1、叶水源叶水源.程度性脱水判断:轻度脱水:由于身体内水分减少,患儿会稍感到口渴,有尿排出,检查见患儿一般情况良好,两眼窝稍有陷,捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。轻度脱水最重要的判断标准就是:有尿排出,一般情况可,哭时有泪。中度脱水:患儿的出烦躁,易激惹;口渴想喝水,婴儿四处找奶头,如果得到奶瓶,会拼命吸吮;啼哭时泪少,尿量及次数也减少;检查见患儿两眼窝下陷,口舌干燥,捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。中度脱水主要的判断标准:开始烦躁,易激惹,哭时泪少,眼窝下陷。重度脱水:患儿现为精神极度萎缩、昏睡,甚至昏迷;口喝非常严重,啼哭时无泪流出,尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷,口舌非常干
2、燥;捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。重度脱水判断标准:精神萎靡,甚至昏睡。皮肤相当的干燥,甚至出现了花纹,哭时无泪,无尿排出。渗透性的判断:低渗:血清钠 150mmol/L,血浆渗透压血浆渗透压 310mOsmL(口渴症状相当的明显,高热,烦躁、肌张力增高)补液计划先前,我们已经了解判补液计划先前,我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了,断了小儿脱水的基本判断方法了,那么接下来,我们就应该了解,补那么接下来,我们就应该了解,补什么,补多少,怎么补的问题了什么,补多少,怎么补的问题了。补液总量:轻度失水:90-120ml/kg*d 中度失水:120-150 ml/kg*d 重度失水:150
3、-180 ml/kg*d 补液总量是由三部分组成 累积损量 继续损失量 生理需要量 累积损失量:指病后(如急性脱水)减轻之体重数量,这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。轻度脱水为 30-50ml/kg;中度脱水为 50-100ml/kg;重度脱水为 100-120ml/kg。继续损失量:按实际损失补充,一般在禁食条件下为 40ml/kg/d,非禁食状态是 30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各 40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。生理需要量:生理需要量,即 基础代谢:60-80ml/kg/天。但是,小儿若小于 10kg,通常给以补充 100ml
4、/kg/天。量知道了,那么给补什么样的液体呢?上面我们已经说过如果判断脱水性质的问题了,现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体。累计损失量的补充:根据脱水性质来给累计损失量的补充:根据脱水性质来给予予 低渗性脱水:2/3 张液体;等渗性脱水:1/2 张液体;高渗性脱水:1/3-1/5 张液体;注:渗透压越高,就应该给以张力越小的,以此来稀释至等渗水平,而渗透性越低,则就给以张力大的液体。继续损失量的补充:通常给予 1/3-1/2 张液体;生理需要量:通常给予 1/4-1/5 张液体。了解何为张力,如何配张力性的液体相信这是最让大家头疼的地方吧。很复杂,希望我们能把复杂变简单吧 0.9%Nacl
5、:等张;1.4%NaHCO3:等张;5%NaHCO3:3.5 张;10%Nacl:11张;葡萄糖:无论浓度是多少,均没有张力;各张力的液体都是由何配制的呢?混合液张力=张力份数/混合液总份数 为了适应临床不同需求,张力配制比较灵活,儿科医生常会配制 2:1 溶液,等张液,1/2 张、2/3 张、1/3 张、1/5 张等含钠量不同的溶液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力,所以不必苛求精确。等张:生理盐水配液:2:1 含钠液,由 0.9%Nacl 和 1.4%NaHCO3 组成(两种都是等张的液体,所以当然合并起来也是等张的,至于 2:1,是指氯化钠两份,而碳酸氢钠一份)。1/2
6、张:有两种:1:1 含钠液,由一分 0.9%Nacl 和一份葡萄糖(任何浓度)组成(氯化钠是等张的,而葡萄糖是 0 张的,两者一合并:1 份张力/两份液体=1/2 张);2:3:1 含钠液,由两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成的(混合液张力=3 份张力/6 份总量=1/2 张)。1/3 张:1:2 含钠液,由一分 0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的(混合液张力=1 份张力/3 份总量=1/3 张)1/5 张:1:4 含钠液,由一分 0.9%Nacl 和四份葡萄糖组成的。2/3 张:4:3:2 含钠液,由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的(混合液
7、张力=6 份张力/9 份总量=2/3 张)。配液方式如下:(注意全都是 10%的高渗氯化钠和5%碳酸氢钠)可按照以下公式来配制:公式公式 1:10%氯化钠的液量(ml)=所需0.9%Nacl量11 公式 2:5%碳酸氢钠的液量(ml)=所需1.4%碳酸氢钠量(ml)3.5 公式3:10%或5%葡萄糖的液量(ml)=混合液总量-10%氯化钠的液量-5%碳酸氢钠 举例配制:例一,配制等张液(2:1 液)300ml:2份0.9%Nacl和1份1.4%碳酸氢钠组成;所需 10%氯化钠=300 2/3 11 18ml,5%碳酸氢钠=300 1/3 3.528ml,10%葡萄糖=300-18-28=254
8、ml;例二,配制 1/2 张含钠液(1:1 液)200ml,1份0.9%Nacl和1份5%或10%葡萄糖组成;所需 10%氯化钠=2001/2 11 9ml,5%或10%葡萄糖=200-9=191ml;例三,配制1/2张含钠液300ml(2:3:1 液),由2两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成;所需 10%氯化钠=3002/611 9ml,5%碳酸氢钠=3001/63.5 14ml,5%或10%葡萄糖=300-9-14=277ml;例四,配制 1/3 张含钠液(1:2含钠液)300ml,由一分 0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的所需 10%氯化钠=3001/311=9ml
