1、儿童孤独症的康复儿童孤独症的康复 四川卫生康复职业学院四川卫生康复职业学院 章荣章荣 儿童精神医学概述儿童精神医学概述 1、定义：是研究儿童各种精神症状和问题的一门医学学科。2、儿童精神医学研究内容主要研究内容主要包括 儿童各年龄阶段的：儿童各年龄阶段的：精神反应水平、精神反应水平、气质和生物学背景、气质和生物学背景、儿童与父母的关系、儿童与父母的关系、家庭环境对儿童与他人的关系、家庭环境对儿童与他人的关系、儿童在幼儿园和学校的生活等多方面的内容。儿童在幼儿园和学校的生活等多方面的内容。3、儿童精神医学分类：儿童精神障碍、精神发育迟滞 广泛性发育障碍、广泛性发育障碍、抽动障碍 注意缺陷多动障碍
2、、学习障碍 、4、儿童精神发育特点、儿童精神发育特点 循序渐进循序渐进 对环境的依赖性对环境的依赖性 不同时期发育的个体差异性不同时期发育的个体差异性 5、儿童精神疾病治疗的特点：、儿童精神疾病治疗的特点：多专业多专业 多层次多层次 团队合作团队合作 6、儿童精神疾病的预防、儿童精神疾病的预防 一级预防一级预防 二级预防二级预防 三级预防三级预防 一、概念一、概念 儿童孤独症也称儿童自闭症：是一类起病于儿童孤独症也称儿童自闭症：是一类起病于3岁前，以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻岁前，以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍，板性、重复性行为为主要特征的
3、心理发育障碍，是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。二、流行病学二、流行病学 儿童孤独症是一种日益常见的：儿童孤独症是一种日益常见的：心理发育障碍性疾病心理发育障碍性疾病 020406080100精神残疾儿童孤独症儿童残疾儿童抽样调查残疾儿童抽样调查1001000.110.11全国儿童数全国儿童数精神残疾儿童精神残疾儿童三、病因三、病因 儿童孤独症是由多种因素导致的、具有儿童孤独症是由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍，生物学基础的心理发育性障碍，是带有遗是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病生的疾
4、病。遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 四、临床表现四、临床表现 临床表现：儿童孤独症症状复杂，但主要表现为以下3个核心症状：社会交往障碍社会交往障碍 交流障碍交流障碍 兴趣狭窄和刻板重复的行为方式兴趣狭窄和刻板重复的行为方式 其他可能出现的临床表现。其他可能出现的临床表现。自笑、情绪不稳定、冲动攻击、自伤等行自笑、情绪不稳定、冲动攻击、自伤等行为。为。认知发展多不平衡，音乐、机械记忆（尤认知发展多不平衡，音乐、机械记忆（尤其文字记忆）、计算能力相对较好甚至超其文字记忆）、计算能力相对较好甚至超常。常。多数患儿在多数患儿在8岁前存在睡眠障碍，岁前存在睡眠障碍，自闭症患儿可能伴随的症状 0%0%
5、10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%精神发育迟滞精神发育迟滞注意障碍注意障碍过度活动过度活动抽动秽语综合征抽动秽语综合征癫痫癫痫脑瘫脑瘫感觉系统损害感觉系统损害巨头症巨头症五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断 （一）、诊断（一）、诊断 儿童孤独症主要通过询问病史、精儿童孤独症主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查，并依据诊断标准作出诊断。辅助检查，并依据诊断标准作出诊断。诊断标准诊断标准 依照ICD-10中 儿童孤独症的诊断标准。A.3岁以前就出现发育异常或损害，至少表岁以前就出现
6、发育异常或损害，至少表现在下列领域之一：现在下列领域之一：（1）人际沟通时所需的感受性或表达性语言；（2）选择性社会依恋或社会交往能力的发展；（3）功能性或象征性游戏。B.具有以下（1）、（2）、（3）项下至少六种症状，且其中第（1）项下至少两种，（2）、（3）两项下各至少一种：（1）在下列至少两个方面在下列至少两个方面 表现出社会交往能力实质性异常表现出社会交往能力实质性异常 1)不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势 来调节社会交往；来调节社会交往；2)（尽管有充分的机会）不能发展与其智龄相适应的同（尽管有充分的机会）不能发展与其智龄相
