1、药药敏试验敏试验结果的正确结果的正确解读解读 报告不准！药敏敏感临床 无效，药敏耐 药临床却有效！主要内容主要内容 一、了解药敏试验方法一、了解药敏试验方法 二、了解二、了解PK/PDPK/PD参数与分类参数与分类 三、了解三、了解MICMIC的意义的意义 四、报告敏感，疗效不佳？四、报告敏感，疗效不佳？一、了解一、了解药敏试验方法药敏试验方法 纸片扩散法(定性）抗菌药物可任意选择 稀释法（定量+定性）琼脂稀释法和肉汤稀释法Etest法 自动化仪器微量稀释法，抗菌药物不能任意选择 4 R 17 I 18-20 S 21 头孢他啶头孢他啶 稀释稀释法法：检检测测最低最低抑抑菌浓菌浓度度（M MI
2、 IC C）S I R 头孢他啶头孢他啶 4 8 16 阴阴 性性 菌菌 药药 敏敏 卡卡 GN13 不能报告完整的MIC!CLSI折点折点 M MI IC C检测范围 抗菌药物 氨苄西林 8 32 2 2 3232 氨苄西林/舒巴坦 8 32 2 2/1/1 3 32/2/1 16 6 哌拉西林/他唑巴坦 16 128 4 4/4/4 1 12828/4 4 头孢唑啉 2 8 4 4 6464 头孢曲松 1 4 1 1 6464 头孢头孢他啶他啶 4 16 1 64 头孢吡肟 2 16 1 1 6464 头孢西丁 8 32 4 4 6464 氨曲南 4 16 1 1 6464 亚胺培南 1
3、4 1 1 1616 厄他培南 0.5 2 0 0.5.5 8 8 环丙沙星 1 4 0 0.25.25 4 4 左氧氟沙星 2 8 0 0.25.25 8 8 阿米卡星 16 64 2 2 6464 庆大霉素 4 16 1 1 1616 妥布霉素 4 16 1 1 1616 呋喃妥因 32 128 1616 5 51212 甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑 2 4 1 1 1616 测试抗菌测试抗菌药物药物 菌种菌种 可被推测的抗菌药物药敏结果可被推测的抗菌药物药敏结果 苯唑西林耐药苯唑西林耐药 葡萄球菌属葡萄球菌属 所有所有内酰胺类及与酶抑制剂复合药耐药内酰胺类及与酶抑制剂复合药耐药 四环素敏感四
4、环素敏感 所有菌属所有菌属 对多西环素、米诺环素敏感对多西环素、米诺环素敏感 红霉素敏感和耐药红霉素敏感和耐药 链球菌属链球菌属 罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药药 氨苄西林敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药 肠球菌属肠球菌属 不产不产内酰胺酶的肠球菌对阿莫西林、哌拉西林及其与内酰胺酶的肠球菌对阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感和耐药酶抑制剂的复合剂敏感和耐药 氨苄西林敏感氨苄西林敏感 粪肠球菌粪肠球菌 亚胺培南敏感亚胺培南敏感 青霉素敏感青霉素敏感 葡萄球菌属、葡萄球菌属、淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 所有所有内酰胺类及与酶抑制剂复合
5、药敏感内酰胺类及与酶抑制剂复合药敏感 青霉素敏感和耐药青霉素敏感和耐药 肠球菌肠球菌 不产不产内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、哌拉内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林及与酶抑制剂复合剂敏感和耐药西林及与酶抑制剂复合剂敏感和耐药 头孢噻吩敏感和耐药头孢噻吩敏感和耐药 肠杆菌科肠杆菌科 头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢头头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢头孢羟氨苄敏感和耐药孢羟氨苄敏感和耐药 氨苄西林敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药 所有菌属所有菌属 阿莫西林、巴氨西林、氨环已西林、敏感阿莫西林、巴氨西林、氨环已西林、敏感和和耐药耐药 磺胺异恶唑敏感和耐药磺胺异恶
