1、 儿科儿科 病历和体格检查要点病历和体格检查要点 目的要求：目的要求：通过本章节的讲授通过本章节的讲授，使学生掌握使学生掌握中西医结合儿科病历的书写及体格检中西医结合儿科病历的书写及体格检查方法与要点；熟悉体检顺序及四诊查方法与要点；熟悉体检顺序及四诊资料的采集记录；按要求采集病史资料的采集记录；按要求采集病史，书写病案书写病案。重点：重点：中西医结合儿科病历中西医结合儿科病历书写及体格检查方法与要点。书写及体格检查方法与要点。难点：难点：四诊资料采集的方法四诊资料采集的方法及分析。及分析。是患者在医院中住院的档案，是患者在医院中住院的档案，是记载病人住院期间的中西医医疗是记载病人住院期间的中
2、西医医疗实践的案卷，它直接反映出医护质实践的案卷，它直接反映出医护质量水平。是临床工作者必须掌握的量水平。是临床工作者必须掌握的基本功。基本功。1.病案定义：病案定义：（1）规范：格式，文字，术语）规范：格式，文字，术语（2）按时）按时（3）阅改）阅改 2.病案书写通则：病案书写通则：一般项目，主诉，现病史，既一般项目，主诉，现病史，既往史，过敏史，其他情况，体格检往史，过敏史，其他情况，体格检查，辅助检查，四诊摘要，中医辨查，辅助检查，四诊摘要，中医辨病辨证依据，西医诊断依据，入院病辨证依据，西医诊断依据，入院诊断，诊疗计划，签名。诊断，诊疗计划，签名。3.病案书写内容：病案书写内容：问诊（
3、应仔细、耐心）问诊（应仔细、耐心）一般项目：一般项目：18项项 主诉：主诉：来院的最主要原因来院的最主要原因、发病情发病情况及持续时间况及持续时间。文字应简明文字应简明，尽量尽量不超过不超过20个字个字。例例“发热咳嗽发热咳嗽三天三天”、“腹痛腹痛1天天”。1.主要症状应仔细询问主要症状应仔细询问，并注意其并注意其特征特征，如如“咳嗽咳嗽”；2.有鉴别意义的症状；有鉴别意义的症状；3.病后小儿的一般情况病后小儿的一般情况，如精神状如精神状态态、饮食饮食、睡眠睡眠、二便等；二便等；4.做过哪些检查做过哪些检查，结果如何；结果如何；5.接受过治疗的病儿接受过治疗的病儿，要询问诊疗经过要询问诊疗经过
4、。现现 病病 史史*个人史：个人史：包括出生史、喂养史、生包括出生史、喂养史、生长发育史，询问时根据不同年龄和不长发育史，询问时根据不同年龄和不同疾病各有侧重。同疾病各有侧重。*既往史：既往史：以往疾病史、以往疾病史、过敏史过敏史、预、预防接种史。防接种史。*家族史：家族史：家族中有无遗传性、过敏家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病。性或急慢性传染病。*神色形态：神色形态：神志神志、精神精神、体态体态、气色气色。*声息气味：声息气味：呼吸呼吸、咳喘咳喘、呕恶呕恶、太息太息、呻呻吟吟、腹鸣及各种气味腹鸣及各种气味。*皮肤毛发：皮肤毛发：毛发的疏密毛发的疏密、色泽色泽、分布分布，肌肌肤温度肤温度
5、、湿度湿度、弹性以及有无斑疹弹性以及有无斑疹、疮疡疮疡、瘰疬瘰疬、肿块肿块、浮肿等浮肿等。望、闻、切诊望、闻、切诊*舌象：舌象：舌体舌体(形形、态态)，舌质舌质(色色、瘀点瘀点、瘀瘀斑斑)，舌苔舌苔(苔形苔形、苔色苔色、津液津液)，舌底脉舌底脉络络(颜色颜色、形态形态)。*头面五官头面五官、颈项颈项、胸腹部胸腹部、腰背腰背、四肢指四肢指甲甲、前后二阴及排泄物前后二阴及排泄物。*脉象：脉象：寸口脉寸口脉、3周岁以下小儿察指纹周岁以下小儿察指纹。望、闻、切诊望、闻、切诊 问诊时注意与患儿建立良好关系：问诊时注意与患儿建立良好关系：表情、语言、动作、玩耍，观察精神、表情、语言、动作、玩耍，观察精神、