7、适应的同 伴关系，用来共同分享兴趣、活动与情感；伴关系，用来共同分享兴趣、活动与情感；3)缺乏社会性情感的相互交流，表现为对他人情绪的反缺乏社会性情感的相互交流，表现为对他人情绪的反 应偏颇或有缺损；或不能依据社交场合调整自身行为；或社应偏颇或有缺损；或不能依据社交场合调整自身行为；或社交、情感与交往行为的整合能力弱；交、情感与交往行为的整合能力弱；4)不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就（如不不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就（如不 向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物）。向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物）。（2）交流能力有实质性异常，）交流能力有实质性异常，表现在下列至少
8、一个方面表现在下列至少一个方面 1)口语发育延迟或缺如，不伴有以手势或模仿等替代形口语发育延迟或缺如，不伴有以手势或模仿等替代形 式补偿沟通的企图（此前常没有呀呀学语的沟通）；式补偿沟通的企图（此前常没有呀呀学语的沟通）；2)在对方对交谈具有应答性反应的情况下，相对地不能在对方对交谈具有应答性反应的情况下，相对地不能 主动与人交谈或使交谈持续下去（在任何语言技能水平上主动与人交谈或使交谈持续下去（在任何语言技能水平上都可以发生）；都可以发生）；3)刻板和重复地使用语言，或别出心裁地使用某些词句；刻板和重复地使用语言，或别出心裁地使用某些词句；4)缺乏各种自发的假扮性游戏，或（幼年时）不能进行缺
9、乏各种自发的假扮性游戏，或（幼年时）不能进行 社会模仿性游戏。社会模仿性游戏。（3）局限、重复、刻板的兴趣、活动）局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式，表现在下列至少一个方面：和行为模式，表现在下列至少一个方面：1)专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中，感兴趣的专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中，感兴趣的 内容异常或患儿对它异常地关注；或者尽管内容或患儿关内容异常或患儿对它异常地关注；或者尽管内容或患儿关注的形式无异常，但其关注的强度和局限性仍然异常；注的形式无异常，但其关注的强度和局限性仍然异常；2)强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式；强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式；3)
10、刻板与重复的怪异动作，如拍打、揉搓手或手指，或刻板与重复的怪异动作，如拍打、揉搓手或手指，或 涉及全身的复杂运动；涉及全身的复杂运动；4)迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质（如气味、迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质（如气味、质感或所发出的噪音或振动）。质感或所发出的噪音或振动）。C临床表现不能归因于以下情况临床表现不能归因于以下情况 其他类型的广泛性发育障碍；其他类型的广泛性发育障碍；特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题；特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题；反应性依恋障碍或脱抑制性依恋障碍；反应性依恋障碍或脱抑制性依恋障碍；伴发情绪伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞；
11、行为障碍的精神发育迟滞；儿童少年精神分裂症儿童少年精神分裂症 Rett综合征。综合征。（二）鉴别诊断。（二）鉴别诊断。儿童孤独症需要与广泛性发育障碍的其他儿童孤独症需要与广泛性发育障碍的其他亚型以及其他儿童常见精神、神经疾病进亚型以及其他儿童常见精神、神经疾病进行鉴别。行鉴别。六、康复治疗六、康复治疗 儿童孤独症的康复治疗主要有：儿童孤独症的康复治疗主要有：教育干预教育干预 行为矫正行为矫正 药物治疗为（辅助）药物治疗为（辅助）其他治疗其他治疗 （一）（一）教育干预教育干预 1、教育干预的目的：教育干预的目的：在于改善核心症状，同时促进智在于改善核心症状，同时促进智力发展，培养生活自理和独立生
