1、类类 风风 湿湿 关关 节节 炎炎 中山医科大学附属第一医院内科风湿免疫专科中山医科大学附属第一医院内科风湿免疫专科 梁柳琴梁柳琴 类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA）是自身免疫介导的，）是自身免疫介导的，以侵犯关节以侵犯关节滑膜滑膜为主要特征的，慢性、炎症性、为主要特征的，慢性、炎症性、系统性结缔组织病。可发生于任何年龄，而以系统性结缔组织病。可发生于任何年龄，而以2550岁的青壮年多见，女性发病率高于男性岁的青壮年多见，女性发病率高于男性23倍。倍。类风湿关节炎主要累及周围关节，表现为类风湿关节炎主要累及周围关节，表现为对称性多关节损害，后期出现关节软骨、骨质对称性多关节损害，后期出现关节软
2、骨、骨质破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。病因与发病机理病因与发病机理（病因未明，认为与下列因素有关）：（病因未明，认为与下列因素有关）：1.1.遗传易感性：与遗传易感性：与HLAHLADR4DR4相关。相关。HLAHLADR4DR4分子分子 链的链的第三高变区氨基酸的排列有关，不同排列还可能影响第三高变区氨基酸的排列有关，不同排列还可能影响RARA的严重性和预后。的严重性和预后。2.2.感染因素：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类感染因素：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎。风湿关节炎。EBEB病毒的病毒的VCAVCA抗原与免疫球蛋白抗原与
3、免疫球蛋白FcFc段有交段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。另外，叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。另外，在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒的的GAGGAG蛋白。蛋白。3.3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能低下
4、，应激反应性迟钝。性迟钝。4.4.免疫学异常。免疫学异常。临临 床床 表表 现现 起病方式：多数病人（60-70%）为隐匿起病；少数（8-15%）以急性的方式起病，还有部分（15-20%）介入两者之间，称为中间型。关节表现关节表现：滑膜炎：滑膜炎疼痛压痛疼痛压痛肿胀肿胀畸形畸形功能障碍功能障碍 RARA的靶关节的靶关节 -RARA主要侵及周围小关节和大关节，以近主要侵及周围小关节和大关节，以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有RARA病病人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将这三组关
5、节称为这三组关节称为RARA的靶关节。的靶关节。其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。呈对称性多关节炎。呈对称性多关节炎。急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障碍。碍。关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。RA 滑膜炎：滑膜炎：*滑膜炎是类风湿关节炎的病理特征，滑膜炎滑膜炎是类风湿关节炎的病理特征，滑膜炎的滑膜肿胀和滑膜腔积液使受累的关节表现的滑膜肿胀和滑膜腔
6、积液使受累的关节表现为肿胀和疼痛。为肿胀和疼痛。*许多关节炎可出现滑膜炎：强直性脊柱炎等许多关节炎可出现滑膜炎：强直性脊柱炎等血清阴性脊柱关节病、血清阴性滑膜炎、骨血清阴性脊柱关节病、血清阴性滑膜炎、骨关节炎等。关节炎等。RARA的关节表现有几个具有鉴别诊断意义的特点：的关节表现有几个具有鉴别诊断意义的特点：晨僵：晨僵：RARA的关节炎常常表现为夜间疼痛加重和晨僵现的关节炎常常表现为夜间疼痛加重和晨僵现象，活动后症状减轻，这是与骨关节炎鉴别的要点之象，活动后症状减轻，这是与骨关节炎鉴别的要点之一；一；远端指间关节：远端指间关节：RARA甚几乎不直接累及远端指间关节，甚几乎不直接累及远端指间关节
