1、一反复发热患者诊疗过程病历分析一反复发热患者诊疗过程病历分析 四川省人民医院药剂科临床药学室四川省人民医院药剂科临床药学室 李李 刚刚 声 明 本文中的所有观点限用于本次会议的学术交流,不代表具有贬低或诋毁其他观点、方法和措施的意图 请勿对号入座.讨 论 1 抗凝药物的选择 2 反复发热是否与所用药物有关 病 史 摘 要 主诉：反复心累、气紧17+年，加重1天。一般情况：入院时患者口唇轻度发绀，肝颈征阳性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，约在第6肋间隙锁骨中线外1cm处，心率158次/分，律不齐，第一心音强弱快慢不等，心尖区可闻及舒张中晚期雷鸣样杂音，A2P2，腹软，剑突下压痛明
2、显，无肌紧张及反跳痛，肝大，肋下约5cm，质中，触痛，双下肢无水肿。自觉潮热(体温未测)、盗汗，偶有夜间阵发性呼吸困难。检查：8年前胸片示全心长大。本次入院心电图：快速房颤。彩超示：二尖瓣重度狭窄、双房增大、左房内赘生物、中量心包积液，内有絮状飘浮物。无药物过敏史。在院外曾口服地高辛、单硝 酸异山梨酯、氢氯塞嗪、安体舒通，效果不佳。既往有胆囊炎病史。其它无特殊。诊断：风心病、二尖瓣狭窄、心脏长大、心房纤颤、心功级 治治 疗疗 过过 程程 完善各项检查 入院当日首先静脉推注西地兰0.2mg，后给予地高辛、曲美他嗪、氢氯塞嗪、安体舒通、阿斯匹林肠溶片口服，单硝酸异山梨酯静脉滴注。次日患者心室率13
3、0次/分。2天后，患者血常规结果正常，肝功：总胆红素略高外均正常，肾功正常。患者心室率150次/分，肺部出现湿啰音，加用倍他乐克口服控制心率，头孢呋辛2g ivgtt bid 抗感染。治治 疗疗 过过 程程 以上药物连续维持治疗4天，第5天患者在静滴头孢呋辛后不久出现体温升高，当日最高达39.6。给予虎杖颗粒(抗病毒)口服，体温逐渐下降。第6日晨6时体温36.9。当日患者在静滴头孢呋辛后不久体温再次升高到38.2，物理降温后体温逐渐下降。凝血全套正常。停用阿斯匹林，改用华法令口服抗凝。治治 疗疗 过过 程程 如此反复至第10天患者在静滴头孢呋辛后体温升高时急送血培养(3天后结果阴性)。当日胸片
4、示肺部感染存在，血常规嗜酸性细胞偏低外其余均正常，查体患者呈杨梅舌，左颈淋巴结长大约蚕豆大小。治治 疗疗 过过 程程 第11天改用哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g bid静滴抗感染。至第16天患者体温一直正常。第17天患者在静滴哌拉西林钠/他唑巴坦钠后不久体温升高至38,给予赖安匹林肌注后逐渐恢复正常。如此反复至第20天加用左氧氟沙星0.4g qd静滴抗感染。患者仍在用药后出现体温反复。治治 疗疗 过过 程程 第23天，为明确发热原因，停用所有抗菌药物，做PPD皮试、血沉、肿瘤标志物、血培养及血涂片以明确发热原因。停用抗菌药后，患者体温一直在36.537之间。PPD皮试(-)，血沉75mm/h，
5、肿瘤标志物、血培养、血涂片阴性。入院以来，患者精神一直较好，食欲佳。治疗过程总结治疗过程总结 入院第2天,心率130次/分，患者自觉病情缓解；入院第3天,患者觉呼吸困难加重，肺部可闻及少量细湿罗音,心率150次/分;床旁彩超:二尖瓣重度狭窄,双房增大,左房内赘生物,中量心包积液,内有絮状飘浮物;诊断:肺部感染?心功能不全?.加用头孢呋辛抗感染、倍他乐克控制心率;换用华法令抗凝.患者病情好转?.入院第7天,患者静滴头孢呋辛后T:39.6,诊断:感冒?.物理降温后体温可正常,反复4天.入院第12天仍发热:血培养:正常;血常规:白细胞及分类正常.胸片检查:双下肺少许斑片影;诊断:肺部耐药菌感染?.改
6、用哌拉西林/他巴唑抗感染.换药当天体温既正常.体温正常5天后,每次在静滴哌拉西林/他巴唑后患者出现高热,T:38.039.5,每次物理降温后体温可正常.加用盐酸左氧氟沙星抗感染4天,仍反复发热.诊断:1.药物热?2.感染性心包炎?停用抗菌素;完善血培养、血涂片、血沉、PPD皮试等检查.讨 论 1 抗凝药物的选择 2 反复发热是否与所用药物有关 抗 凝 治 疗 患者因二尖瓣狭窄引起血流动力学改变，加之长期的左房高压引起左房长大引起心房颤动，较易形成血栓而发生其它并发症，应及早给予抗凝治疗。抗 凝 治 疗 拜阿斯匹林的抗凝作用机理是通过抑制TXA2合成酶，使此酶乙酰化，从而抑制TXA2的产生，达到