6、反应及智力；反应及智力；不要求患儿处于一定体位；不要求患儿处于一定体位；检查顺序可根据患儿情况灵活掌握；检查顺序可根据患儿情况灵活掌握；体格检查体格检查 注意检查技巧：表情、动作、保暖、自注意检查技巧：表情、动作、保暖、自尊心等；尊心等；注意急危重症患儿的体检顺序：先主要注意急危重症患儿的体检顺序：先主要体征后全面，或边抢救边检查；体征后全面，或边抢救边检查；防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、洗手等。器、洗手等。体格检查体格检查 包括体重、身长、头围、胸围以及体包括体重、身长、头围、胸围以及体温、呼吸、脉搏和血压的测量。温、呼吸、脉搏和血压的测量。体温的测
7、量：方法有口表、腋表、体温的测量：方法有口表、腋表、肛表及半导体体温计。肛表及半导体体温计。脉搏、呼吸的测定。脉搏、呼吸的测定。血压的测量：收缩压血压的测量：收缩压(mmHg)80十十(年龄年龄2)；舒张压收缩压；舒张压收缩压23。一般测量一般测量 *一般外表：一般外表：营养状况、病容、表营养状况、病容、表情、体位、哭闹、发热及发绀等情、体位、哭闹、发热及发绀等 *皮肤：皮肤：应在明亮自然光线下检查应在明亮自然光线下检查。皮肤颜色皮肤颜色，黄染黄染、皮疹皮疹、紫癜紫癜、色素色素沉着等沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄弹性和皮下脂肪的厚薄，皮皮下有无结节及水肿等下有无结节及水肿等。*淋巴结：淋巴结：触
8、诊浅表淋巴结触诊浅表淋巴结(耳后、枕耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟部、颈部、腋窝及腹股沟)，注意其，注意其大小、硬度、活动性、有无压痛。大小、硬度、活动性、有无压痛。*头部：头部：注意头颅大小注意头颅大小、形态形态、囟门囟门及骨缝是否闭合及骨缝是否闭合，五官情况五官情况。*颈部：颈部：注意有无颈强直注意有无颈强直、畸形及颈畸形及颈静脉充盈等静脉充盈等。注意胸廓形态有无异常注意胸廓形态有无异常，如鸡胸如鸡胸、漏斗胸漏斗胸、桶状胸桶状胸、串串珠肋珠肋、肋缘外翻等以及心肺征肋缘外翻等以及心肺征象象。胸胸 廓廓 注意观察呼吸的频率、深度、节注意观察呼吸的频率、深度、节律及有无呼吸困难及三凹征；律及有无
9、呼吸困难及三凹征；触诊注意双侧语颤有无增强、减弱触诊注意双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感；及摩擦感；叩诊是否为清音，有无浊音及实音；叩诊是否为清音，有无浊音及实音；听诊呼吸音增强或减弱，有无干、听诊呼吸音增强或减弱，有无干、湿性罗音及摩擦音。湿性罗音及摩擦音。肺肺 部部 有无心前区隆起有无心前区隆起，心尖搏动是否弥散心尖搏动是否弥散，心脏搏动的性质及位置心脏搏动的性质及位置。叩诊可粗略估计心界的大小叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时叩诊时应注意：应注意：用力要轻用力要轻。小儿一般只叩左右小儿一般只叩左右界；界；在判断结果时需结合年龄特点在判断结果时需结合年龄特点。听诊注意心音的强弱听诊注意心音的强