7、，远端指间关节的变形多是由于腱索牵拉所致，而常累远端指间关节的变形多是由于腱索牵拉所致，而常累及远端指间关节的疾病是骨关节炎和银屑病关节炎；及远端指间关节的疾病是骨关节炎和银屑病关节炎；中轴关节：中轴关节：RARA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主者。者。关节外表现：关节外表现：关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之前后出现。(1 1)类风湿结节：类风湿结节：15%-25%RA病人有类风湿结节，分为浅表结节和深部结节两种类型。前者易发生于关节隆突部及经常受压处(肘部、关节鹰嘴突、骶部)，大小自数毫米到数厘米，一个或数个不
8、等，一般不引起疼痛，多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者(2)(2)类风湿血管炎：类风湿血管炎：病理上为坏死性血管炎，累及皮肤者临床表现为掌红斑，皮肤的血栓性紫癜及溃疡形成，指端坏死或溃疡，肢端坏疽，雷诺现象等。深部血管炎可累及各个系统。需注意与红斑狼疮、系统性硬化症（硬皮病）、混合性结缔组织病等鉴别。（3）胸膜和肺：）胸膜和肺：胸腔积液：胸腔积液：5 5%RARA 病人有胸积液病人有胸积液，为渗出液为渗出液，富含蛋白富含蛋白，糖含量极低糖含量极低(通常通常 1 1.6666mmol/Lmmol/L或或3030mg/dl)mg/dl)。IgMIgM RF(+)RF(+)；肺内类风湿结节：结
9、节多位于肺外周肺内类风湿结节：结节多位于肺外周、结节大小不一结节大小不一，可呈多发性可呈多发性，也可为单一的也可为单一的。少数结节可出现坏死少数结节可出现坏死，形成空洞形成空洞。需注意与肺癌鉴别需注意与肺癌鉴别。间质性肺疾病：可伴有间质性肺炎和慢性肺间质纤维化间质性肺疾病：可伴有间质性肺炎和慢性肺间质纤维化，合并干燥综合征者更常见合并干燥综合征者更常见。表现为活动后气促表现为活动后气促，逐渐逐渐加重加重，在呼吸道感染时可突然加重在呼吸道感染时可突然加重，出现呼吸困难出现呼吸困难，X X线照片示早期双侧肺底斑片肺泡浸润线照片示早期双侧肺底斑片肺泡浸润，续后出现网状续后出现网状或网状结节状阴影或网
10、状结节状阴影。肺功能检查显示肺功能检查显示COCO弥散功能障碍弥散功能障碍。(4)(4)心脏：心脏：少数RA病情活动期出现类风湿心包炎，心包液为渗出液（也可为血性）。心包积液的常规、生化和免疫学检查与胸积液相似。类风湿心包炎对激素多有较好的疗效。心肌传导系统、心内膜(主动脉瓣、二尖瓣)也可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗塞。(5)(5)肾：肾：（RARA发生肾脏病变可分为发生肾脏病变可分为3 3大类）大类）原发性：包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎原发性：包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎(系膜系膜性肾小球肾炎最为常见，占性肾小球肾炎最为常见，占RARA肾损害总数的肾损害总数的25%50%)2
11、5%50%)。肾脏淀粉样变；肾脏淀粉样变；继发性：药物治疗后引起的，青霉胺、金制剂可引起继发性：药物治疗后引起的，青霉胺、金制剂可引起膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)引起肾损害引起肾损害有：有：(a)(a)急性间质性肾炎；急性间质性肾炎；(b)(b)微小病变型肾病；微小病变型肾病；(c)(c)急急性肾小管坏死；性肾小管坏死；(d)(d)肾乳头坏死；肾乳头坏死；(e)(e)坏死性肾血管炎，坏死性肾血管炎，继发于药物者，停药后常使肾损害症状缓解。继发于药物者，停药后常使肾损害症状缓解。(6)(6)其它：其它：贫血：是贫血：是RARA关节外最常
12、见的症状关节外最常见的症状，其发病率约为其发病率约为1616%-6565%。典型的典型的RARA贫血属慢性疾病性贫血贫血属慢性疾病性贫血。一般为轻度至一般为轻度至中度的正细胞性中度的正细胞性、正色素性贫血正色素性贫血，贫血程度常与贫血程度常与RARA的的活动与否有关活动与否有关。缺铁性贫血约占缺铁性贫血约占RARA贫血的贫血的2525%。消化性溃疡：比较多见消化性溃疡：比较多见，可能与长期应用可能与长期应用NSAIDsNSAIDs有关有关。3636%RARA病人有溃疡病病人有溃疡病。以胃溃疡居多以胃溃疡居多，常发生于胃窦常发生于胃窦部部，如发于如发于6060岁以上的老年病人岁以上的老年病人。也