6、唑敏感和耐药 所有菌属所有菌属 所有磺胺类敏感和耐药所有磺胺类敏感和耐药 萘啶酸耐药萘啶酸耐药 肠杆菌科肠杆菌科 所有喹诺酮类耐药所有喹诺酮类耐药 头孢噻吩头孢噻吩/头孢唑林敏感头孢唑林敏感 肠杆菌科肠杆菌科 所有头孢菌敏感所有头孢菌敏感 青霉素敏感青霉素敏感 链球菌属链球菌属 对绝大多数对绝大多数内酰胺类药物敏感内酰胺类药物敏感 二、了解抗菌药物的PK/PD参数与分类 抗菌药物类别 PK/PK/PD PD 参数 药物 时间依赖性 (短PAE)PAE)T T MICMIC -内酰胺类、红霉素、克林霉素 时间依赖性 (长PAE)PAE)AUC/AUC/MIMIC C 替加环素、万古霉素、阿奇霉素
7、 噁唑烷酮类、四环素类、氟康唑 浓度依赖性 AUC/AUC/MICMIC 或Cmax/Cmax/MICMIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮、甲硝唑、两性霉素 P PK K/PDPD parameterparameters s （g/mL）CmaCmax x:血药峰浓度 A AUCUC /MICMIC A AUC:UC:药-时曲线下面积 MICMIC T Ti imeme a ab bo ov ve e MICMIC(T TMMICIC）CmaxCmax /MICMIC BCBC 时间依赖性 抗菌药物 如-内酰胺类等 半衰期短者 VS.延 长 TMIC时间 浓度依赖性 抗菌药物 如氨基糖苷类、氟喹诺酮类
8、 VS.AUC24h/MIC&Cmax/MIC 达较高水平 根据根据PK/PD参数制定给药方案参数制定给药方案 碳青霉烯抗生素药敏耐药临床可用吗 肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌菌 阿米卡星 64 R g/ml 庆大霉素 16 R g/ml 环丙沙星 4 R g/ml 左氧氟沙星 8 R g/ml 头孢曲松 64 R g/ml 氨曲南 64 R g/ml 头孢他啶 64 R g/ml 头孢吡肟 64 R g/ml 哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml 厄他培南 8 R g/ml 亚胺培南 4 R g/ml 美罗培南 23 R mm 替加环素 12 R mm S I R 亚胺培亚胺培南折点南折点 1
9、2 4 ICU VAP患者亚胺培南患者亚胺培南40%TMIC时时 不不同剂量给药方案同剂量给药方案vs不同不同MIC的的PD达达标标概概率率 Couffignal C，et al.Br J Clin Pharmacol.2014 Nov;78(5)S I R 亚胺培亚胺培南折点南折点 1 2 4 美罗培美罗培南折点南折点 (g/ml):1S 2I 4R PK/PD达标概率达标概率 美罗培南不同剂量美罗培南不同剂量、不同给药方案不同给药方案 Lamoth F et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):7857 增加给药次数(时间
10、依赖性抗菌药物)延长输注时间(时间依赖性抗菌药物)用足剂量 联合给药 针对针对MDR感染的给药方案感染的给药方案 碳青霉烯抗生素药敏耐药临床可用吗 亚胺培南和美罗培南折亚胺培南和美罗培南折点点 (g/ml):1S 2I 4R CLSI 2S 4I 8R EUCAST 当亚胺培南和美罗培南的当亚胺培南和美罗培南的MIC值值为为2（I）或或4（R）时时，可通过增加给药剂量可通过增加给药剂量、缩缩小小给给药间药间 隔隔、延长给药时间及联合用药延长给药时间及联合用药等等方式方式用用药药 肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌菌 阿米卡星 64 R g/ml 庆大霉素 16 R g/ml 环丙沙星 4 R g/ml 左
11、氧氟沙星 8 R g/ml 头孢曲松 64 R g/ml 氨曲南 64 R g/ml 头孢他啶 64 R g/ml 头孢吡肟 64 R g/ml 哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml 厄他培南 8 R g/ml 亚胺培亚胺培南南 4 4 R R g/ml 美罗培南 23 R mm 替加环素 12 R mm 2010年CLSI.中介中介 MIC 敏感敏感 耐药耐药 0mg/l 敏感折点敏感折点 耐药折点耐药折点 Isolate 1 Isolate 2 Same？Isolate 3 Isolate 4 Same？MIC值越大，值越大，治疗失败率越高，治疗失败率越高，死亡率也越高，死亡率也越高，
