1、公立医院改革政策解读公立医院改革政策解读 介绍要点介绍要点 公立医院改革的重要性与艰巨性公立医院改革的重要性与艰巨性 改革试点的基本思路和主要内容改革试点的基本思路和主要内容 改革试点的工作安排改革试点的工作安排 实现目标的保障措施实现目标的保障措施 我国卫生事业发展的几个阶我国卫生事业发展的几个阶段段 第一阶段：1978-90年代中期 主要矛盾是短缺：看病难、住院难、手主要矛盾是短缺：看病难、住院难、手术难；资源短缺术难；资源短缺 主要任务是发展：开放搞活，提高资源主要任务是发展：开放搞活，提高资源使用效率；多渠道、多种形式筹资发展使用效率；多渠道、多种形式筹资发展卫生事业。卫生事业。第二阶
2、段：90中期-2002年 大环境：全面建立市场经济体制大环境：全面建立市场经济体制 9292年，年，1414届届3 3中全会，建立市场经济体制的决定，中全会，建立市场经济体制的决定，摸着石头过河，转换国有企业机制，建立现代企摸着石头过河，转换国有企业机制，建立现代企业制度，配套建立社会保障制度：业制度，配套建立社会保障制度：9696年，建国以来第一次全国卫生工作大会，做出年，建国以来第一次全国卫生工作大会，做出关于卫生改革与发展的决定。关于卫生改革与发展的决定。9898年，国务院启动了“三项改革”，年，国务院启动了“三项改革”，医疗保障、医疗保障、医疗服务、药品生产流通体制。医疗服务、药品生产
3、流通体制。第三阶段：2003年以来 大环境：以人为本的科学发展观大环境：以人为本的科学发展观 几次重大事件：几次重大事件：SARSSARS，冰冻雨雪灾害，地震、三鹿奶，冰冻雨雪灾害，地震、三鹿奶粉。粉。关于公平问题的讨论关于公平问题的讨论 对我国卫生事业发展的重新认识对我国卫生事业发展的重新认识 加强制度建设思路的形成加强制度建设思路的形成 主要问题 卫生资源配臵不合理卫生资源配臵不合理 医疗保障制度不健全医疗保障制度不健全 公共医疗卫生机构公益性质弱化公共医疗卫生机构公益性质弱化 药品生产流通秩序不规范药品生产流通秩序不规范 医院补偿机制畸形：医院补偿机制畸形：财政投入不足、财政投入不足、医
4、疗服务价格不合理、以药补医；医疗服务价格不合理、以药补医；病人自由流动、无序流动；病人自由流动、无序流动；集中表现为“看病难、看病贵”集中表现为“看病难、看病贵”就医经济风险（贵）就医经济风险（贵）19801980年到年到20042004年年：卫生总费用由卫生总费用由143143亿元增加到亿元增加到75907590亿元亿元，增长增长5252倍倍 个人负担费用由个人负担费用由3030亿元增加到亿元增加到40714071亿元亿元，增长增长133133倍倍 同期同期，城乡居民可支配收入分别增长城乡居民可支配收入分别增长1818倍和倍和1414倍倍，城市家庭城市家庭医疗保健支出占消费性支出比重由医疗保
5、健支出占消费性支出比重由2 2.5 5%上升为上升为7 7.4 4%，农民由农民由2 2.4 4%上升到上升到6 6%医院平均门诊费用由医院平均门诊费用由1 1.6 6元增加到元增加到127127元元，增长增长7777倍倍 医院平均住院费用由医院平均住院费用由4444元增加到元增加到46624662元元，增长增长116116倍倍 就医可及性（难）就医可及性（难）全国卫生服务调查显示：全国卫生服务调查显示：居民患病应就诊而未就诊的比例：居民患病应就诊而未就诊的比例：19931993年年3636.4 4%，20032003年年4848.9 9%，20082008年年3737.6 6%；应住院而未住
6、院的比例；应住院而未住院的比例20032003年年2929.6 6%，20082008年年2525.1 1%出院者病情未愈主动出院：出院者病情未愈主动出院：20032003年年4343.3 3%，20082008年年3636.8 8%（经济原因经济原因5454.5 5%）农民由于经济原因应住院而未住院的比例：农民由于经济原因应住院而未住院的比例：19981998年年6363.7 7%，20032003年年7575.4 4%，20082008年年5555.1 1%住院费用中个人自付费用的比例（资料来源：中华人民共和国卫生部（资料来源：中华人民共和国卫生部,2006.,2006.）现在一次住院的平