10、弱，心率的快慢和心率的快慢和心律是否整齐心律是否整齐。心脏有杂音时心脏有杂音时，注意杂音注意杂音的性质的性质、响度响度、部位及传导方向等部位及传导方向等。心心 脏脏 除一般内科要求的项目外除一般内科要求的项目外，新生儿新生儿还应检查脐部还应检查脐部，观察有无出血观察有无出血、炎症炎症、渗渗出物或脐疝等出物或脐疝等。注意检查技巧注意检查技巧。表情表情、肝肝脏脏、脾脏脾脏。注意有无畸形及躯干注意有无畸形及躯干、四肢比例失调四肢比例失调，有无佝偻病的体征有无佝偻病的体征。腹部、脊柱及四肢腹部、脊柱及四肢 有无隐睾及鞘膜积液有无隐睾及鞘膜积液、包皮过紧包皮过紧，尿尿道有无分泌物道有无分泌物，有无畸形及
11、疝等有无畸形及疝等。检查各种生理及病理反射检查各种生理及病理反射，如腹壁反如腹壁反射射、提睾反射提睾反射、巴氏征巴氏征、布氏征布氏征、克氏克氏征等征等。婴幼儿巴氏征可对称性自发阳性婴幼儿巴氏征可对称性自发阳性。肛门及外生殖器、神经系统：肛门及外生殖器、神经系统：记录入院时已取得的各种实记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果验室检查结果及特殊检查结果。实验室检查实验室检查 将四诊所得资料进行全面将四诊所得资料进行全面、系系统统、扼要的归纳扼要的归纳。包括起因包括起因、病病程程、症状概述及有关阳性体征症状概述及有关阳性体征。四诊摘要四诊摘要 以四诊摘要为依据以四诊摘要为依据，要求从四要
12、求从四诊诊、病因病机病因病机、症侯分析症侯分析、病证鉴病证鉴别别、病势演变等方面进行书写病势演变等方面进行书写。辨证分析辨证分析 指主要疾病的诊断依据指主要疾病的诊断依据。一一般应包括病史般应包括病史、症状和体征症状和体征，有有关实验室及其他检查结果关实验室及其他检查结果。西医诊断依据西医诊断依据 中医诊断：中医诊断：病名病名、证候诊断证候诊断。西医诊断：西医诊断：写在中医诊断下方写在中医诊断下方，按主次顺序排列按主次顺序排列。入院诊断入院诊断 治则治法方药治则治法方药 治则是指导原则，治法是具体的治则是指导原则，治法是具体的方法；方药：写出方名及加减。处方方法；方药：写出方名及加减。处方药物
13、要求每行写四味药，药物名称右药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，写明煎法与服法写明煎法与服法。西医治疗西医治疗 治疗目的，具体药物、剂量、用治疗目的，具体药物、剂量、用法。法。诊疗计划：诊疗计划：各级医师签全名：各级医师签全名：实习实习、进修医师进修医师 住院医师住院医师 主治医师主治医师 签签 名名 首次病程记录首次病程记录 病程记录病程记录 会诊记录会诊记录 抢救记录抢救记录 出院记录出院记录 体温单体温单 医嘱单医嘱单 化验单化验单 首页首页 其他部分的病历其他部分的病历 一一、初诊记录：初诊记录：1.一般项目一般项目 2.
14、主诉主诉 3.病史病史 4.体格检查体格检查 5.实验室检查实验室检查 6.诊断诊断 7.处理处理 4.门诊病案书写门诊病案书写 二二、复诊记录：复诊记录：1.前次诊疗后的变化前次诊疗后的变化 2.诊疗措施更改诊疗措施更改 3.必要时会诊必要时会诊 4.门诊病案书写门诊病案书写 1.既往史：传染病史既往史：传染病史 2.个人史：不同年龄阶段注意以下内容个人史：不同年龄阶段注意以下内容（1）母亲妊娠史母亲妊娠史（2）胎产史胎产史（3）出生后情况出生后情况（4）喂养史喂养史（5）生长发育史生长发育史（6）预防接种史预防接种史 3.体格检查体格检查 5.儿科病案特点儿科病案特点 两人一组两人一组，互问病史互问病史，互相互相体检体检，书写一份完整的住院病案书写一份完整的住院病案。作作 业业