12、应选择应选择MIC值低的药物值低的药物 三、了解三、了解MIC的意义的意义 铜绿假单胞菌 MIC(g/ml)选择哪个抗菌药物选择哪个抗菌药物 药物药物 S I R 阿米卡星阿米卡星 16 32 64 庆大霉素庆大霉素 4 8 16 妥布霉妥布霉素素 4 8 16 AUC24/MIC和和Cmax/MIC 选择远选择远离离 “S”折点折点 的的MICs 阿米卡星 4 S 氨曲南 32 R 头孢吡肟 32 R 头孢他啶 32 R 环丙沙星 4 R 庆大霉素 4 S 亚胺培南 8 R 美罗培南 8 R 哌拉西林三唑巴坦 128/4 R 妥布霉素 4 S 标本标本:血液血液 诊诊断断:血液感染血液感染
13、头孢菌素类头孢菌素类、克林霉克林霉素素和复方和复方磺磺胺天胺天然然耐耐药药 氨基糖苷类药物治疗肠球菌感氨基糖苷类药物治疗肠球菌感染染只能只能用用于于联联合治疗合治疗 喹诺酮类喹诺酮类、呋喃妥因只用于尿呋喃妥因只用于尿路路感染感染的的治疗治疗 肠球菌导致的血液感染应联合肠球菌导致的血液感染应联合治治疗疗 选择哪个抗菌药物选择哪个抗菌药物 屎肠球菌屎肠球菌 氨苄西林 32 R g/ml 青霉素 32 R g/ml 红霉素 8 R g/ml 庆大霉素庆大霉素500500 S S S S g/ml 链霉素2000 R R g/ml 左氧氟沙星 1 S g/ml 环丙沙星 1 S g/ml 呋喃妥因 1
14、6 S g/ml 万古霉万古霉素素 0.50.5 S S g/ml 利奈唑胺利奈唑胺 2 2 S S g/ml 替加环素 0.125 S g/ml 万古霉万古霉素素S S折点折点 4 4 利奈利奈唑唑胺胺S S折点折点 4 4 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 青霉素 庆大霉素 苯唑西林苯唑西林 红霉素 克林霉素 头孢西丁筛选头孢西丁筛选 复方磺胺 左氧氟沙星 环丙沙星 呋喃妥因 万古霉素万古霉素 利奈唑胺利奈唑胺 替加环素 0.5 R g/ml 8 R g/ml 44 R R g/ml 8 R g/ml 8 R g/ml+0.5 S 8 R 8 R 512 R 2 2 S S 1 1 S S g
15、/ml g/ml g/ml g/ml g/ml g/ml g/ml 0.125 S 选择哪个抗菌药物选择哪个抗菌药物 万古霉万古霉素素S S折点折点 4 4 利奈利奈唑唑胺胺S S折点折点 4 4 选择哪个抗菌药物选择哪个抗菌药物 亚胺亚胺培南培南折折点点 1 s 大肠埃希菌大肠埃希菌 阿米卡星 64 R g/ml 庆大霉素 16 R g/ml 环丙沙星 4 R g/ml 左氧氟沙星 8 R g/ml 复方磺胺 16 R g/ml 头孢曲松 64 R g/ml 氨曲南 64 R g/ml 头孢他啶头孢他啶 4 4 S S g/ml 头孢吡肟 8 I g/ml 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦
16、 44 S S g/ml 厄他培南 0.5 S g/ml 亚胺培南 1 S g/ml ESBL筛选 +头孢头孢他啶他啶折折点点 4 4 S S 哌拉哌拉西林西林/他他唑唑巴坦巴坦折折点点 1616 S S 选择哪个抗菌药物选择哪个抗菌药物 亚胺亚胺培南培南折折点点 1 s美罗美罗培南培南折折点点 23m23mm m S S 奇异变形杆菌菌奇异变形杆菌菌 阿米卡星 4 S g/ml 庆大霉素 4 S g/ml 环丙沙星 4 R g/ml 左氧氟沙星 8 R g/ml 复方磺胺 16 R g/ml 头孢曲松 64 R g/ml 氨曲南 64 R g/ml 头孢他啶 4 S g/ml 头孢吡肟 8 I g/ml 哌拉西林/他唑巴坦 8 S g/ml 厄他培南 0.5 S g/ml 亚胺培南亚胺培南 11 S S g/ml ESBL筛选 +美罗培南 28 S mm 头孢头孢他啶他啶折折点点 4 4 S S 哌拉哌拉西林西林/他他唑唑巴坦巴坦折折点点 1616 S S 变形杆菌属变形杆菌属、摩根菌属摩根菌属、普罗普罗威威登登 菌属对亚胺培南天然低水平耐药菌属对亚胺培南天然低水平耐药 变形杆菌属变