7、均现在一次住院的平均费用几乎等于中国人费用几乎等于中国人均年收入均年收入，相当于相当于2020%的最低收入家庭两倍的最低收入家庭两倍以上的平均年收入以上的平均年收入。根据研究根据研究，3535%以上的以上的城市家庭和城市家庭和 4343%的农的农村家庭难于承受医疗村家庭难于承受医疗保健费用保健费用，他们要么他们要么不去就医不去就医，要么因医要么因医疗费而致贫疗费而致贫。住院期间个人自付费用占总住院费的百分比（%）平均住院费用占家庭人均消费的百分比（%）11 看病贵问题成为社会关注的焦点看病贵问题成为社会关注的焦点 看病贵的主要原因：看病贵的主要原因：卫生总费用增长速度快于经济增长速度，尤其是卫
8、生总费用增长速度快于经济增长速度，尤其是个个人卫生支出增长速度大大快于居民收入增长速度人卫生支出增长速度大大快于居民收入增长速度，在，在缺乏有效的医疗保障条件下，形成了“看病贵”的问缺乏有效的医疗保障条件下，形成了“看病贵”的问题。题。个人医疗费用负担过重而缺乏有效的医疗保障个人医疗费用负担过重而缺乏有效的医疗保障是群是群众抱怨看病贵的根本原因。众抱怨看病贵的根本原因。医疗费用上涨的必然性医疗费用上涨的必然性 现代医学快速发展和医疗技术进步，导致疾病诊断、现代医学快速发展和医疗技术进步，导致疾病诊断、治疗、用药成本大大增加，这是医疗费用上涨的主要治疗、用药成本大大增加，这是医疗费用上涨的主要推
9、动力量推动力量 居民疾病谱变化导致医疗费用大幅增加居民疾病谱变化导致医疗费用大幅增加 医疗消费预期和消费刚性导致一些非理性消费医疗消费预期和消费刚性导致一些非理性消费 某些经济政策扭曲了医院和医生的行为造成医疗资源某些经济政策扭曲了医院和医生的行为造成医疗资源浪费浪费 医疗服务价格现状医疗服务价格现状 常规医疗服务价格偏低和医疗费用增长过快并存常规医疗服务价格偏低和医疗费用增长过快并存 医疗服务价格高低并存医疗服务价格高低并存 大型设备检查高、药品高、医务劳务低大型设备检查高、药品高、医务劳务低 医院补偿不足与资源浪费并存医院补偿不足与资源浪费并存 医院补偿按人头，未与工作量挂钩医院补偿按人头
10、，未与工作量挂钩 资源浪费：医院资源浪费：医院超前建设、超前发展、大设备超前建设、超前发展、大设备 患者患者进口药等非理性医疗进口药等非理性医疗选择选择 中国医疗服务支付方式存在的问题中国医疗服务支付方式存在的问题 按服务项目收费按服务项目收费 医院内部实行按创收获取报酬的分配机制，刺激医院内部实行按创收获取报酬的分配机制，刺激了医生诱导需求，直接导致大检查等过度治疗行了医生诱导需求，直接导致大检查等过度治疗行为的发生为的发生 医疗服务价格形成机制不合理，医疗服务价格形成机制不合理，财政政策和价格政策不配套，过度依赖服务补偿财政政策和价格政策不配套，过度依赖服务补偿成本，以药补医机制导致“大处
11、方、用贵药”屡成本，以药补医机制导致“大处方、用贵药”屡禁不止禁不止 公立医院存在问题的原因机制分析公立医院存在问题的原因机制分析 治理机制治理机制：公立医院总体放权过度；未注意提高公立医院管理能：公立医院总体放权过度；未注意提高公立医院管理能 力，非专业化、职业化；同时激励约束不足。结果：公立医院运作发展不力，非专业化、职业化；同时激励约束不足。结果：公立医院运作发展不 能充分实现政府和社会的要求。能充分实现政府和社会的要求。监管机制监管机制：政府监管体制不健全，监管能力不足，监管粗放，医：政府监管体制不健全，监管能力不足，监管粗放，医 院运行和发展缺乏有力的外部制约。院运行和发展缺乏有力的