12、活能力发展，培养生活自理和独立生活能力，减轻残疾程度，改善生活质量，力，减轻残疾程度，改善生活质量，力争使部分患儿在成年后具有独立学力争使部分患儿在成年后具有独立学习、工作和生活的能力。习、工作和生活的能力。2.教育干预原则教育干预原则 （1）早期长程）早期长程（2）科学系统）科学系统（3）个体训练）个体训练（4）家庭参与）家庭参与 3.教育干预的方法。（1）行为分析疗法(ABA)。（2）孤独症以及相关障碍患儿治疗教育课程(TEACCH）（3）人际关系发展干预(RDI)（1）行为分析疗法）行为分析疗法(ABA)原理与目的：原理与目的：ABA采用行为主义原理，采用行为主义原理，以以正性强化、负性
13、强化、区分强化、消退、正性强化、负性强化、区分强化、消退、分化训练、泛化训练、惩罚等分化训练、泛化训练、惩罚等技术为主，技术为主，矫正孤独症患儿的各类异常行为，同时促矫正孤独症患儿的各类异常行为，同时促进患儿各项能力的发展。进患儿各项能力的发展。行为分析疗法(ABA)步骤 对患儿行为和能力进行评估，对目标行为进行分析。分解任务并逐步强化训练，在一定的时间内只进行某项分解任务的训练。患儿每完成一个分解任务都必须给予奖励(正性强化)，奖励物主要是食品、玩具和口头、身体姿势的表扬，奖励随着患儿的进步逐渐隐退。运用提示和渐隐技术，根据患儿的能力给予不同程度的提示或帮助，随着患儿对所学内容的熟练再逐渐减
14、少提示和帮助。两个任务训练间需要短暂的休息。（2）孤独症以及相关障碍患儿治疗教育课程(TEACCH)原理与目的:儿童孤独症患儿虽然存在广泛的发育障碍，但在视觉方面存在一定优势。应当充分利用患儿的视觉优势安排教育环境和训练程序，增进患儿对环境、教育和训练内容的理解、服从，以全面改善患儿在语言、交流、感知觉及运动等方面存在的缺陷。步骤：根据不同训练内容安排训练场地，要强调视觉提示，即训练场所的特别布置，玩具及其他物品的特别摆放。建立训练程序表，注重训练的程序化。确定训练内容，包括儿童模仿、粗细运动、知觉、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等。在教学方法上要求充分运用语言、身
15、体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进患儿对训练内容的理解和掌握。同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助患儿克服异常行为,增加良好行为。（3）人际关系发展干预(RDI)。RDI是人际关系训练的代表。其他方法还有地板时光、图片交换交流系统、共同注意训练等。原理：目前认为共同注意缺陷和心理理论缺陷是儿童孤独症的核心缺陷。步骤：评估确定患儿人际关系发展水平。根据评估结果，依照正常儿童人际关系发展的规律和次序，依次逐渐开展目光注视-社会参照-互动-协调-情感经验分享-享受友情等能力训练。开展循序渐进的、多样化的训练游戏活动项目。活动多由父母或训练老师主导，内容包括各种互动游戏,例如目光对视、
16、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”、抛接球等。要求训练者在训练中表情丰富夸张但不失真实,语调抑扬顿挫。（4）其他干预方法。地板时光训练：地板时光训练：也将人际关系和社会交往作为训练的主要内容，与也将人际关系和社会交往作为训练的主要内容，与RDI不同的是不同的是,地板时光训练是以患儿的活动和兴趣决定训地板时光训练是以患儿的活动和兴趣决定训练的内容。训练中，训练者在配合患儿活动的同时，不断练的内容。训练中，训练者在配合患儿活动的同时，不断制造变化、惊喜和困难制造变化、惊喜和困难,引导患儿在自由愉快的时光中提引导患儿在自由愉快的时光中提高解决问题的能力和社会交往能力。训练活动分布在日常高解决问题的能力和社会交往能力。训练活动分布在日常生活的各个时段。生活的各个时段。应当充分考虑时间、经济等因素，慎重选择感觉统合治应当充分考虑时间、经济等因素，慎重选择感觉统合治疗、听觉统合治疗等辅助治疗方法。疗、听觉统合治疗等辅助治疗方法。（二）、药物治疗（二）、药物治疗 目前尚缺乏针对儿童孤独症核心症状的药物。目前尚缺乏针对儿童孤独症核心症状的药物。药物治疗为辅助性的对症治疗措施。药物治疗为辅助性的对症治疗措施