13、可发生胰腺炎也可发生胰腺炎、急性胆囊炎急性胆囊炎、缺血性肠炎缺血性肠炎、肠梗塞肠梗塞。肝功能也可有轻肝功能也可有轻度或中度异常度或中度异常。合并有肌肉损害比较多见合并有肌肉损害比较多见，5 5%RARA患者合并多发性肌炎患者合并多发性肌炎。甚至出现肌肉无力和肌萎缩甚至出现肌肉无力和肌萎缩。实验室与器械检查实验室与器械检查 1.1.类风湿因子（类风湿因子（RFRF）：）：（IgMIgM-RFRF、IgGIgG-RFRF、IgAIgA-RFRF）乳胶凝集试验：目前临床上常用的乳胶凝集试验乳胶凝集试验：目前临床上常用的乳胶凝集试验只显示只显示IgMIgM-RFRF，滴度，滴度120120有临床意义，
14、滴度与诊断有临床意义，滴度与诊断的特异性和疾病的严重性有正相关关系。的特异性和疾病的严重性有正相关关系。RFRF（乳胶凝集试验）在类风湿关节炎的阳性率（乳胶凝集试验）在类风湿关节炎的阳性率70%70%，所以临床上所以临床上RFRF阴性不能排除阴性不能排除RARA；而；而RFRF阳性也不一定是阳性也不一定是类风湿关节炎，因为约类风湿关节炎，因为约5%5%的正常人可出现低滴度的的正常人可出现低滴度的RFRF阳性，尤其是老年人，其它的风湿病也常出现阳性，尤其是老年人，其它的风湿病也常出现RFRF阳性，阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、混如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、混合
15、性结缔组织病等。合性结缔组织病等。在判断类风湿关节炎疗效时，在判断类风湿关节炎疗效时，RFRF滴度下降超过两滴度下降超过两个倍数级，是治疗有效的指标之一。个倍数级，是治疗有效的指标之一。酶联免疫吸附试验和放射免疫试验：酶联免疫吸附试验和放射免疫试验：可分别检测可分别检测IgMIgM-RFRF、IgGIgG-RFRF、IgAIgA-RFRF。RARA病人若病人若RFRF阴性，病情往往较轻；阴性，病情往往较轻；高滴度高滴度IgMIgM-RFRF常提示病情较重；常提示病情较重；IgGIgG-RFRF常与系统损害和类风湿血管炎有关；常与系统损害和类风湿血管炎有关；IgAIgA-RFRF则与关节炎症的严
16、重程度以及骨质则与关节炎症的严重程度以及骨质破坏有较强的相关性。破坏有较强的相关性。2 2炎症指标：血沉、炎症指标：血沉、C C反应蛋白反应蛋白 3 3滑液检查：草黄色，粘性降低，白细胞增高滑液检查：草黄色，粘性降低，白细胞增高（200020007500/mm7500/mm3 3左右），以中性粒细胞为主，左右），以中性粒细胞为主，纤维蛋白原含量增高，乳酸脱氢酶增高，葡萄纤维蛋白原含量增高，乳酸脱氢酶增高，葡萄糖降低（低于血糖的糖降低（低于血糖的50%50%），免疫球蛋白增高，），免疫球蛋白增高，补体低下（低于血中补体的补体低下（低于血中补体的30%30%）。）。4X线检查：线检查：期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松；期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松；期：关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊；期：关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊；期：关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害）；期：关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害）；期：关节面融合，纤维性或骨性强直，关节期：关节面融合，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，可伴病理性骨折。畸形或错位，可伴病理性骨折。表 1 1987 年美国风湿病学会提出类
