌注：皮肤 皮肤颜色：皮肤颜色：粉红，苍白，紫绀，皮肤花纹 末梢温度末梢温度 肛指温差肛指温差 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 终末器官灌注：肾 尿量尿量 正常正常12ml/12ml/（kg.hkg.h）膀胱原来所存尿量不计在内膀胱原来所存尿量不计在内 反映肾小球滤过率反映肾小球滤过率 肾血流量肾血流量 重要脏器灌注重要脏器灌注 其他其他 呼吸呼吸 神志神志 瞳孔瞳孔 水肿水肿 血压血压 收缩压：收缩压：婴儿70mmhg 110岁70mmhg+2y 10岁以上,90mmhg 脉压差脉压差 监测与实验室检查监测与实验室检查
4、 血流动力学监测：血流动力学监测：CVPCVP、肺动脉楔压（、肺动脉楔压（PAWPPAWP）、）、COCO 血氧饱和度监测血氧饱和度监测 胃肠粘膜下胃肠粘膜下pHpH值、血气分析值、血气分析 血乳酸测定血乳酸测定 血糖血糖 血小板监测等血小板监测等 代偿期休克的临床表现代偿期休克的临床表现 多见于低血容量性休克的早期多见于低血容量性休克的早期 面色苍白、四肢湿冷，尿量减少或正常，血压不低或轻度增高但脉压下降，心率稍快 血乳酸正常，胃肠粘膜下pH值下降 可逆性失代偿期可逆性失代偿期 小血管对儿茶酚胺反应性降低而出现微循环淤血，可出现脏器功能损害或衰小血管对儿茶酚胺反应性降低而出现微循环淤血，可出
5、现脏器功能损害或衰竭，临床表现为竭，临床表现为 面色苍白或青灰、肢面色苍白或青灰、肢凉凉 尿少尿少 肛指温差大或体温不肛指温差大或体温不升升 脉搏细速脉搏细速 意识障碍意识障碍 心音低钝心音低钝 血压下降或测不出血压下降或测不出 酸中毒明显酸中毒明显 休克难治期休克难治期 病情继续进展将进入不可逆期，此时微循病情继续进展将进入不可逆期，此时微循环淤滞更加严重环淤滞更加严重 DICDIC，出血，出血 胃肠粘膜屏障受损，内源性感染、胃肠粘膜屏障受损，内源性感染、SIRSSIRS 多器官功能不全或衰竭（多器官功能不全或衰竭（MODS/M0FMODS/M0F），死），死亡不可避免亡不可避免 休克的治疗
6、休克的治疗 快速积极的治疗是成功的关键，要兼顾全快速积极的治疗是成功的关键，要兼顾全身与局部组织灌注，保持足够的平均动脉身与局部组织灌注，保持足够的平均动脉压压 保证气道通畅，建立血管通路保证气道通畅，建立血管通路 扩容，稳定循环，维持平均动脉压、心率扩容，稳定循环，维持平均动脉压、心率、尿量在正常范围，改善内脏缺氧，防止、尿量在正常范围，改善内脏缺氧，防止MODSMODS，降低病死率，降低病死率 扩容的方法扩容的方法 NS20ml/kgNS20ml/kg，在补液，在补液404060ml/kg60ml/kg后测后测CVPCVP 继续输液：在其后的小时内，输入继续输液：在其后的小时内，输入2:1
7、2:1或或张溶液张溶液303050ml/kg50ml/kg 维持输液：休克纠正后小时内，输入维持输液：休克纠正后小时内，输入3 3：溶液溶液505080ml/kg80ml/kg。注意维护电解质平衡。注意维护电解质平衡 及下降，示血容量不足，宜大量输液及下降，示血容量不足，宜大量输液；下降，正常，示轻变血容量不足，；下降，正常，示轻变血容量不足，适当输液；正常，下降示血容量正常适当输液；正常，下降示血容量正常，心搏差，宜强心扩血管；及增高，心搏差，宜强心扩血管；及增高，示血容量多，心功能受损宜停输液强心示血容量多，心功能受损宜停输液强心 纠正酸中毒纠正酸中毒 主要是去除产生酸血症的原因主要是去除