9、,5%或10%葡萄糖=300-9=291ml;例五,配制2/3 张含钠液300ml,4:3:2 含钠液,由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成;所需 10%氯化钠=300 4/911 12ml,所需5%碳酸氢钠=3002/93.519ml,10%葡萄糖=300-12-19=269ml。补液 轻度脱水轻度脱水的患儿,一般在给以调节饮食、药物控制外,只给予 ORS,即口服补液盐补充水分,轻度脱水口服补液量约是 50-80ml/kg,在 8-12 小时内把累积损失量补足。脱水纠正后,将 ORS 等量稀释后,根据需要随意口服。注意:ORS 是 2/3 张液,故新生儿及有明显的呕
10、吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。中度及重度脱水的患儿一般采用静脉补液。在这里需要强调的是:如果患儿重度脱水,出现明显的循环障碍了,那么必须先扩容,方法如下:1)用 2:1 等张含钠液 20ml/kg,3060 分内静脉推注或快速滴注。2)以补充累积丢失量为主的阶段:若无微循环障碍,补液从此阶段开始,如以扩容,累积丢失量应减去扩容量。累积量=总量2-扩容量,812 小时滴入,810ml/kg.h。3)维持补液阶段:余量于 1618 小时或 5ml/kg.h 输注。举例 患儿,男,1 岁,发育正常,诊断秋季腹泻。PE:眼凹深陷,皮肤干燥,哭时无泪,尿少脉速。根据病史,眼凹,皮肤弹性、循
11、环情况、尿量(前训)等。指标判断:重度低渗性脱水。1 岁发育正常估计体重 10kg。输液总量:180*10=1800ml,其中扩容 20*10=200ml,累积损失量 1800/2-200=700(补 1/2 总量)。输液步骤:第一步扩容,用 等张液 0.9%Nacl 200ml 第二步补累积损失量 700ml 的 4:3:2 液,4:3:2 含钠液,由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的(混合液张力=6 份张力/9 份总量=2/3 张)。故,所需量及算如下:10%氯化钠=700 4/9 11=28ml,5%碳酸氢钠=700 2/9 3.5=44ml,5%或10%葡萄
12、糖=700-28-44=628ml;第三步补继续损失量和生理需要量:1800-200-700=900ml 的 2:3:1 含钠液,由两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成的。计算如下:10%Nac=l900 2/6 11=30ml,5%碳酸氢钠=900 1/6 3.5=42ml,5或10%葡萄糖=900-30-42=828ml 第四步:两补1)补钾:见尿补钾,浓度低于 0.3%,0.150.3g/kg.日,需 46 天。2)补钙,补镁:补液过程中出现抽风,先补钙,若无效,再补镁。补钙:10%葡萄糖酸钙 1-2ml/kg;补镁:25%硫酸镁 0.1mg/kg/次,q6h。(2)第
13、二天及以后的补液经第一天的补液,脱水及电解质已纠正,第二天主要给以生理需要量及继续损失量,继续补钾。1)一般为口服,病重或不能口服者静脉补液。2)溶液的定性:生理需要量:6080ml/kg,用 1/5 张;继续丢失量:丢多少补多少,用 1/21/3 张。二者加起来 1/31/4 张,1224 小时均匀静滴。大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。总结注意事项 1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。2.儿科查看脱水:精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。3.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻,也不
14、要把营养不良的病儿估计过重。4.低渗脱水,血钠120mmol/L,不论原因,均要迅速提高血钠水平,常用 3%氯化钠,12ml/kg 可提高血钠 10 mmol/L。5.高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的,对此的补液,不能急于求成而直接使用低渗溶液,这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的 2:1 溶液扩容,而后再渐渐下降张力,使其过程有个梯度。6.扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿,扩容是液体治疗的关键,第一步不成功,那补液方案全盘皆输。2:1 溶液是经典扩容液、1020ml/kg 是标准量、20ml/kg.h 是速度、0.51 小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒
15、一样,力求快速阿托品化。那么达到扩容化的指标是什么呢?面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的,不要拘于 20ml/kg 的量,再次评估后再次扩容,所有这一切都是为了一个目标:扩容成功。7.补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部,就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功,后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的,随时要根据病情发展情况进行修改。累积损失量:轻度脱水 3050ml/kg 中度 50-100ml/kg 重度 100-120 ml/kg,可以先给 2/
16、3 的量。液体性质:低渗脱水 2/3 张-等张、等渗脱水 1/2-2/3 张、高渗 1/31/5 张。暂难明确性质的,先按等渗脱水处理。速度:在 812 小时内给于,先快后慢,开始半小时 20ml/kg.h,以后 8-10 ml/kg.h。低渗脱水可稍快,高渗脱水要稍慢。8.及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙,特别是原来就有缺钙指征的小儿,在扩容纠酸后,低钙就会明显表现出来,所以要早期补充,并不一定要见尿补钙。9.纠酸:脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒,重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血气分析,所需 5%SB 的量,依据的是血气分析中的 BE 值。在治疗脱水时,血气分析和快速血电解质分析,这两项检查是必须的,可惜的是基层几乎没有这两项。10.不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服,口服补液是最安全的。谢谢!谢谢!