12、外部制约。调控机制调控机制：提出了区域卫生规划和区域医疗机构设臵规划制度，：提出了区域卫生规划和区域医疗机构设臵规划制度，但是由于管理体制体制、缺乏法治保障，难以有效实施。但是由于管理体制体制、缺乏法治保障，难以有效实施。补偿制度：补偿制度：医疗保障制度未能及时建立健全以分担经济风险，医医疗保障制度未能及时建立健全以分担经济风险，医 药费用主要由个人承担，加剧了看病贵的问题；基本能上延续按项目付费药费用主要由个人承担，加剧了看病贵的问题；基本能上延续按项目付费 制度，缺乏控制医院费用的能力。政府投入不足、医疗服务收费不合理和制度，缺乏控制医院费用的能力。政府投入不足、医疗服务收费不合理和 “以
13、药补医”政策，公立医院运营和发展严重依赖“以药补医”政策，公立医院运营和发展严重依赖 药品和高新技术收入，药品和高新技术收入，导致过度用药和盲目装备、过度使用高新术设备的倾向。导致过度用药和盲目装备、过度使用高新术设备的倾向。竞争机制竞争机制：病人自由流动，鼓励病人选择、引入竞争成为改革的：病人自由流动，鼓励病人选择、引入竞争成为改革的重大政策，引发装备竞赛、推动费用上涨。重大政策，引发装备竞赛、推动费用上涨。公立医院存在问题的原因机制分析公立医院存在问题的原因机制分析 管理体制管理体制：政府举办公立医院管理职权分散政府举办公立医院管理职权分散，组织（或，组织（或宣传）、编制管理、人力资源社会
14、保障、发展改革（物价）、宣传）、编制管理、人力资源社会保障、发展改革（物价）、财政、卫生各行使部分职权，财政、卫生各行使部分职权，难以有效治理已经高度自主化的难以有效治理已经高度自主化的公立医院。公立医院。管办职能未清晰划分，政府所有者职能薄弱，按管办职能未清晰划分，政府所有者职能薄弱，按照管理私立医疗机构的办法管理公立医院。照管理私立医疗机构的办法管理公立医院。条块分割体制延条块分割体制延续。续。中央与地方关系：各级政府缺乏明确分工；中央与地方关系：各级政府缺乏明确分工；国有企业所国有企业所属医院由于独立于企业之外的社会保障体制的建立，由于现代属医院由于独立于企业之外的社会保障体制的建立，由
15、于现代企业制度要求主辅分离，失去了存在的制度基础，开始了社会企业制度要求主辅分离，失去了存在的制度基础，开始了社会化改革的进程，但由于环境条件的制约，进程缓慢；化改革的进程，但由于环境条件的制约，进程缓慢；在其他在其他部门，多头办医体制未被根本触动。部门，多头办医体制未被根本触动。公立医院行为与绩效变化公立医院行为与绩效变化 服务种类和数量：服务种类和数量：选择性提供服务，根据边际利润率调整服务内容和数量，增加高利润率服选择性提供服务，根据边际利润率调整服务内容和数量，增加高利润率服务，减少公益性服务提供。务，减少公益性服务提供。提供不必要的服务。典型表现：滥用药、滥检查、过度医疗。提供不必要
16、的服务。典型表现：滥用药、滥检查、过度医疗。对人区别对待，热衷于扩大提供特需服务。对人区别对待，热衷于扩大提供特需服务。服务的微观绩效：服务的微观绩效：医疗服务规范和安全质量：缺乏规范，安全质量存在隐患。医疗服务规范和安全质量：缺乏规范，安全质量存在隐患。医疗服务成本：管理粗放，缺乏控制成本的压力，高收入高成本。医疗服务成本：管理粗放，缺乏控制成本的压力，高收入高成本。医院服务和医患关系：缺乏改进服务的压力，服务态度、服务理念、服务医院服务和医患关系：缺乏改进服务的压力，服务态度、服务理念、服务行为欠佳；医患关系进展。行为欠佳；医患关系进展。医院之间关系：医院之间关系：无序竞争，装备竞赛，分级体系崩溃。无序竞争，装备竞赛，分级体系崩溃。公立医院存在问题：绩效方面公立医院存在问题：绩效方面 服务提供：服务提供：布局：公立医院总体布局不合理，条块分割、交叉重叠严重；城乡、区域发布局：公立医院总体布局不合理，条块分割、交叉重叠严重；城乡、区域发展严重不平衡；展严重不平衡；层次：分工协作体系打乱，无序竞争，配臵效率降低；层次：分工协作体系打乱，无序竞争，配臵效率降低；结构：部分服务领域（如老年