8、产生酸血症的原因 动脉血动脉血pH 7.20pH 7.20时，应用碳酸氢钠使动脉时，应用碳酸氢钠使动脉血血pHpH7.257.25 血管活性药物血管活性药物 儿茶酚胺类药物，能兴奋肾上腺素能受体，增加儿茶酚胺类药物，能兴奋肾上腺素能受体，增加MAPMAP、增加全身氧运输、增加全身氧运输 药代动力学特点起效快，峰效应快和作用消失快药代动力学特点起效快，峰效应快和作用消失快 感染性休克时血管对儿茶酚胺类药物反应性降低感染性休克时血管对儿茶酚胺类药物反应性降低，肾上腺素能受体下调，血管组织内诱导型一氧，肾上腺素能受体下调，血管组织内诱导型一氧化氮合酶（化氮合酶（iNOSiNOS）过度表达，）过度表达
9、，NONO产生过多产生过多 副作用：心率加快，心肌耗氧增加，可能不能有副作用：心率加快，心肌耗氧增加，可能不能有效改善内脏灌注与氧合，甚至损害内脏灌注与氧效改善内脏灌注与氧合，甚至损害内脏灌注与氧合合 在低血压时使用常用的是多巴胺、肾上腺素、去在低血压时使用常用的是多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素，血压正常时应用多巴酚丁胺甲肾上腺素，血压正常时应用多巴酚丁胺 肾上腺素肾上腺素 是强大的是强大的 和和 受体激动剂，心排出量增受体激动剂，心排出量增加，氧运输增加加，氧运输增加 但是为儿茶酚胺类药物中产热效应最严重但是为儿茶酚胺类药物中产热效应最严重者，使全身耗氧上升和血乳酸增加，加重者，使全身耗氧上
10、升和血乳酸增加，加重全身缺氧全身缺氧 虽然肾血流增加但肾小球滤过率下降，加虽然肾血流增加但肾小球滤过率下降，加重肾损害重肾损害 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 可迅速改善血流动力学，改善内脏缺血缺氧的效可迅速改善血流动力学，改善内脏缺血缺氧的效果优于多巴胺和肾上腺素，改善肾功能，尿量和果优于多巴胺和肾上腺素，改善肾功能，尿量和肌酐清除率增加，肠道血流量增加，肌酐清除率增加，肠道血流量增加，pHipHi上升上升 受体兴奋心肌收缩力加强，冠脉灌注改善，逆受体兴奋心肌收缩力加强，冠脉灌注改善，逆转心肌抑制状态转心肌抑制状态 与多巴酚丁胺（与多巴酚丁胺（5 5 g/kg.ming/kg.min）合用可进一步
11、改善）合用可进一步改善内脏灌注，特别改善肠道缺氧，产热效应明显低内脏灌注，特别改善肠道缺氧，产热效应明显低于肾上腺素于肾上腺素 去甲肾具强烈缩血管作用，仍有可能影响内脏血去甲肾具强烈缩血管作用，仍有可能影响内脏血流灌注流灌注 近年研究证实近年研究证实 去甲肾可迅速改善血流动力学去甲肾可迅速改善血流动力学 改善内脏缺血缺氧的效果优于多巴胺和肾上腺素 改善肾功能，尿量和肌酐清除率改善肾功能，尿量和肌酐清除率 肠道血流量肠道血流量，pHi pHi 去甲肾上腺素可迅速改善血液动力学去甲肾上腺素可迅速改善血液动力学 增加外周血管阻力、升高血压增加外周血管阻力、升高血压 心排出量不变或增加的原因：心排出量
12、不变或增加的原因：受体兴奋、心肌收缩力加强 冠脉灌注改善，可能与Bp升高有关 逆转心肌抑制状态逆转心肌抑制状态 心肌抑制与 受体下调等因素有关 不不 同同 意意 见见 虽然可明显改善肠道灌注虽然可明显改善肠道灌注 但并不增加氧运输 去甲肾具强烈缩血管作用去甲肾具强烈缩血管作用 仍有可能影响内脏血流灌注 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 通过缓慢增加细胞内钙离子浓度，抑制磷通过缓慢增加细胞内钙离子浓度，抑制磷酸二酯酶酸二酯酶IIII的活性，的活性，cAMPcAMP含量增加心肌收含量增加心肌收缩力缩力 氨力农具有潜在的扩张全身血管作用，故氨力农具有潜在的扩张全身血管作用，故休克时使用受一定限制，少