7、抗血小板聚集和抗血栓形成的作用。但大剂量长期服用有引起胃炎，隐性出血，加重溃疡形成和消化道出血的危险。抗 凝 治 疗 华法林主要是干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子、和,从而抑制血液凝固。该患者首先采用口服阿斯匹林抗凝治疗而没使用华法令，因为服用华法令后其疗效的个体差异甚大,需根据凝血相关的实验室检测结果,如国际标准化比值(INR)随时调整用药剂量。发 热 原 因 感染性心内膜炎 首先考虑结核菌感染，支持点：患者来自偏僻农村，卫生条件相对较差。患者有多年的风心病史，身体抵抗力较弱，易感染结核菌。入院前患者有潮热(体温未测)、盗汗史。体温一般在中下午最高。彩超示有心包积液且有絮状飘浮物。胸片示
8、肺部有多个局灶阴影。血沉为75mm/h。不支持点：患者无明显咳嗽史。PPD皮试阴性。可考虑对患者心包积液进行检查是否为结核感染。发 热 原 因 其次考虑霉菌感染，支持点：患者是在使用头孢呋辛5天后开始出现体温升高。患者呈杨梅舌。患者精神食欲尚佳，无全身中毒症状。血培养无细菌。血常规正常。心房内有赘生物。胸片示肺部有多个局灶阴影。不支持点：霉菌引起赘生物较脆弱，但患者无栓塞现象。血涂片没找到霉菌。应多次涂片查找是否霉菌感染。发 热 原 因 风湿活跃 支持点：体温反复升高。心室率快，心脏杂音明显。血沉75mm/h。不支持点：患者无关节疼痛。发 热 原 因 药物热 药物热是在治疗疾病使用药物的过程中
9、因药物导致的发热。多数认为是药物过敏，是药物引起的特异反应。药物热通常在用药610天后发生，最短者为1小时，最长为25天。能引起药物热的药物有多种，尤其是使用抗生素引起的药物热最为常见。药物热 药物热表现有恶寒(或寒战)发热，热型有弛张热、稽留热或微热。还可伴有周身不适、头痛、肌肉疼痛、关节痛、淋巴结肿痛和消化系症状等，继而出现皮疹、血管神经性水肿等，也有不伴药疹的单纯性药热。该患者为药物热的支持点：患者无明显感染灶。心房和心包腔内虽有异物但无明显感染灶特征。患者虽然体温超出正常，但全身中毒现象并不显著，精神状态和食欲良好。血常规检查中白细胞数正常。抗生素引起的药物热往往不伴皮疹或仅有轻度的皮
10、疹。体温多于停药后两天内恢复正常。符合患者治疗过程。患者体温升高发生在使用抗生素5天后且患者原病情已趋于稳定。患者体温升高基本发生在白天使用抗生素后不久，晚上及次晨逐渐恢复正常，与抗生素体内代谢时间完全一致。若为感染性疾病，体温变化大多与该患者情况相反。停用所有抗生素后患者体温一直正常。不支持点：血常规检查嗜酸性细胞偏低。患者无既往过敏史。不良反应不良反应/事件分析事件分析 1用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？有 无 2反应是否符合该药已知的不良反应类型？是 否 不明 3 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是 否 不明 未停药或未减量 4 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是 否 不明 未再使用 5反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是 否 不明 判定药品与判定药品与ADR的关联性：的关联性：说明：表示肯定；表示否定；说明：表示肯定；表示否定；表示难以肯定或否定；表示难以肯定或否定；？表示情况不明表示情况不明。1 2 3 4 5 肯定 很可能？可能？可能无关？待评价：需要补充材料才能评价 无法评价：评价的必须资料无法获得 综合患者致发热可能病因，首先考虑药物热。头孢呋辛改为哌拉西林钠/他唑巴坦钠后不久患者体温再次升高，因为两药均属-内酰胺类药物。但不能排除患者有结核感染的可能.谢谢 谢谢 各各 位位