13、数有恶心、呕休克时使用受一定限制，少数有恶心、呕吐、食欲减退吐、食欲减退 米力农，氨力农的二吡啶衍生物，作用强米力农，氨力农的二吡啶衍生物，作用强10104040倍，副作用较少，临床有取代氨力倍，副作用较少，临床有取代氨力农治疗心衰、心源性休克的趋势农治疗心衰、心源性休克的趋势 多巴酚丁胺是多巴酚丁胺是 受体激动剂，可增强心肌受体激动剂，可增强心肌收缩力，心排出量上升，常用于心功能降收缩力，心排出量上升，常用于心功能降低时低时 酚妥拉明酚妥拉明 受体阻断剂，扩张血管，降低受体阻断剂，扩张血管，降低外周阻力外周阻力 山莨菪碱（山莨菪碱（6546542 2）量）量1 12mg/kg.2mg/kg.
14、次）静次）静注，注，1515分钟分钟1 1次次 不同血管活性药的比较不同血管活性药的比较 药药 名名 适适 应应 征征 肾上腺素肾上腺素 有临床症状的心动过缓性休克有临床症状的心动过缓性休克(包括过敏包括过敏敏性休克敏性休克)低血压低血压 心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 血压已正常的心源性休克血压已正常的心源性休克 多巴胺多巴胺 小剂量小剂量 大剂量大剂量 增加肾脏和内脏血流增加肾脏和内脏血流 低血压低血压 药药 物物 常用剂量常用剂量g/(kg.min)最大最大 剂量剂量 作用作用 部位部位 效效 应应 多巴胺多巴胺 0.54 2025 扩张肾血管扩张肾血管 4.010 正性
15、肌力正性肌力 1120 缩血管缩血管 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 120 2025 1和和2 正性肌力、扩血管（正性肌力、扩血管（2）肾上腺素肾上腺素 0.052.0 正性肌力、正性频率、正性肌力、正性频率、扩血管（肾血流扩血管（肾血流）去钾肾上腺去钾肾上腺素素 0.052.0 缩血管、正性肌力缩血管、正性肌力 阿拉明阿拉明 515 缩血管、正性肌力缩血管、正性肌力 氨力农氨力农 120 抑制磷酸抑制磷酸二脂酶二脂酶 正性肌力、扩血管、心率正性肌力、扩血管、心率 常用血管活性药物剂量的作用效应常用血管活性药物剂量的作用效应 液体的配制液体的配制 “乘“乘 6 6原则”原则”药名药名 计算方法计算方法
16、 肾上腺素肾上腺素 0.6体重体重(kg)=配成配成 100 ml液液体所需的体所需的 mg数数 1 ml/hr 相当于相当于 0.1ug/kg/min“乘“乘 6 6原则”原则”(续续)药药 名名 计算方法计算方法 多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 6体重体重(kg)=配成配成 100 ml液体液体所需的所需的 mg数数 1 ml/hr 相当于相当于 1ug/(kg.min)感染性休克是最常见的休克类型，病死率感染性休克是最常见的休克类型，病死率较高较高 表现为低血容量性休克，感染性休克早期表现为低血容量性休克，感染性休克早期心搏出量正常乃至增加，低血压可在皮肤心搏出量正常乃至增加，低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生，在相对低血容量灌注良好的情况下发生，在相对低血容量情况下肝脏仍可增大情况下肝脏仍可增大 早期表现有发热或体温不升，心跳、呼吸早期表现有发热或体温不升，心跳、呼吸加快。肝脏不大，加快。肝脏不大，X X线检查心影小；高线检查心影小；高CVPCVP时肝大、心脏大时肝大、心脏大 感染性休克感染性休克 感染性休克感染性休克 严重感染时病原及内毒素使组织因子儿茶严重感染时病原及内
